Soc. de méd. int. de Berlin, 20 janv

3 L'étude de la valeur séméiologique et pronostique des vomiques ;

4 La revue des indications thérapeutiques, et l’exposé du traitement des vomiques.

Étude clinique. — Il est malaisé de donner, lorsqu’on la dégage de toute considération étiologique, une description clinique exacte et univoque d’un symptôme aussi variable que la vomique. Suivant, en effet, que celle-ci survient dans le décours d’une pneumonie ou à la suite d’une pleurésie purulente, les prodromes par lesquels elle s’annonce, la forme sous laquelle elle se manifeste, etc., diffèrent trop pour se prêter au cadre uniforme d’une description d'ensemble. Néanmoins, certains grands caractères communs appartiennent à toutes les vomiques et permettent à un observateur, non prévenu de l'affection causale, de reconnaître une vomique au lit du malade.

Toute vomique survenant chez un malade qui suppure dans le poumon ou au voisinage immédiat de celui-ci, sera précédée de fièvre, de dyspnée, et, le plus souvent, de douleur correspondant au siège de l’abcès. L’imminence de la vomique s’annonce par un redoublement de ces symptômes. Puis le malade se met à tousser et rejette, au milieu d’une crise de dyspnée convulsive, dans des efforts synergiques de toux et de vomissement, une quantité plus ou moins considérable de pus. Les caractères de ce pus varient avec la lésion causale ; la durée de l’évacuation, également fort variable, se prolonge souvent plusieurs jours; la quantité de pus évacuée oscille

“entre quelques grammes et plusieurs litres ; elle est parfois si légère

qu’il faut la chercher dans le crachoir, et d’autres fois si abondante qu’elle inonde les bronches et asphyxie le malade ; la même quantité de pus peut être ou rejetée en une fois, en une vomique massive, ou évacuée peu à peu en un débit intermittent, et la vomique est alors fractionnée.

La vomique entraîne localement des conséquences anatomopathologiques étroitement dépendantes de la nature de la lésion causale; elle laisse après elle une cavité incomplètement vidée, septique, que révèlent, à l'examen stéthoscopique, les signes cavitaires, et dont la présence, le volume, le siège et les rapports commandent la terminaison de la maladie.

Le diagnostic différentiel des vomiques avec les abcès ouverts dans l’œsophage et le pharynx ne se pose guère qu’à propos des phlegmons péripharyngiens ou péri-æsophagiens ouverts dans le tube digestif, et s'établit aisément par la notion des antécédents, l’examen local et l’appréciation de la différence qui existe entre un vomissement et une vomique ; on sait que, dans la vomique, la toux et la dyspnée commandent les contractions synergiques du diaphragme.

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Diagnostic étiologique. — L’étiologie des vomiques est multiple : les collections purulentes du poumon, de la plèvre, de la région sous-diaphragmatique peuvent en effet se juger par une vomique. Mais si la constatation du symptôme est aisée à faire, l’origine de la vomique ne pourra être établie qu’à la suite d’une discussion diagnostique parfois difficile. En outre, au cours de lésions cavitaires du poumon (cavernes tuberculeuses, gangréneuses, bronchectasiques), on observe quelquefois une expectoration purulente copieuse et répétée, qui peut en imposer pour une vomique d’autre nature. Aussi le diagnostic étiologique des vomiques commande-t-il une analyse clinique détaillée, non seulement du syndrome luimême, mais encore des phénomènes antérieurs et postérieurs à la vomique ; c’est la seule méthode qui permette d’arriver au diagnostic étiologique.

Ni la quantité, ni la qualité du pus expectoré, ni le mode d’évacuation de ce pus.ne suffisent à préciser exactement le siège anatomique de la collection purulente, l’origine de la vomique. Aussi faut-il bien connaître les causes, rares ou habituelles, des vomiques, et diriger l’enquête diagnostique sur les symptômes de l'affection causale, que la nature de la vomique laisse soupçonner au médecin.

Si les causes des vomiques sont nombreuses, elles sont d’une fréquence fort inégale : les deux ordres de lésions quiles déterminent le plus souvent sont les pleurésies purulentes et les abcès du poumon; et, de ces deux catégories étiologiques, la première est de beaucoup la plus fréquente. Par conséquent, une vomique doit toujours éveiller chez le médecin l’idée d’une pleurésie purulente.

I. Vomique pleurale. — Deux variétés anatomiques de la pleurésie purulente donnent lieu à des vomiques : les pleurésies de la grande cavité et les pleurésies enkystées. Ces deux espèces de vomiques, précédées chacune de symptômes qui caractérisent la variété de pleurésie à laquelle elles succèdent, diffèrent cliniquement et comportent à leur suite une série de signes stéthoscopiques, en rapport avec les conséquences anatomiques de l’évacuation de la collection purulente.

La vomique qui succède à la pleurésie purulente générale, est tardive. Elle est précédée, dans son apparition, d’une longue période pendant laquelle se développent et s’affirment les symptômes fonctionnels, physiques et généraux de la pleurésie purulente ; aussi le diagnostic de celle-ci est-il déjà, le plus souvent, bien établi, lorsque survient la vomique. Cette période pleurétique dure environ un ou deux mois.

La quantité de pus rejeté est considérable et peut atteindre plusieurs litres; comme l’irruption soudaine et massive d’une telle quantité de pus dans les bronches ne se fait pas sans compromettre

la respiration et entraver l’hématose, la vomique est dramatique dans son expression clinique et vraiment dangereuse dans son pronostic immédiat; au milieu des efforts de vomissement convulsif les plus pénibles, le malade rend, par jets saccadés intermittents, des flots de pus qui sortent à la fois par le nez et par la bouche; pouvant à peine, dans l'intervalle des efforts, reprendre haleine, le malade traverse, à ce moment, une période des plus critiques. Le début de l’asphyxie se marque par la cyanose du visage et des extrémités, et c’est alors qu'une syncope peut tuer le malade. Mais, en règle générale, la terminaison est meilleure : la situation se modifie, en effet, assez vite; après quelques vomissements, le malade reprend haleine et se sent soulagé. Il expectore, dans les moments qui suivent, des crachats muco-purulents, aérés, spumeux, vide ainsi ses bronches du liquide qui les encombre, et se remet rapidement de la crise qu’il vient de traverser ; la température tombe, l’état général n’est pas mauvais, la respiration est plus libre.

Les caractères du pus évacué varient avec la nature de la pleurésie causale ; le pus est généralement jaunâtre, homogène, assez bien lié, inodore, parfois strié de rares filets sanguins; on y retrouve les bactéries pathogènes de l’épanchement pleural.

Lorsqu'on examine le malade après la vomique, on trouve de notables changements dans les signes physiques. On constate tout d’abord que l’épanchement pleural a diminué de quantité; le niveau de la matité a beaucoup baissé, et le plus souvent, on trouve tousles signes d’un pyo-pneumothorax plus ou moins étendu. Des râles de bronchite sont en outre disséminés dans le côté malade.

Les jours suivants, ainsi que le démontre l’examen stéthoscopique quotidien, du pus se reproduit dans la plèvre, l’épanchement liquide augmente. Puis le malade est pris de quintes de toux et recommence une vomique, mais celle-ci différente de la première ; il ne vomit plus, il crache le pus; il expectore ainsi quelques centaines de grammes de liquide muco-purulent. L'examen physique dénote alors la diminution de l’épanchement, proportionnelle à l'abondance de l'évacuation; et la même série de phénomènes se reproduit ainsi pendant quelque temps; tous les jours, le malade rejette, en de petites vomiques fractionnées, quelques cuillerées de pus ; pendant cette période, le thermomètre accuse des oscillations caractéristiques, à maxima vespéraux.

Parfois, l’expectoration s'arrête pendant quelques jours ; alors la fièvre s’exagère, les symptômes fonctionnels s’aggravent ; lorsque l’expectoration reparaît, elle s'annonce par une extrême fétidité de l’haleine qu’on retrouve d’ailleurs dans le pus rejeté. Cette fétidité est due aux fermentations saprogènes du foyer purulent en commu-

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nication avec l’air; elle peut aussi être produite par un noyau de gangrène pleuro-pulmonaire au contact de l’abcès pleural. Sile travail fermentatif s'étend, le pyo-pneumothorax devient putride et comporte alors les symptômes (fièvre, adynamie, diarrhée, sueurs, œdèmes, etc.), la gravité pronostique et les indications thérapeutiques urgentes de cette grave complication.

D’autres fois, une fistule pleuro-cutanée s'établit, sans que s’oblitère la fistule pleuro-bronchique ; et alors, l’empyème, indéfiniment entretenu et incomplètement évacué à la fois par ces défectueuses conditions anatomiques, s’éternise et devient pour le malade un foyer d'infection et une source d’épuisement.

Un autre mode de terminaison de la vomique est le suivant : l’épanchement s’évacue peu à peu par cette expectoration purulente fractionnée de la vomique quotidienne, la cavité pathologique diminue, s’oblitère et finit par disparaître : c’est d’ailleurs un des modes de guérison spontanée de la pleurésie purulente. Mais, si l’on suit ces malades, on constate qu’au niveau de la sclérose pleuro-pulmonaire, vestige persistant de la pleurésie guérie, s’établissent et s’accusent des lésions chroniques et progressives de bronchectasie et d’emphysème, qui aggravent le pronostic éloigné de ce mode de terminaison des vomiques.

La vomique qui succède à la pleurésie purulente partielle, à l’'empyème enkysté, est, elle aussi, tardive. Mais la période pleurétique qui la précède est d’un diagnostic difficile. [Il s’agit en effet, presque toujours, d’une pleurésie interlobaire : or on sait combien sont obscurs les symptômes des pleurésies interlobaires. La toux, la douleur, l’oppression, la dyspnée, la fièvre, jointes à quelques signes physiques locaux d’une appréciation fort délicate, en constituent le bilan habituél; aussi le vrai symptôme révélateur de cette pleurésie est-il la vomique. Celle-ci survient subitement au cours de ce syndrome pleurétique, auquel elle apporte à la fois une explication satisfaisante et une terminaison en général heureuse et rapide. Ce n’est que de la troisième à la huitième semaine qu’une pleurésie interlobaire se juge par la vomique ; plus tôt seulement chez l’enfant et la femme puerpérale. La quantité de pus rejeté, peu considérable, oscille entre50 et 200 ou 300 grammes au plus. La vomique s’effectue assez facilement, sans déterminer d'accidents immédiats inquiétants; elle est le plus souvent fractionnée dans son débit, et se fait en plusieurs fois .Mais, malgré la quantité relativement minime du pus rejeté, la vomique ne passe pas inaperçue : parce que le malade, qui n’expectorait pas du tout avant la vomique, se met tout à coup à emplir son crachoir de pus. L’imminence de la vomique est parfois annoncée, un ou deux jours à l’avance, par la fétidité de l’haleine

(Dieulafoy). Le pus, épais et phlegmoneux, strié de sang, généralement visqueux, contient, le plus souvent, des pneumocoques, microbes habituels des pleurésies enkystées.

Aussitôt après la vomique, la fièvre, la douleur et la dyspnée diminuent notablement; et, à l’examen physique, on constate, en général, des signes cavitaires manifestes, révélateurs du siège, de l'étendue et de la nature de la lésion causale : c’est un pyo-pneumothorax partiel, enkysté, qui se traduit à l'oreille plutôt par les signes d’une cavité intra-pulmonaire que par ceux d’un épanchement gazeux intra-pleural. L’exacte localisation anatomique de la lésion cavitaire, au niveau de la scissure interlobaire,contribue à fixer le diagnostic étiologique de la vomique.

Les jours suivants, l’expectoration purulente diminue graduellement et l’auscultation accuse un retrait parallèle des signes physiques. Au bout d’une semaine ou deux, en général, la cavité interlobaire a disparu, la fistule pleuro-bronchique s’est refermée, et l’expectoration est tarie. À ce moment, l’examen physique démontre l'existence, au niveau de la zone interlobaire intéressée, d’un foyer de sclérose plus ou moins étendu, qui est comme la cicatrice de guérison, et la signature anatomo-pathologique de l’ancien empyème enkysté.

Le mode de terminaison ordinaire de ces vomiques pleurales partielles est la guérison, surtout lorsque l’empyème est consécutif à une pneumonie; la bénignité relative des pleurésies métapneumoniques s'affirme ici d'autant mieux que l’épanchement est partiel et s’est jugé par une évacuation spontanée. Parfois cependant, après le soulagement des premiers jours qui suivent la vomique, apparaissent des signes de rétention purulente ou de putridité de l’épanche-

ment. Le malade peut alors, à moins d'intervention chirurgicale,

succomber aux progrès de l’hecticité ; ces terminaisons malheureuses sont surtout le fait des empyèmes enkystés non interlobaires.

Les pleurésies purulentes enkystées de la base, du sommet, peuvent, en effet, déterminer aussi des vomiques, qui sont d’un pronostic plus grave que celles des empyèmes interlobaires. Le diagnostic étiologique des vomiques secondaires aux variétés supérieure, costopulmonaire latérale ou diaphragmatique des pleurésies enkystées, se fait par la localisation anatomique des signes physiques et l’étude de l’évolution des accidents.

IT. Vomique pulmonaire. — Ce sont les abcès métapneumoniques qui donnent lieu, le plus souvent, aux vomiques pulmonaires. Ces vomiques sont naturellement précédées de l’ensemble des signes auxquels on peut soupçonner la suppuration du foyer hépatisé; mais, en réalité, on n’est sûr de l’abcès pneumonique que lorsqu'on

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a sous les yeux le pus expectoré: c’est dans le crachoir du malade que se fait le diagnostic de l’abcès pulmonaire; aussi bien est-ce la vomique qui est le symptôme révélateur de la lésion.

C’est aux environs du quinzième jour, souvent plus tôt encore, que survient la vomique pulmonaire. Elle s’annonce par le redoublement de la toux et de l'oppression: puis le malade rejette tout à coup, dans une crise de dyspnée et de toux convulsive, de 50 à 200 grammes environ d’un pus épais, phlegmoneux, verdâtre, souvent teinté de sang et inodore : on retrouve dans ce pus tous les caractères qui trahissent son origine et sa nature (pneumocoques mélangés à d’autres bactéries pyogènes, fibres élastiques, parcelles de parenchyme, cristaux d’hématoïdine et d’acides gras). Après la vomique, le malade est soulagé et la température s’abaisse. A ce moment, l’auscultation révèle l'existence d’une cavité intra-pulmonaire plus ou moins considérable, qu’accusent du gargouillement, du souffle amphorique, etc.

L’expectoration purulente persiste pendant quelques semaines, en diminuant de jour en jour, dans les cas favorables : l’abcès se cicatrise, l’état général s'améliore etle malade guérit. Sinon, à un soulagement momentané succède une nouvelle aggravation dans les symptômes, et le malade succombe aux progrès de l’hecticité, avec tous les signes de la septicémie chronique.

Cette vomique pulmonaire ressemble beaucoup à la vomique de l’empyème interlobaire métapneumonique. L'analyse du symptôme ne suffit pas, lorsqu'une vomique survient dans le décours d’une pneumonie, à établir l’origine pulmonaire ou pleurale de la vomique. On se souviendra, à cet égard, que la vomique pleurale est plus tardive, généralement plus abondante et plus prolongée; elle laisse après elle des signes cavitaires plus manifestes et plus étendus; elle est enfin beaucoup plus fréquente que la vomique pulmonaire. Laennec, Trousseau, Grisolle, Graves ont en effet établi la rareté de l’abcès pulmonaire pneumonique ; et les observations modernes ont montré la fréquence des pleurésies métapneumoniques, avec leurs caractères d’empyèmes localisés, enkystés, éphémères, et relativement bénins. Néanmoins, la confusion diagnostique est parfois difficile à éviter, et l’on est en droit de penser qu’elle a dû souvent être commise autrefois. Elle ne nuit d’ailleurs en rien au traitement.

Le kyste hydatique suppuré du poumon donne lieu souvent à une variété spéciale de vomique pulmonaire qui se spécifie par son abondance, sa longue durée, son caractère fréquemment hémorrhagique, enfin et surtout par le rejet, mélangés au pus, de débris de membranes ou de vésicules d’hydatides, et de crochets d’échinocoques.

IIT. Vomique abdominale. — Une très intéressante classe de vomi-

ques est celle qui succède soit aux abcès migrateurs du poumon, soit directement, par une fistule bronchique, à une collection purulente extra-pulmonaire. En dehors des vomiques d’origine vertébrale et æsophagienne, qui sont très rares, cette classe de vomiques est d’origine abdominale. Ainsi s’évacuent par Les bronches les kystes hydatiques suppurés et les abcès du foie (fistules hépato-bronchiques), de la rate (fistules spléno-bronchiques) ; les pyonéphroses et phlegmons périnéphrétiques (fistules pyélo-bronchiques, etc.). Un lent travail d’inflammation subaiguë a, dans ces divers cas, par l’établissement d’adhérences péritonéales et pleurales, préservé les cavités séreuses d’une irruption septique mortelle; par les lymphatiques du diaphragme, l’inflammation s’est propagée, à travers la plèvre, à l’écorce pulmonaire qu’elle a selérosée; et ainsi se réalise la communication de l’abcès abdominal avec le système bronchique. D’autres fois, c’est par l'intermédiaire d’un abcès pulmonaire secondaire que s’établit la fistulisation bronchique.

Dans ces différents cas, à une longue période antérieure à la vomique, du diagnostic le plus difficile, et caractérisée par des phénomènes localisés et fugaces de pleurésie sèche de la base et de pneumonie interstitielle subaiguë, succède brusquement une période de vomique, tumultueuse, pleine d’imprévu et de dangers. Si, en effet, l'évacuation spontanée de la collection purulente est une heureuse éventualité, on conçoit sans peine combien imparfait et insuffisant est le drainage qu’assure l’étroite lumière du tube bronchique, à travers lequel doit se vider, contre les lois de la pesanteur, un abcès profond, déclive et souvent considérable.

IV. Pseudo-vomiques. — Le syndrome de la vomique peut encore être réalisé au cours de la bronchectasie, de la tuberculose cavitaire et de la gangrène du poumon.

Dans la dilatation des bronches, on observe des crises intermittentes, parfois assez espacées, d’expectoration copieuse, qui peuvent en imposer pour une vomique pleurale d’origine interlobaire. Mais cette expectoration, qui est d’ailleurs plutôt muco-purulente et diffluente que purulente et épaisse, se sépare, dans un verre à expésience, en trois couches caractéristiques. La bronchorrhée chronique, jui cause ces crises d'évacuation, provoque, entre chacune de ces pseudovomiques, une expectoration dont l'abondance, la permanence et l'aspect dénotent bien l’origine bronchectasique. Enfin, les signes stéthoscopiques de la dilatation des bronches, joints à la notion de l’état général et de l’apyrexie des malades, de l’étiologie et de l’évolution des accidents, ne permettront pas une erreur prolongée.

La tuberculose cavitaire des poumons provoque une expectoration abondante qui peut parfois, par son caractère successif et inter-

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mittent, simuler une vomique légitime. Ces crises d’expectoration, au cours desquelles se vident certaines grosses cavernes, se spécifient par la disposition nummulaire et l’aspect puriforme des crachats, par le mélange au pus d’origine cavitaire, du mucus d’origine bronchique; au microscope, on trouve des fibres élastiques et des bacilles de Koch. Enfin, l'examen du malade et la recherche des signes physiques ne peuvent laisser place à une longue hésitation. Une seule cause d’erreur est à signaler : c’est la coexistence, chez un tuberculeux, de cavernes et d’un pneumothorax partiel; en pareille occurrence, à l’expectoration cavitaire s’ajoutent des crises de vomique qu'il faut reconnaître et rattacher à leur véritable origine. L'examen stéthoscopique fournira les éléments de la solution de ce problème.

La gangrène pulmonaire, à la période d’élimination, provoque une expectoration temporaire abondante, qu’il ne faut pas confondre avec une vomique ordinaire. Les crachats gangréneux sont diffluents, vert noirâtre et contiennent du mucus, du pus, du sang, de la graisse et des détritus de parenchyme mortifié ; au microscope, on y retrouve des fibres élastiques, des bactéries variées, surtout bacillaires, et des protozoaires mobiles (monas, infusoires, etc.). Mais le caracière distinctif par excellence de l’expectoration gangréneuse est l'extrême fétidité des crachats et de l’haleine des malades. Cette fétidité serait vraiment pathognomonique si certains empyèmes enkystés et certains abcès pulmonaires secondaires (voir les Abcès du poumon) ne pouvaient l’engendrer parfois, lorsque, par suite d’une évacuation trop lente, le pus vient à fermenter dans les bronches. Lorsque la plèvre, intéressée dans un noyau de gangrène pulmonaire corticale, vient à se perforer, un pyo-pneumothorax putride s’ensuit, dont la marche suraiguë et les allures graves imposent un diagnostic rapide, un pronostic sévère et un traitement hâtif. En ce cas, l’expectoration gangréneuse revêt les caractères d’une vraie vomique d’origine pleurale : alors la fétidité des crachats sera un élément précieux pour le diagnostic étiologique de la lésion pleuro-pulmonaire.

Valeur séméiologique. — Cette rapide revue étiologique et clinique montre combien grande est la valeur séméiologique du syndrome vomique. Il arrive souvent en effet, que l'apparition d’une vomique donne le secret de symptômes inexpliqués et la solution d’un problème clinique sans elle insoluble. N'est-ce pas la vomique qui tranche le diagnostic des pleurésies enkystées, surtout des pleurésies interlobaires, des kystes hydatiques et de la plupart des abcès du poumon? Le diagnostic de ces affections est aussi clair après qu'il était obscur avant la vomique. Avant celle-ci, le médecin ne

peut que soupçonner l'existence et la nature de la lésion : après læ vomique, le diagnostic est pour ainsi dire sous ses yeux dans le crachoir du malade; car la notion de cette crise, soigneusement étudiée dans ses caractères et jointe à l’étude de la période antérieure à la vomique, assure le diagnostic. Dans d’autres cas, la vomique a une valeur séméiologique moindre : elle ne fait que confirmer le diagnostic, déjà établi, de pleurésie purulente, d’abcès, de kyste hydatique suppuré du foie, de la rate, du péritoine sous-phrénique, de l'atmosphère périnéphrétique, ete.; même alors, elle complète le diagnostic en indiquant les rapports, la voie d'extension et de propagation de la collection purulente.

Enfin, il faut mentionner ici la possibilité de vomiques séreuses, non purulentes : exceptionnellement rares, celles-ci ont une valeur séméiologique précieuse et une signification pronostique rassurante.

Valeur pronostique.— La valeur pronostique des vomiques. varie avec leur abondance, leur nature et leur évolution. Une vomique abondante, massive, peut en effet, par asphyxie mécanique immédiate, tuer le malade sur le coup. Mais c’est là une éventualité fort rare : presque toujours les malades supportent bien la crise de la vomique et sont soulagés après elle : c’est donc là un accident. heureux, une crise favorable dans l’histoire pathologique du poumon et de la plèvre.

Mais tout n’est pas fini avec la vomique : celle-ci comporte des suites souvent dangereuses. En effet, la cavité qu’elle vient d’évacuer incomplètement reçoit l’air extérieur avec ses germes; et, de ce mélange d'air et de pus plus ou moins stagnant, résultent souvent des infections secondaires, des fermentations et des désordres locaux qui deviennent l’origine de complications variées. Aussi le pronostic des vomiques dépend-il de bien des éléments : dimension et rapidité plus ou moins grande d’oblitération de la cavité pathologique, facilité plus ou moins assurée, par le trajet fistuleux bronchique, du drainage naturel de cette cavité, état du parenchyme pulmonaire voisin, santé générale de l’organisme, virulence bactérienne plus ou moins active du pus en voie d'évacuation, etc., etc.

Enfin il faut réserver, dans le pronostic ultérieur des vomiques,. la possibilité de lésions tardives de sclérose, d’emphysème pulmonaire, de dilatation bronchique, qu’il faut imputer, non pas à la vomique, mais à l'affection causale.

Traitement. — Les vomiques donnent lieu à des indications thérapeutiques relativement simples. En effet, la vomique est ellemême, par définition, un acte thérapeutique qu’on peut parfois prévenir chirurgicalement, qu’on ne doit jamais combattre quand 1} s’accomplit et dont on doit toujours hâter et favoriser les suites.

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Pendant la vomique, il faut veiller à la facile évacuation du pus et prendre garde à l’asphyxie, dans les vomiques abondantes (éther, position du malade, respiration artificielle, etc.).

Après la vomique, il reste à lutter contre l'infection de la cavité incomplètement vidée en tarissant la sécrétion purulente. Cette indication est remplie par l'administration quotidienne et longtemps continuée des antiseptiques diffusibles, surtout de la créosote, du gaïacol, de l’iodoforme, de l’eucalyptol, de l’hyposulfite de soude. On pratiquera des inhalations antiseptiques avec les acides phénique, thymique, salicylique, benzoïque. On administrera les balsamiques dont une longue expérience a consacré l'efficacité sur les voies respiratoires : la térébenthine, le benjoin, le baume de Tolu. On associera ces différents médicaments dans des potions, des bols, suivant les cas et les indications dominantes. On veillera à l’entretien de l’état général et de la nutrition (alcool, toniques, suralimentation).

Les vomiques donnent également lieu à des indications chirurgicales précieuses. On doit d’abord s’efforcer de les prévenir par la ponction ou la pleurotomie, suivant la nature et l’abondance de l’épanchement, et pratiquées après un diagnostic topographique exact des lésions. Une fois la vomique effectuée, au moindre signe de rétention purulente ou de putridité du foyer pulmonaire ou pleurétique, il faut absolument intervenir : on réglera le siège, la profondeur et l’étendue de l'intervention sur les données de l’examen stéthoscopique et de l’exploration digitale aseptique, pendant l’opération, à travers la fenêtre qu’on aura pratiquée à la paroi costale; on réglera l’énergie et la nature de l'intervention sur le degré d'infection du foyer pathologique. Pleurotomie, pneumotomie, thoracoplastie peuvent être indiquées dans la chirurgie que réclament les vomiques insuffisantes. Lavages, pansement, drainage et suites opératoires sont justiciables ici des règles générales de la chirurgie.

E. Durré.

MALADIES DU MÉDIASTIN

TUMEURS DU MÉDIASTIN

Topographie résumée du médiastin. — Le médiastin est la partie de la cavité thoracique comprise entre les deux cavités pleurales. Étendu d’un poumon à l’autre, du diaphragme à la circonférence supérieure du thorax, et du sternum à la colonne vertébrale, il a une forme très irrégulière et contient un grand nombre d'organes importants réunis par un tissu conjonctif lâche. Il n'existe qu'un médiastin, mais pour la facilité de la description on l’a divisé artificiellement, en prenant le pédicule du poumon comme plan de séparation, tantôt en médiastins antérieur et postérieur, tantôt en inférieur et supérieur.

Toute la partie inférieure du médiastin antérieur est occupée par le cœur et le péricarde; dans la partie supérieure on trouve d’avant en arrière: une couche de tissu cellulaire lâche qui contient jusqu’à une époque mal déterminée les vestiges du thymus ; les gros vaisseaux de la base du cœur, représentés par la veine cave supérieure et les deux troncs veineux brachio-céphaliques, par l’artère pulmonaire, et par l'aorte avec les branches qui naissent de sa crosse (tronc brachiocéphalique, artères carotide primitive et sous-clavière gauche); la trachée, et les bronches qui constituent avec les veines pulmonaires, les branches de l’artère pulmonaire, les artères et veines bronchiques, le pédicule de chaque poumon; les nombreux ganglions lymphatiques qui entourent la trachée et les bronches; les pneumogastriques, d’où se détachent les nerfs récurrents au niveau du tronc artériel brachio-céphalique à droite et de la crosse aortique à gauche.

Le médiastin postérieur est occupé par l’œsophage auquel s’accolent les pneumogastriques au-dessous des bronches, laorte thoracique après qu’elle a croisé la bronche gauche, la veine azygos

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qui croise la face supérieure de la bronche droite, le canal thoracique et les rameaux du grand sympathique.

On conçoit que toute production pathologique siégeant dans cette région arrive à comprimer, altérer, ulcérer un ou plusieurs de ces organes, et occasionner un certain nombre de symptômes dépendant bien plus de son siège et de son volume que de sa nature ou de son origine.

Variétés anatomiques. — Ces productions pathologiques sont fort nombreuses et peuvent soit venir des régions voisines et pénétrer secondairement dans le médiastin, soit se développer aux dépens des organes du médiastin lui-même. Aux premières appartiennent les abcès rétro-pharyngiens inférieurs, diverses tumeurs du cou, les kystes séreux congénitaux (Iymphangiomes), les exostoses, les abcès par congestion de la colonne vertébrale : les cas de ce genre sont assez rares et ils ne déterminent généralement pas l’ensemble de symptômes qu’on observe dans les tumeurs nées des organes du médiastin.

Celles-ci, beaucoup plus importantes, sont : le cancer de l’œæsophage, l’anévrysme de l’aorte ou de ses branches, l’adénopathie trachéobronchique qui méritent une description à part;les cas exceptionnels de kystes à échinocoques, de kystes dermoïdes et de tumeurs complexes ayant une origine congénitale, les abcès du médiastin que l’on trouvera décrits dans les livres de chirurgie, et enfin les fumeurs malignes ou tumeurs proprement dites du médiastin que nous aurons exclusivement en vue dans cet article.

Historique. — Pendant longtemps l’histoire de ces tumeurs n'existait qu'à l’état d'observations isolées et c’est seulement à une époque récente qu'ont paru les premiers travaux d'ensemble sur cette question, notamment un important mémoire de F. Riegel ! (1870). Eger ? fixa d’une façon précise les caractères histologiques de ces tumeurs. En France M. Rendu * les fit connaître dans une revue générale, et depuis ce sujet a fourni la matière d’un certain nombre de recherches.

Étiologie. — Les tumeurs du médiastin sont primitives ou secondaires : ces dernières peuvent s’observer dans les cancers de toutes les régions, elles s’observent presque toujours dans le cancer du poumon et de la plèvre, que celui-ci soit lui-même primitif ou secondaire.

Les tumeurs primitives ont une étiologie encore mal connue :