FR. RIEGEL (Vérchow’s Archiv, 1870, Bd. XLIX, p

2. EGEr, Zur Pathol. der mediastinal Tumoren, Breslau, 1872. — (Archiv f. klin. Chirurg., 1875, Bd. XVIII, p. 493).

3. H. RENDU (Arch. génér. de médecine, 1875, vol. II, p. 445 et 715).

survenant presque toujours chez les individus sans antécédents morbides héréditaires ou personnels, plus fréquentes chez l’homme que chez la femme, elles se montrent rarement dans l’enfance, assez fréquemment dans l’adolescence, le plus souvent entre vingt-cinq et trente-cinq ans, quelquefois plus tard, jamais après soixante ans.

Anatomie pathologique. — Les ganglions envahis secondairement forment des masses plus ou moins considérables, adhérentes entre elles et aux organes voisins : le microscope montre qu’ils ont subi une dégénérescence appartenant au même type que la tumeur primitive qui leur a donné naissance.

Les tumeurs malignes primitives sont presque toujours des tumeurs bosselées ou lobulées, dont le volume varie de celui d’une pomme à celui d’une tête d’adulte ; d’un gris rosé, dures à la coupe, elles donnent, ou non, un peu de suc par le raclage; d’aspect ordinairement homogène, elles ne présentent qu’exceptionnellement des hémorrhagies interstitielles, des foyers de ramollissement ou de dégénérescence kystique.

Ayant pris naissance tantôt dans le médiastin antérieur, contrairement à une opinion ancienne, tantôt dans le médiastin postérieur, elles ne tardent pas à les occuper tous deux, dans leur portion supérieure du moins, comprimant, englobant et altérant plus ou moins divers organes de la région. Le cœur est quelquefois abaïissé, repoussé à gauche : ses parois sont minces et flasques ; les artères sont comprimées, mais rarement ulcérées ; elles résistent mieux que les veines, qui se laissent facilement envahir et ne tardent pas à être oblitérées soit par les bourgeons cancéreux, soit par une thrombose; les nerfs sont tiraillés, enflammés; les bronches comprimées; le poumon est partiellement sclérosé, atélectasié, emphysémateux ou œdématié; le péricarde, les plèvres surtout, sont fréquemment le siège d’épanchements séreux, hémorrhagiques, purulents, ou même chyliformes, dus à l’envahissement de ces séreuses par la tumeur.

Tantôt les tumeurs restent confinées dans le médiastin, tantôt, au contraire, elles s’étendent aux organes voisins et se généralisent, soit par voie lymphatique ou sanguine, soit par les séreuses, dans le poumon, dans les plèvres et le péricarde, dans le cœur, dans le foie, les reins, le pancréas, etc.

Considérées autrefois comme étant presque toujours des carcinomes, elles sont rangées aujourd’hui dans les tumeurs lymphadéniques (lymphadénomes, lymphosarcomes durs ou mous), ce qui explique leur fréquence plus grande à un âge où les carcinomes sont rares ; ce ne sont pas toujours des lymphadénomes cependant, et l’on a récemment signalé quelques cas de carcinome et d’épithéliome primitifs.

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On discute encore aujourd’hui sur le point de départ de ces tumeurs. On a abandonné l’opinion qui les faisait se développer aux dépens du tissu cellulaire du médiastin ou de la paroi conjonctive des gros vaisseaux, et l’on admet généralement, depuis Eger, qu’elles prennent naissance dans les ganglions lymphatiques de la région. Certains auteurs avaient admis que les vestiges du thymus pourraient aussi assez fréquemment en être le point de départ; M. Letulle! a récemment repris et développé cette idée.

À côté de ces lymphadénomes développés isolément et primitivement dans le médiastin, il faut placer les tumeurs ganglionnaires que l’on rencontre souvent dans cette même région au cours de ladénie et de la leucocythémie, et dont la structure est telle qu'on s’est demandé si lymphosarcome isolé, adénie et leucocythémie n'étaient pas trois formes d’une même affection, la (« lymphadénie » (Ranvier) ou « diathèse lymphatique » (Demange).

Symptomatologie. — Du fait même de leur présence, et par suite de la compression qu’elles exercent sur les organes de la région, les tumeurs du médiastin, quelle que soit leur nature (abcès, anévrysme, adénopathie, tumeurs malignes, etc.), sont caractérisées par‘un certain nombre de symptômes communs.

Ce sont des signes dits de compression, il faut entendre toutefois par ce terme non une simple action mécanique, mais aussi des altérations de voisinage, déterminées par le néoplasme, quisouvent envahit et détruit les organes avec lesquels il se met en contact.

Compression des vaisseaux. — La compression de la veine cave supérieure cause, dans la circulation veineuse de la tête, du cou, du thorax, des troubles qui vont de la cyanose légère jusqu’à la dilatation variqueuse des veines.

La cyanose est un phénomène assez fréquent; légère ou prononcée, occupant le plus souvent les joues, les lèvres, les paupières, elle peut s'étendre à toute la face et même à la langue, occuper aussi le cou, le thorax, un ou les’ deux bras; tantôt elle est permanente ; tantôt, surtout au début, elleest essentiellement mobile, apparaissant et disparaissant plusieurs fois dans la journée, survenant

1. LETULLE (Arch. génér. de médecine, déc. 1890, p. 641). D’après cet auteur, le thymus, cæcum épithélial au moment de son développement, se transforme bientôt en un organe lymphoïde, «lymphadénome physiologique, si l’on peut dire », et destiné à disparaître; on conçoit donc que les vestiges de cet organe puissent donner naissance à une tumeur lymphadénique. D’autre part, dans ce travail d’involution et de désagrégation du thymus, qui dure depuis la vie intra-utérine jusqu’après l’adolescence, la partie inférieure, correspondant au sternum, est toujours en retard sur la partie supérieure : ce retard permet de comprendre la production des tumeurs épithéliales primitives (carcinome, épithéliome) dont on ne peut placer le point de départ dans aucun autre organe du médiastin.

par crises qui accompagnent souvent les quintes de toux ou les accès de suffocation. Elle ne reconnaît pas pour cause unique la compression de la veine cave supérieure, et peut être due à la compression de la trachée, d’une bronche, du poumon, du cœur, à un épanchement pleural ou péricardique, en un mot à tous les obstacles mis à l’hématose; quand elle survient par crises coïncidant avec la dyspnée ou la toux, il est vraisemblable que la compression du pneumogastrique n’est pas étrangère à sa production.

L’œdème est un peu moins fréquent que la cyanose; très mobile, variable d’un jour à l’autre ou aux divers moments de la journée, ou s’installant progressivement pour persister jusqu’à la mort, il consiste tantôt en une simple bouffissure de la face, tantôt en une infiltration considérable de la face, du cou, des bras et du thorax, limitée quelquefois à un seul côté, quand la lésion intéresse non la veine cave, mais un des troncs veineux brachio-céphaliques. Passager, il ne peut s'expliquer que par une simple diminution du calibre de ces vaisseaux; permanent, il est dû à leur oblitération complète par compression, thrombose ou pénétration des bourgeons cancéreux.

Bien plus rares, exceptionnels même, sont la dilatation variqueuse des veines du cou et du thorax, et le développement d’une circulation collatérale complémentaire, grâce à laquelle le sang, ne pouvant plus passer par la veine cave oblitérée, passe par les veines intercostales, mammaire interne, épigastrique, sous-cutanée abdominale et circonflexe iliaque, pour arriver au cœur par l’azygos et la veine cave inférieure, ou cette dernière seule si l’azygos est oblitérée; ces veines atteignent quelquefois le volume du petit doigt, et l’on constate facilement que le sang y circule de haut en bas.

Cette gêne de la circulation dans le domaine de la veine cave supérieure, s’accompagne de céphalalgie, de bourdonnements d’oreille, de vertiges, d’épistaxis ; on a rapporté un cas de mort par hémorrhagie sous-arachnoïdienne.

Un œdème pulmonaire d’étendue variable et plus ou moins persistant, et des hémoptysies, tels sont les résultats de la compression des veines pulmonaires. Les hémoptysies sont assez rares toutefois; tantôt peu abondantes et répétées, tantôt considérables, foudroyantes, elles surviennent à l’occasion d’un effort, d’une émotion et ne peuvent s'expliquer que par une augmentation subite de pression dans la circulation d’un poumon dont les veines sont comprimées.

Les artères résistent mieux que les veines à la compression ainsi qu’à l’envahissement par la tumeur. La compression de l’aorte ou de ses branches peut amener l’hypertrophie unilatérale ou bilatérale du cœur, la petitesse du pouls dans les artères correspondantes, et dans quelques cas exceptionnels l’existence, au niveau du point comprimé,

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d’un souffle systolique qui fait penser à un rétrécissement organique ou à un anévrysme. La petitesse du pouls se produira dans les deux artères radiales si la compression porte sur l’aorte ascendante avant l’origine de ses branches; dans une seule, si elle porte sur la crosse de l’aorte entre le tronc artériel brachio-céphalique et la sous-clavière, ou sur l’une seulement de ces deux dernières artères ; la constatation de ces modifications d’un ou des deux pouls radiaux est un élément important du diagnostic topographique de la tumeur.

La compression d’une des branches de l’artère pulmonaire, notée plusieurs fois, a donné dans un cas les signes d’un rétrécissement de cette artère; on s’est aussi demandé s’il fallait expliquer par sa compression ou celle de l’artère bronchique les faits, exceptionnellement observés, de gangrène pulmonaire.

Compression et altération des nerfs. — La compression et l’altération des nerfs déterminent surtout l'apparition d’une toux spéciale et des modifications importantes de la respiration et de la voix.

La toux peut être rauque et s'accompagner d’un gros rhonchus sonore qui s’entend à distance, ou quinteuse, comme celle des vieillards atteints de catarrhe bronchique, et alors pénible, douloureuse même; dans tous les cas, elle est spasmodique. Assez souvent, après avoir été, ou non, un certain temps, catarrhale ou quinteuse, elle devient coqueluchoïde : « elle se caractérise par des quintes fréquentes, petites, courtes, qui ne durent guère qu’une minute et ne sont presque jamais accompagnées de sifflement, rarement de vomissement » (Rülliet et Barthez!); ces quintes se reproduisent cinq, dix, vingt fois et plus dans les vingt-quatre heures, cessent quelquefois subitement pour reparaître plus tard.

Ne se montrant d’abord qu’à l’occasion d’un effort, la dyspnée devient plus tard habituelle ; elle varie depuis la simple oppression jusqu’à l’orthopnée, entremêlée de ces accès de suffocation qui constituent un des symptômes les plus fréquents des tumeurs du médiastin; survenant à la suite d’une fatigue, d’une émotion, d’une quinte de toux, sans cause quelquefois, ces accès se renouvellent plusieurs fois dans la même journée, plusieurs jours de suite, et simulent tantôt un accès de suffocation par le croup, un accès d'asthme nerveux, tantôt la crise d’angine de poitrine ou l’angoisse du cardiaque en asystolie; tantôt enfin, c’est un véritable spasme de la glotte.

La voix peut être rauque, bitonale ou voilée, ou complètement éteinte ; quelquefois permanentes, ces altérations de la voix sont ordinairement intermittentes ; elles apparaissent généralement à une