H. HARTMANN, Coliques sans calculs (Soc. anat

en dehors des calculs, des corps étrangers et des parasites, les lésions obstructives du cancer ou de linflammation simple.

Formes de la colique hépatique. — On peut, au point de vue de l'intensité et de l’acuité de la douleur, distinguer, dans la colique hépatique, des formes légères, moyennes et intenses ; au point de vue de la durée, des formes courtes ou abortives, des formes moyennes et des formes chroniques, prolongées ; au point de vue de lexpression clinique, des formes franches et des formes larvées ou frustes.

La durée de la colique hépatique est fort variable : elle oscille entre quelques instants et plusieurs mois; la durée moyenne est de quelques heures. Mais souvent, après une courte accalmie, la douleur se réveille et la colique recommence : ces alternatives peuvent se succéder à de brefs intervalles et constituer ainsi un état de crise d’une durée de plusieurs jours, Le drame douloureux de la colique hépatique se joue alors en plusieurs actes, dont la succession et les rémissions s'expliquent par des considérations anatomiques simples, sur les rapports des concrétions et des canaux biliaires, aux différentes étapes de la migration des calculs.

Sans développer ces considérations, on peut fonder sur elles la distinction des variétés anatomiques de la colique hépatique. Lorsque la colique est provoquée par le passage d’un calcul dans l’un des canaux hépatiques, elle est en général moins violente et plus courte: le point cystique est moins douloureux, etl’ictère apparaît rapidement. Lorsque le calcul est engagé dans le canal cystique, il est parfois trop gros pour passer ; souvent il rebrousse chemin et retombe dans la vésicule : cette variété de colique, que termine le retour du calcul dans la vésicule, peut se reconnaître par l’absence d’ictère et du calcul dans les selles; les autres variétés cystiques de colique hépatique, dans lesquelles le calcul est évacué dans l'intestin, se diagnostiquent par la tuméfaction de la vésicule, l’absence d’ictère et l’apparilion de vomissements bilieux pendant la première partie de la colique, puis la constatation du calcul dans les selles. Enfin, lorsque la colique tient à la migration du calcul dans le cholédoque, elle a été précédée, en général, de colique cystique ou hépatique, et se caractérise par trois grands symptômes, en dehors de la douleur; ce sont : l’ictère, le gonflement de la vésicule et l'absence habituelle de vomissements bilieux.

L'analyse clinique des variétés de la colique biliaire permet donc de reconnaître, au lit des malades, les variétés anatomiques du syndrome douloureux, qu’on peut distinguer en coliques hépatique, cystique et cholédocique.

Tels sont les grands symptômes qui trahissent la migration des calculs biliaires aseptiques. Le plus souvent, l’évolution de ce syn

LITHIASE ASEPTIQUE 405

drome est apyrétique ; il est de règle que la cohque hépatique ne s'accompagne pas de fièvre. Parfois cependant (dans la moitié des cas, pour Fürbringer!), on en observe. Lorsque la fièvre apparaît, elle indique, dans la grande majorité des cas, l'intervention dans le procès morbide d’un facteur nouveau, l'infection. Aussi dois-je en remettre l'étude au chapitre où il sera traité de la lithiase septique.

B. ACCIDENTS D’OBSTRUCTION. — À toutes les étapes de son voyage, : le calcul biliaire peut s'arrêter, s’immobiliser et déterminer ainsi toute une série d'accidents et de lésions, relevant de l’obstruction des voies biliaires. Ces accidents se traduisent presque toujours par de la rétention biliaire (ictère, tumeur biliaire). Et, tandis que les accidents de la migration calculeuse (colique hépatique) sont l'expression clinique naturelle d’une heureuse série de phénomènes, puisque ceux-ci aboutissent en général à l’expulsion du calcul, les accidents d’obstruction expriment, sous une forme moins dramatique et moins douloureuse, une série de lésions et de troubles fonctionnels d'ordre plus grave ; car ils sont à la colique hépatique ce que sont à l’accouchement normal les accidents de la dystocie. La colique hépatique, véritable accouchement calculeux, ne réclame qu’une intervention directrice, expectante, assez simple; les accidents d’obstruction, véritable « dystocie biliaire », réclament au contraire une intervention correctrice, souvent compliquée et d’ordre opératoire.

L’obstruction biliaire calculeuse varie, dans son expression clinique et ses conséquences générales, suivant deux ordres de circonstances : d’abord, suivant le lieu et la durée de l’obstruction ; ensuite, suivant l'absence ou l'intervention, dans le processus mécanique de l’obstruction, des microbes pathogènes de l’infection biliaire. De cette double éventualité résulte l'existence de deux grandes classes d’aceidents d’obstruction : les accidents aseptiques et les accidents septiques. Il nous faut étudier ici d’abord les effets de l’obstruction aseptique des voies biliaires calculeuses.

En tous les points des voies biliaires, les calculs peuvent, soit en s’arrêtant au cours de leur migration, soit en s’immobilisant au lieu même de leur naissance, déterminer l’oblitération des canaux excréteurs. À une oblitération absolue correspond, dansles cavités en amont, une rétention complète ; à une imparfaite occlusion des canaux correspondent une rétention incomplète, un état plus ou moins prononcé de stagnation biliaire.

L’obstruction peut intéresser tout le réseau glandulaire ; elle est alors totale (occlusion du cholédoque); elle peut n’intéresser qu’un segment du réseau, et n’être que partielle (occlusion du canal cystique,

1. FüRBRINGER (X Congress für inn. Medicin, Wiesbaden, avril 1891).

d’un canal hépatique). Qu’elle soit totale ou partielle, elle peut être. dans chacun des deux cas, complète ou incomplète.

Obstruction du canal cystique. — II est fréquent d'observer l'arrêt et l’enclavement d’un ou de plusieurs calculs dans le canal eystique, soit à l'entrée de ce conduit dans la vésicule, au niveau de l’appareil valvulaire du col, soit dans la continuité de son trajet anguleux, au niveau des nombreuses valvules sigmoïdes de sa paroi interne, soit au niveau de l’éperon valvulaire situé à l’abouchement des deux canaux cystique et hépatique.

En pareil cas, après une ou plusieurs coliques hépatiques, qui traduisent les différentes étapes de la migration du calcul et les contractions expulsives du réservoir biliaire, l'affection entre dans une autre phase clinique. La vésicule, sous l'influence de la rétention d’un liquide muqueux sécrété par le riche appareil glandulaire de sa paroi interne, se distend, et ainsi se constitue l’hydropisie de la vésicule biliaire. Le gonflement de la vésicule distendue peut atteindre d'énormes proportions : le réservoir biliaire acquiert, dans les cas extrêmes, les dimensions d’une poche de plusieurs litres de capacité, qui descend dans l’abdomen, jusque dans le bassin (Denucé). En général, l’hydropisie aseptique de la vésicule se traduit par la formation, dans l’hypochondre droit, au niveau de la vésicule ou plus bas, d’une tumeur régulièrement ovoïde, rénitente, élastique, parfois dure et tendue, obscurément fluctuante, parfois dépressible; la palpation en délimite assez mal les contours, et la percussion, parfois douloureuse, y décèle de la matité. La tumeur, qui suit les mouvements respiratoires du foie, est parfois latéralement mobilisable, et le volume en est quelquefois suffisant pour déformerirrégulièrementl’hypochondre. Ce volume est d’ailleurs sujet à des variations périodiques; et, par un processus de résorption du liquide et de rétraction des parois, la vésicule ne tarde pas à diminuer dans ses dimensions et finit par revenir sur elle-même.

Le processus anatomo-pathologique entre alors dans une dernière phase, celle de la sclérose atrophique de la vésicule, qui aboutit à la suppression anatomique et physiologique du réservoir. Cette terminaison peut se réaliser d'emblée, sans passer par la phase de dilatation hydro-cholécystique, mais toujours graduellement, à la suite de l’oblitération du canal cystique, surtout si, comme c’est la règle, la vésicule contient des calculs. Ceux-ci, par l’irritation permanente qu’ils entretiennent autour d’eux, produisent une cholécystite chronique scléreuse, avec péri-cholécystite, qui aboutit à la rétraction atrophique graduelle de l'organe.

Cette dernière phase anatomique se traduit cliniquement par des douleurs, en rapport, par leurs caractères variables, leur siège sous-

LITHIASE ASEPTIQUE : 407

hépatique, leur évolution chronique, intermittente, avec les lésions de périhépatite adhésive chronique, qui se développent autour de la vésicule malade. L’exploration locale révèle un empâtement mal déli- mité, une rénitence profonde, dont le maximum siège au niveau de : la vésicule, où existe de la submatité, et, au niveau de cette zone, une douleur sourde qu’exagère la palpation de l’hypochondre.

En résumé, l’oblitération du canal cystique détermine : soit lhydro-choléeyste, avec dilatation plus ou moins considérable du réservoir; soit, beaucoup plus fréquemment, la rétraction scléreuse atrophique, primitive ou secondaire, de la vésicule, avec péritonite fibreuse de voisinage. Lorsque l'infection intervient au cours de ce processus, elle produit des désordres, dont les formes atténuées aboutissent le plus souvent aux mêmes résultats anatomiques et cliniques.

Obstruction des canaux hépatiques. — Cette lésion ne s’observe que rarement à l’état isolé, et l’on doit en confondre l’étude avec celle de l’oblitération du cholédoque. Cependant elle acquiert un intérêt particulier dans les cas où l’obstruction des canalicules biliaires intra-hépatiques. est produite par des concrétions calculeuses minuscules, dont l’examen microscopique démontre le siège, la forme, la multi-plicité, et les conséquences anatomiques immédiates, aux sources mêmes de la sécrétion biliaire (tassement et refoulement des trabécules, pigmentation des cellules, etc.). Les observations de M. Sabou-rin, les travaux de M. Cassaët ont bien mis en lumièreles conséquences de cette lithiase biliaire intra-hépatique, surprises au lieu même del’origine des calculs, et absolument assimilables, toutes proportions gardées, aux conséquences macroscopiques des mêmes lésions ob-structives dans les grands canaux.

D’autres fois, l’obstruction siège dans les grosses branches des canaux hépatiques; presque toujours incomplète, elle détermine alors un ensemble de désordres qui acquièrent leur maximum dans l’obstruction du cholédoque.

Obstruction du canal cholédoque. — L’obstruction du cholédoque réalise la rétention biliaire totale, mais généralement incomplète; une petite quantité de bile filtre entre les faces des calculs et les parois du conduit. Parfois cette filtration est suffisante pour assurer l'écoulement de la bile sécrétée et l’absence de tout ictère (Cru-veilhier). Mais, dans la grande majorité des cas, les conséquences cliniques de l'oblitération, même incomplète, du cholédoque sont les suivantes :

Localement, le foie, augmenté de volume et de consistance, déborde d’un à plusieurs travers de doigt les fausses côtes, au-dessous desquelles la palpation reconnaît l’hypertrophie lisse et régulière de la glande. et la dilatation de la vésicule, dont la pression est doulou--

reuse. La distension du réservoir biliaire varie beaucoup dans ses proportions. Au bout de quelques mois, à la suite du processus de sclérose atrophique secondaire de la glande et de l’hypocholie consécutive, le foie et la vésicule diminuent de volume.

Les symptômes généraux sont plus importants. Ce sont : l’ictère par rétention, chronique, permanent, avec toutes ses conséquences (jaunisse générale foncée, bradycardie au début, prurit, urines bilieuses, fèces décolorées, stéarrhée, etc.) les symptômes digestifs en rapport avec la souffrance du foie (inappétence, dyspepsie intestinale, flatulence, tympanisme, etc.); enfin, progressivement apparaissent des signes d'insuffisance hépatique (hypoazoturie, oligurie, urobilinurie, glycosurie alimentaire, etc.). L’état général s’altère, l’ictère diminue et pàlit, par suite de l’acholie ultime; l’asthénie, l’amaigrissement trahissent les progrès de la dénutrition; et, si le cours de la bile n’est pas, soit chirurgicalement, soit spontanément, rétabli dans le cholédoque, la mort arrive : soit par insuffisance hépatique et auto-intoxication, soit par ictère grave, soit par infection biliaire suppurée, soit par une maladie infectieuse intercurrente (érysipèle, pneumonie, etc.). L’étude de l’évolution anatomique des lésions du foie consécutives à l’obstruction du cholédoque explique la fatalité de ce pronostic.

Tels sont les principaux accidents d’obstruction, dégagés de toute complication infectieuse. On voit, par cette revue des accidents de migration et d’obstruction de la cholélithiase aseptique, qu'ils se distinguent des accidents qu’il nous reste maintenant à étudier par deux grands caractères négatifs : absence de réaction inflammatoire locale, apyrexie.

IT. — LITHIASE SEPTIQUE !.

La lithiase est la cause d’appel par excellence de l’infection biliaire. Aussi l’infection du réseau excréteur se réalise-t-elle presque toujours à un certain moment de la longue évolution de la cholélithiase ; et les calculeux, après être restés plus ou moins longtemps dans la période aseptique, finissent, en général, par entrer dans la période septique, dont le début inaugure pour eux une phase pronostique nouvelle.

1. Consulter : DuPRÉ, Les infections biliaires (Thèse de Paris, 1891); — CHAUFFARD, art. Lithiase biliaire du Trailé de médecine, t. IL; — CHarcoT, Maladies du foie.

sumai

LITHIASE SEPTIQUE 409

Les accidents de la cholélithiase septique peuvent être commodément divisés, pour l'étude, en locaux et en généraux. Les accidents locaux sont ceux que provoque, dans les voies biliaires mêmes ou dans leur voisinage immédiat, l'infection des voies calculeuses; les accidents généraux sont ceux qui succèdent aux premiers, par l’extension progressive des lésions et la septicémie d’origine biliaire.

A. ACCIDENTS LOCAUX. — Les principaux sont l’angiocholite et la cholécystite microbiennes, sous toutes leurs formes, les abcès hépatiques d’origine biliaire, la périhépatite et les fistules biliaires, internes et externes, consécutives à l’ouverture des canaux, suppurés et ulcérés, dans les organes voisins ou à l’extérieur. Ce sont là autant de graves complications qui relèvent de linfection biliaire secondaire à la lithiase.

Angiocholite calculeuse.— Expression anatomique de la première étape de l'infection ascendante du réseau glandulaire par les bactéries intestinales, c’est la lésion initiale dont procèdent tous les accidents ultérieurs de la lithiase septique. L’infection peut non seulement ne pas dépasser les canaux biliaires, mais encore, si elle ne leur porte qu’une atteinte légère ou momentanée, passer inaperçue au cours de l’évolution de la lithiase. Habituellement superficielle et temporaire, l’angiocholite calculeuse ne se révèle que par des manifestations cliniques fort éphémères, qu’efface Le bruyant appareil de la colique hépatique ou de l’ictère par obstruction. Elle ne se manifeste par des symptômes sérieux que lorsqu'elle revêt, par la nature des agents pathogènes ou des altérations anatomiques, les caractères d’une lésion très virulente ou très profonde.

Aux différentes variétés anatomiques de l’angiocholite calculeuse ne correspondent pas autant de types cliniques distincts; mais aux lésions superficielles de langiocholite simple correspondent des symptômes bénins et temporaires; aux lésions ‘profondes, permanentes, de l’angiocholite suppurée ou ulcéreuse correspondent les grands accidents de la septicémie biliaire.

Les signes objectifs propres à l’angiocholite, sans cholécystite appréciable, sont presque nuls. L’examen local des hypochondres révèle un peu de gonflement du foie et de la rate, et une sensibilité douloureuse de la région hépatique.

Le grand symptôme des angiocholites calculeuses est celui qui traduit la septicémie d’origine biliaire : c’est la fièvre (fièvre intermittente hépatique de Monneret et Charcot, fièvre bilio-septique de Chauffard). J’ai proposé d’étudier cette fièvre, exactement assimilable dans son étiologie et sa pathogénie à la fièvre urineuse, sous le nom de fièvre biliaire.

Cette fièvre, dont la physionomie clinique a été très bien mise en

lumière par les descriptions de Monneret et Charcot, revêt différents types, qui peuvent, d’ailleurs, se succéder les uns aux autres, se transformer les uns dans les autres, et qu’on peut distinguer, suivent leurs caractères, en types : nerveux éphémère, intermittent et rémittent.

Le type nerveux, caractérisé par l’apparition des phénomènes. réflexes, des réactions nerveuses de l’accès fébrile, est un symptôme: indicateur de la colique hépatique sans coliques.

Le type éphémère est caractérisé par un violent accès fébrile, avec les trois stades de frisson, chaleur et sueur, température de 40, 41 degrés et davantage.

Le type intermitent (fièvre intermittente hépatique) est, sinon le plus fréquent, au moins le plus solennel de tous : ses caractères principaux sont les suivants. La fièvre intermittente biliaire est intermittente dans son type; périodique, fréquemment régulière, le plus souvent vespérale, dans son apparition; généralement élevée dans son. degré thermique, et violente dans son accès, lequel revêt la forme de l’accès palustre le plus franc; chronique dans sa marche, avec des. rémissions, souvent prolongées, suivies de brusques réveils ; grave dans son pronostic et rebelle à la thérapeutique médicale.

Le type rémittent se rapproche dans sa courbe des fièvres de suppuration.

Ces différents types, dont la commune origine s’affirme cliniquement par la fréquence de leurs métamorphoses réciproques et de leurs capricieuses successions, ont des caractères urologiques qui en établissent le pronostic, et que nous dirons plus loin.

Sous ses formes nerveuse et éphémère, l’accès de fièvre biliaire peut être la seule expression clinique de la migration des calculs, principalement chez le vieillard, et constituer ainsi une forme fruste, fébrile de la colique hépatique.

Il existe un certain rapport entre ces types de la fièvre biliaire et le degré des lésions angiocholitiques pathogènes. À l’angiocholite simple, catarrhale, superficielle, correspondent les types nerveux et éphémère : à l’angiocholite suppurée et ulcéreuse correspondent les types intermittent et rémittent, dont le dernier est l’analogue de ces. types de fièvre hectique qu’engendrent les suppurations chroniques dans les foyers cavitaires profonds(voies urinaires, bronchiques, etc.).

Il est plusieurs catégories de calculeux chez lesquels, malgré de graves et profondes lésions d’angiocholite suppurée, les réactions fébriles sont nulles ou peu vives : ce sont les cachectiques et surtout les vieillards, chez lesquels l’apyrexie reconnaît pour cause l’atténuation générale des réactions vitales ; ce sont aussi les calculeux atteints d'insuffisance hépatique avancée; et, enfin, ceux dont l'infection