BRAULT, Traité de médecine, t. V, p

2. Du PASQUIER, Contribution à l'étude de la tuberculose rénale (Thèse de Paris, 1894).

3. BRissAUD, Du rein tuberculeux médical (Gaz. hebdom., 1886).

à ceux de la tuberculose par voie vésicale et urétérale, chirurgicale. Cette distinction convient-eille à tous les cas? Pas autant peut-être qu'on à pu le dire; mais il est certam qu’à chacun de ces deux modes d'infection du rein répondent au début de l'affection des lésions et des signes spéciaux. Plus tard ceux-ci se confondent et la distinction devient moins nette.

Pathogénie. — La pénétration du bacille dans le rein peut se faire de façons bien différentes. Le bacille peut envahir le rein primitivement par la voie sanguine, provoquant la tuberculose médicale du rein : de là, il peut suivre une voie descendante, gagner l’uretère et la vessie. D’autres fois c’est cette dernière qui est atteinte la première, et le rein secondairement par un processus ascendant. Dans une autre variété, le rein et la vessie sont pris simultanément. Enfin on peut voir, mais bien rarement, la tuberculose se propager par contiguité : le fait est exceptionnel.

L'évolution initiale du bacille sur le rein est intéressante à étudier. La voie sanguine est la règle dans ce cas, et le bacille chemine soit par les artères capsulaires pour atteindre le glomérule, soit par les artères rénales pour gagner le tissu conjonctif intercanaliculaire. L’histogénèse des lésions que produit le bacille ainsi parvenu dans l'organe a provoqué de nombreuses discussions et fait naître des opinions bien diverses.

Il peut n’amener aucune réaction apparente : MM. Durand-Fardel! et Kahlden ? ont observé de ces cas. Généralement il n’en est pas ainsi, et les granulations tuberculeuses apparaissent. Elles se formeraient, d’après M. Hauser* et d’après M. Albarran ‘, aux dépens des épithéliums. MM. Baumgarten, Kostenitsch et Wolkow* sont de cet avis. Mais les bacilles ont été constatés dans le tissu intercanaliculaire du rein par M. Brault, par Virchowet par M. Du Pasquier. Une étude expérimentale fort bien faite et toute récente, due à M. Borrelf, a permis de fixer la plupart des points de l’histogénèse du tubereule dans le rein et a confirmé la manière de voir de ces derniers auteurs. M. Borrel a procédé de façons bien distinctes, en injectant d’abord des cultures de bacilles dans l’artère rénale, puis ensuite dans la

1. DURAND-FARDEL (Thèse de Paris, 1886; — Archives de physiologie normale et pathologique, mai 1886).

2. V. KANLDEN, Nephritis bei Phtisikern (Centralb. für allgem. Pathologie und path. Anatomie, Bd. Il, 1‘ février 1891).

3. G. HAUSER, Contribution à l'étude de l’histogénèse de la tuberculose des reins (Deut. Archiv f. klin. Med., Bd. XL, p. 267, 1887).

4. ALBARRAN (Comples rendus de la Société de biologie, 29 mai 1891).

5. KosTENITSCH et WoLKkow (Archives de médecine expérimentale, 1892).

6. BoRREL, Tuberculose expérimentale du rein (Ann. de l'Inst. Pasteur, 25 février 1894).

Le om us

veine de l'oreille de lapins : des résultats absolument différents ont répondu à ces deux modes ‘d’expérimentation. Dans l'infection par injection dans l’artère, les bacilles sont arrêtés par les capillaires glomérulaires ou par les capillaires de la substance corticale. Ils siègent au niveau du glomérule dans une anse dilatée d’un capillaire glomérulaire, presque toujours englobés dans des leucocytes polynucléaires. Dans les capillaires intertubulaires leur disposition est la même. Les bacilles ne sont plus libres dans ces vaisseaux, ils sont contenus dans les cellules lymphatiques, origines des tubercules. Ces éléments lymphatiques en nombre considérable écartent l’un de l’autre les tubes contournés. Quelquefois même ces derniers sont envahis secondairement; ils font partie de masses d’infiltration leucocytique, mais ils ne sont point atteints primitivement. Ceci a été bien établi par M. Borrel, qui, en sacrifiant des animaux à dates plus ou moins éloignées du début de leur infection, confirme pleinement ce qui vient d’être dit. La granulation tuberculeuse est donc formée aux dépens de cellules lymphatiques mono- ou poly-nucléaires englobant les bacilles dans le tissu intercanaliculaire.

Les choses ne se passent point aussi simplement dans l’infection par la voie veineuse qui donne naissance à la tuberculose granulique du rein. Dans ce cas déjà Rilliet et Barthez n’avaient pas trouvé de limitation du processus morbide : le /parenchyme rénal est atteint dans toutes ses parties, sans ordre et comme au hasard. Les expériences de M. Borrel nous rendent parfaitement compte de cet état des choses. Les bacilles tuberculeux disséminés dans tous les organes par la voie sanguine amènent la production de tubercules sur les parois des vaisseaux : secondairement la généralisation se fait dans tout le rein par la voie lymphatique vers le vingtième jour et les éléments propres de l’organe n’ont aucune part constituante du tubercule, ce dernier n'étant formé ici, comme plus haut, que par des cellules d’origine lymphatique. Ge mode d’infection du rein présente de nombreuses différences avec le premier: les granulations apparaissent beaucoup plus tard; leur siège intime péri-vasculaire, leur pauvreté relative en bacilles, leur dissémination généralisée sont autant de caractères distinctifs.

L’envahissement du rein par la voie vésicale et urétérale existe, mais n’a pas rallié toutes les opinions. Tandis que les uns ladmettent (Cruveilhier, Dolbeau, Guyon), les autres le discutent (Rayer, Cornil et Brault, Cayla‘, Brault). M. Du Pasquier fait jouer un grand rôle au tissu spécifiquement prédisposé de l’uretère

1. CayLA, De la tuberculisation des organes génito-urinaires (Thèse de Paris, 1887).

pour la contagion, et, si ce dernier est atteint, la lésion marcherait vite.

L’infection tuberculeuse du rein par contiguité est exceptionnelle : en général dans ces cas c’est l’uretère qui est atteint dans sa partie inférieure et il contamine directement le rein et la vessie.

Étiologie. — Il est facile de comprendre dès lors l’étiologie de l'infection. Elle succède soit à une tuberculose quelconque de l’organisme, tuberculose pulmonaire subaiguë ou chronique, tuberculose osseuse, tuberculose articulaire, soit à une infection tuberculeuse sanguine, directe ou indirecte, comme dans la granulie. On peut l’observer dans le cours de la tuberculose des organes génito-urinaires, vessie, prostate, testicule, et surtout à la suite des lésions urétérales ascendantes. Elle est beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Elle existe chez l’enfant, où elle revêt, comme l'ont bien indiqué Rilliet et Barthez, de préférence le type granulique. Les causes prédisposantes sont celles de toute tuberculose : le diabète à une influence incontestable.

Anatomie pathologique. — Le tubercule dans le rein ne présente pas de caractères spéciaux; sa nature, son évolution et son développement sont les mêmes que partout ailleurs. On le rencontre à l’état de tubereule isolé ou à celui d'infiltration tuberculeuse.

Ces granulations sont limitées à la substance corticale quand la tuberculose s’est propagée par la voie sanguine artérielle : l'infection par la voie veineuse les dissémine dans tout le parenchyme, comme on lobserve si souvent dans l’enfance. Ces deux variétés peuvent s'étendre à un seul rein, le plus souvent aux deux. Les granulations ne se constituent jamais aux dépens du tissu propre de l’organe (canaux, épithéliums), mais aux dépens des vaisseaux, des lympha-

tiques et du tissu intercanaliculaire. Cette forme de tuberculose reste limitée en général au rein et ne se propage que tardivement aux uretères et à la vessie; elle ne serait presque jamais consécutive à l'infection tuberculeuse ascendante et réaliserait le type de la tuberculose médicale du rein (Brissaud, Du Pasquier). Les granulations ainsi produites peuvent se cicatriser, amenant des crétifications, qui peuvent être l’origine de calculs rénaux enchatonnés'. En général elles se fusionnent les unes avec les autres, et le rein se trouve partiellement ou complètement transformé en amas de matière caséeuse tuberculeuse. Le ramollissement est fatal et il en résulte une perte de substance, une caverne, qui s'ouvre dans le bassinet, presque toujours indemne jusque-là. Parfois on observe la présence

1. LE DENTU, AfJections chirurgicales des reins el de l’uretere.

d’abcès tuberculeux : M. Sée ‘ en a noté jusqu’à cinq dans un même

- rein chez un malade qui ne présentait de lésion tuberculeuse ni du

bassinet, ni de l’uretère, ni de la vessie. Quelquefois une réunion de plusieurs cavernes amène la formation d’un véritable abcès kystique ?. L'issue des produits tuberculeux dans le bassinet peut l’altérer à son tour, donner naissance à une pyélite et conduire à l’infection descendante de la vessie par l’uretère. On note enfin des lésions de voisinage, de la périnéphrite avec formation d’abcès tuberculeux, qui peuvent fuser sous le foie, dans la région lombaire et s’ouvrir même dans le duodénum (Bang).

Telle est l’évolution de la lésion tuberculeuse initiale du rein. L'aspect anatomique est différent quand la propagation s’est faite de la vessie ou de l’uretère à la glande rénale. Dans ce cas la pyélite est la règle : c’est une lésion primitive. On trouve une cavité unique répondant au bassinet dilaté et aux pyramides malades : le rein est souvent réduit à une coque d'infiltration tuberculeuse généralisée. La vessie et la prostate sont en général atteintes.

Quelle que soit l’évolution de la tuberculose, l’infiltration peut revêtir plusieurs formes. La pyélo-néphrite tuberculeuse est la plus fréquente, et le volume de l’organe est ou conservé ou augmenté. L'infillration de noyaux tuberculeux dans son épaisseur s’accompagne d’une augmentation de son volume, et, si dans des cas très rares elle guérit par crétification, elle s’ouvre souvent dans le bassinet et donne lieu à une sorte de vomique rénale (Tuffier).

L’hydronéphrose tuberculeuse (Tuffier, Répin‘) est due à une oblitération de l’uretère, qui n’est plus qu’un cordon dur, plein, plus petit que celui du côté opposé. La dilatation du bassinet et de la glande se présente sous forme d’une mince membrane kystique, contenant un liquide transparent dans lequel l'examen sur lamelles et l’inoculation au cobaye permettent de retrouver le bacille de Koch. Dans un cas de M. Tuffer, il n’y avait pas d’autres microorganismes.

L’oblitération de l’uretère, succédant à une urétérite tuberculeuse, peut produire la fuberculose massive du rein. « Elle est constituée par la dégénérescence totale de la glande qui est transformée en un bloc de mastic uniformément dense et entourée d’une mince capsule fibreuse » (Tuffier). Dans ce cas l’examen bactériologique ne révèle que la seule présence du bacille de la tuberculose.