COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Étiologie et pathogénie. — Les rapports de l'infection et de la lithiase sont de deux sortes: tantôt l’infection vient compliquer la lithiase, tantôt les calculs sont eux-mêmes secondaires à une inflammation septique des voies urinaires. Dans ce cas il s’agit toujours de gravelle phosphatique. La lithiase est un phénomène secondaire dont l'intérêt disparait devant la gravité des accidents septiques primitifs. Le plus souvent l'infection vient se greffer sur une lithiase préexistante : elle donne naissance à des complications redoutables : pyélo-néphrite, abcès du rein, périnéphrite. Le mécanisme de l’infection est presque toujours identique : il s’agit en règle générale d’une infection ascendante des voies urinaires.

Binet établit le premier cliniquement que l’inflammation des voies urinaires inférieures pouvait suivre une marche ascendante et arriver ainsi jusqu’au bassinet et au rein. En 1869, Klebs prouva l’origine microbienne de ces pyélo-néphrites en y découvrant des bactéries

allongées. Depuis lors de nombreux expérimentateurs ont cherché à dissocier, dans les lésions rénales consécutives aux maladies de l'appareil urinaire inférieur, la part qui revient aux conditions mécaniques et celle qui relève de l'infection. Nous citerons plus particulièrement les expériences de Charcot et Gombault, Aufrecht, et surtout celles de MM. Straus et Germont. Ces derniers auteurs ont démontré entre autres que la ligature aseptique de l’uretère ne détermine pas d’inflammation rénale : les cellules épithéliales s’aplatissent et plus tard s’atrophient; le tissu conjonctif subit une altération mécanique sans trace d’inflammation interstitielle. Par contre les ligatures septiques de l’uretère s’accompagnent de lésions ascendantes qui aboutissent soit à l’inflammation simple, soit à la suppuration du bassinet et du rein.

Dans la lithiase rénale, comme dans la plupart des autres affections urinaires, l’agent microbien qui détermine le plus souvent cette infection ascendante est un microbe spécial en forme de bâtonnet, qui, isolé ou associé à d’autres germes, a été retrouvé 47 fois sur 50 par l’École de Necker. Cette bactérie a été découverte en 1886 par M. Clado, qui l’a désignée sous le nom de bactérie septique de la vessie. Son étude a été reprise et complétée par MM. Hallé et Albarran qui lui ont donné le nom de bactérie pyogène. Depuis, les travaux de MM. Achard et Renault, Krogius, etc., ont permis d'identifier cette bactérie pyogène avec le coli-bacille. Quelques micro-organismes, tels que les staphylocoques, le streptocoque pyogène, s'associent parfois au coli-bacille pour produire des infections combinées (Albarran); exceptionnellement ils réalisent par euxmêmes des infections simples à l’exclusion du coli-bacille.

De plus, comme l’a montré M. Albarran, l'infection ascendante peut, à un moment donné, se compliquer d'infection générale : le microbe qui a été la cause de la pyélo-néphrite passe dans la cireulation et provoque une néphrite descendante qui peut aussi affecter le rein opposé.

Dans la lithiase rénale, la condition étiologique qui favorise l’infection ascendante réside surtout dans la stagnation de l'urine à la suite d’une obstruction plus ou moins complète de l’uretère ou du bassinet. A cette cause il faut joindre les explorations septiques qui réalisent pour ainsi dire de véritables inoculations expérimentales, ainsi que la transformation alcaline de l’urine qui permet un développement plus rapide des germes introduits.

Anatomie pathologique. — L’infection ascendante qui complique la lithiase détermine l’inflammation de la muqueuse du bassinet et des calices; mais elle s’y cantonne rarement d’une façon exclusive : le rein est toujours plus ou moins atteint. Aussi est-il de

règle d'associer les deux lésions sous le nom de pyélo-néphrite. Souvent aussi la capsule d’enveloppe du rein est elle-même le siège d’altérations diverses et étendues.

L'infection ascendante peut évoluer dans deux sens différents : tantôt elle tend à la selérose des tissus atteints ; tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, elle se termine par la suppuration. Mais le plus souvent les deux ordres de lésions, sclérose et suppuration, se trouvent combinés d’une façon variable, et, suivant la prédominance de l’une ou de l’autre, on observe les deux formes anatomiques de la pyélo-néphrite avec ou sans distension.

Uretère. — L’uretère, qui est la voie d'arrivée de l'infection, est toujours très altéré : il est en général très volumineux, bosselé, d’un calibre très irrégulier, présentant des dilatations et des rétrécissements successifs. Dans quelques cas cependant la sclérose des tissus qui l'entourent le réduisent à un simple cordon épais, rectiligne, induré, enfoui dans une gangue de tissu fibro-graisseux.

Bassinet. — La pyélite calculeuse peut donner lieu à un épaississement, à une sclérose avancée des parois du bassinet qui n’est pas distendu : à l’ouverture, la muqueuse, de couleur grise, ardoisée, avec des reflets verdâtres, ecchymotique par places, est revêtue de détritus purulents, quelquefois granuleux. Souvent aussi la surface de la muqueuse est recouverte d’un dépôt blanc, amorphe, semblable à de la craie délayée; il s’agit dans ce cas de calculs phosphatiques secondaires à l’inflammation. Les lésions sont en général moins avancées sur la muqueuse des calices que sur celles du bassinet.

S'il y a distension, le bassinet est dilaté dans des proportions variables suivant l’obstacle urétéral. La tumeur ainsi formée peut être régulière, mais est irrégulière le plus souvent. La surface en est bosselée, plus ou moins bridée par les vaisseaux du hile. Sa paroi est très régulièrement amincie; le liquide qu’elle contient est tantôt du pus véritable, tantôt du pus mélangé à de l’urine,; il est souvent glaireux, d’odeur ammoniacale et fétide.

Rein. — Le rein participe toujours plus ou moins à la distension. Dans quelques cas, la pyonéphrose constituée par le bassinet et le rein distendus atteint un volume considérable. Elle forme une masse arrondie, bosselée, grosse comme une tête de fœtus, adhérente aux organes voisins, péritoine et intestin, ainsi qu'aux gros troncs vasculaires, aorte et veine cave. La quantité de pus contenu dans la poche est subordonnée aux conditions d'élimination : si l’obstruction urétérale est absolue, il y a rétention complète, et l’on a vu dans quelques cas la collection purulente atteindre 20 litres et même davantage (Rayer). Le pus est souvent mélangé à des débris gangréneux d’odeur infecte. Le parenchyme rénal a disparu et n’est plus repré-

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senté que par une coque fibreuse. Les bosselures de la surface externe se traduisent à l’intérieur de la cavité par des cloisons incomplètes qui convergent vers le bassinet, en limitant des loges anfractueuses. Cette cavité est tapissée par une muqueuse d'apparence gangréneuse, souvent exulcérée. C’est surtout dans ces formes de pyélo-néphrites suppurées qu’on a l’occasion de constater les incrustations étendues de la muqueuse par des calculs secondaires à l’inflammation.

Mais l'infection ascendante ne détermine pas toujours une pyonéphrose. La lésion rénale peut évoluer pour sa part sans participer à la distension de l’organe, elle provoque la sclérose ou la suppuration, plus souvent encore les deux ordres de lésions réunis.

La sclérose s'accompagne souvent de la formation de petits kystes ou même de petits lipomes intra-rénaux.

Dans la néphrite suppurée consécutive aux infections ascendantes, tant que l’infection générale de l’organisme ne se produit pas, la suppuration reste localisée à la substance pyramidale : la bactérie pyogène pénètre par les tubes collecteurs en rayonnant suivant la direction de la pyramide. C’est là la voie principale, mais non exclusive, de linfection. Pour M. Albarran, en effet, un certain nombre de bactéries, sorties des canaux médullaires ou corticaux, envahissent le tissu conjonctif et peuvent ensuite se répandre dans toute l’étendue du! parenchyme rénal par la voie lymphatique. Aussi dans ces conditions la suppuration est diffuse, très étendue, sans foyer déterminé. Quelquefois même cette suppuration rénale pourra se compliquer de suppuration circumrénale due à la propagation des microbes, par la voie lymphatique, à la capsule et au tissu cellulaire qui l'entoure. Cette infection d’origine canaliculaire et lymphatique peut se compliquer en plus d’infection par voie sanguine: la suppuration qui suit cette infection descendante ne présente ni la même distribution, ni la même forme. Les vaisseaux sanguins étant beaucoup plus nombreux dans la substance corticale, c’est dans cette région que siégeront de préférence les nouveaux abcès. Ceux-ci sont presque toujours secondaires à des embolies microbiennes, aussi leur grandeur et leur forme sont-elles commandées par le volume et la distribution du vaisseau oblitéré.

Les caractères anatomiques des abcès du rein permettent donc dans une certaine mesure de faire la part de l'infection ascendante et de linfection descendante. Dans l'infection ascendante la suppuration, primitivement localisée à la région de la papille, se propage de proche en proche par les canaux de la gangue conjonctive : elle est diffuse, rayonnante, mais cependant reste souvent limitée à la substance pyramidale, et n’arrive qu’accessoirement, jusqu’à la substance corticale, tandis qu’elle se propage volontiers à la capsule

de Haller. Dans l'infection descendante, les abcès siègent surtout dans la substance corticale. Nombreux, de petit volume, ils sont quelquefois agglomérés sous la forme d’un cône dont la base regarde la périphérie du rein.

Capsule d’enveloppe. — Ces lésions infectieuses de l’uretère, du bassinet et du rein qui compliquent la lithiase s’accompagnent également presque toujours de lésions péri-rénales diverses. L’inflammation de latmosphère celluleuse du rein, comme celle du bassinet, comme celle du rein, peut évoluer soit vers la sclérose, soit vers la suppuration. Quand elle subit la transformation scléreuse, la graisse qu’elle contient normalement disparaît pour faire place à un tissu blanc, dur, criant sous le scalpel, adhérent de tous côtés aux muscles, au péritoine et aux organes voisins : intestin, veine cave, aorte. Ces adhérences constituent parfois une véritable fusion de tous ces organes entre eux dans une masse scléreuse commune. Elles rendent très dangereuse l’intervention chirurgicale, qui risque de léser les gros vaisseaux comme la veine cave ou l’aorte. C’est dans ces cas que M. Ollier a judicieusement conseillé la néphrectomie souscapsulaire, le parenchyme rénal plus ou moins détruit par la suppuration adhérant peu lui-même à sa capsule propre.

Assez fréquemment la capsule d’enveloppe du rein subit une surcharge graisseuse considérable : le rein et son canal excréteur sont enfouis dans un véritable fibro-lipome. Cette dégénérescence graisseuse, quelquefois limitée à une des extrémités du rein ou au hile de l'organe, peut se continuer le long de l’uretère jusqu’à la vessie, qui est enveloppée également dans une atmosphère graisseuse considérable.

La périnépbrite calculeuse peut aussi se terminer par suppuration. L'ouverture se fait le plus souvent au niveau de la région lombaire, en dehors de la masse sacro-lombaire, mais elle peut se faire également dans d’autres directions, vers les organes abdominaux ou thoraciques : il n’y a là rien de spécial à la périnéphrite calculeuse.

Le pus, d’odeur infecte, plus ou moins mélangé d’urine, contient soit des calculs uriques et oxaliques primitifs, soit des calculs phosphatiques secondaires. Le foyer se vide mal en général et la persistance des fistules est la règle.

En dehors de ces complications infectieuses de la lithiase rénale, il nous reste à signaler la coexistence de la lithiase et du cancer dans quelques observations. Laissant de côté les cas où la lithiase se borne exclusivement à des incrustations phosphatiques, qui sont certainement consécutives à un néoplasme de l’organe, quel est le rapport qui existe entre les deux affections ? N’est-on pas en droit de

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rapprocher ces faits des néoplasmes de la vésicule biliaire qui coexistent souvent avec la lithiase ? Il semble qu’il y ait dans les deux cas plus qu’une simple coïncidence et qu’il s’agisse réellement d’un rapport de cause à effet ; l’irritation persistante de la muqueuse sous l'influence de la lithiase ayant provoqué l’hypergénèse cellulaire désordonnée qui aboutit à la néoplasie.

Symptômes. — Le début de la pyélite calculeuse peut être brusque : à la suite d’une colique néphrétique, la fièvre s’installe avec un cortège symptomatique inquiétant : frissons, nausées, vomissements, état typhoïde. Ces symptômes généraux s’accompagnent de symptômes locaux: douleurs lombaires avec irradiations, modifications du côté des urines qui deviennent sanglantes, troubles, peu abondantes; enfin, à l'exploration, le rein est douloureux, augmenté de volume. Ces signes permettent de reconnaître en même temps la pyélite et le calcul qui l’a provoquée. En règle générale cependant, le début de la pyélite est insidieux; depuis longtemps la lithiase a donné lieu à des crises répétées de coliques, à de l’hématurie, à des altérations de l’urine, quand surviennent les signes de l’inflammation du bassinet. Ces signes, peu accentués au début, peuvent même passer inaperçus; mais plus tard ils s’accusent davantage, et la maladie se caractérise, en dehors des symptômes généraux, par des symptômes locaux qui lui appartiennent en propre : altérations de l’urine, caractères spéciaux de la douleur, et dans un certain nombre de cas existence d’une tumeur rénale.

Altérations de l'urine. — Les altérations de l’urine sont les premières en date : elles suffisent à elles seules pour affirmer le diagnostic. Elles ont été bien étudiées par l’École de Necker et par Ultzmann (de Vienne).

La quantité est variable suivant que la pyélite est aiguë ou chronique. Dans les cas relativement rares de pyélite aiguë, l’urine est diminuée de quantité, tandis que la polyurie est la règle dans la pyélite chronique de beaucoup la plus fréquente. L'augmentation de la sécrétion urinaire peut rester pendant longtemps le seul symptôme appréciable de l'inflammation de la muqueuse du bassinet, à ce point que pour Oppolzer un certain nombre de diabètes insipides ne seraient que des pyélites méconnues. La quantité d'urine émise dansles vingtquatre heures peut atteindre et même dépasser 5, 6, 8 litres.

Mais tôt ou tard un nouveau signe apparaît : l’urine perd sattransparence, elle devient trouble, lactescente; par le repos elle laisse déposer au fond du vase une quantité variable de pus : il y a pyurie. Ce signe ajouté à la polyurie constitue la polyurie trouble de M. Guyon, symptôme fondamental de la pyélite calculeuse.

L'origine rénale de cette pyurie imprime aux urines certains

caractères macroscopiques sur lesquels insistent tous les chirurgiens. Le pus est intimement mélangé à l’urine, à laquelle il donne un aspect laiteux, aussi bien au commencement qu’à la fin de la miction. Par le repos, le pus se dépose bien au fond du vase, mais toujours d’une façon incomplète : la couche supérieure du liquide ne recouvre jamais sa limpidité normale, elle garde toujours une teinte plus ou moins opaline.

La quantité de pus est très variable d’un cas à l’autre : elle peut atteindre une proportion énorme, jusqu’à 300 grammes par jour dans une observation de M. Hallé. Elle est très variable aussi chez le même sujet d’un jour à l’autre, parfois aussi dans la même journée. Quelquefois le pus peut disparaître entièrement pour reparaître au bout d’un certain temps : c’est la pyurie intermittente. Dans ce cas, la rétention du pus dans le bassinet et le rein provoque de véritables crises qui se manifestent cliniquement par des symptômes généraux graves et localement par la formation d’une tumeur : c’est la pyonéphrose; nous y reviendrons. La densité de l’urine est variable suivant les cas, mais en général elle est en proportion inverse de la quantité d'urine émise. La réaction peut rester acide : c’est là un fait remarqué déjà par Rayer; plus souvent l’infection ascendante s’accompagne de la transformation alcaline de l’urine; dans ce cas, urine est fétide, le pus devient glaireux, gluant et visqueux au point d’être transformé parfois en une masse gélatiniforme.

L’examen par les réactifs ordinaires décèle toujours la présence d’une quantité d'albumine notable, plus forte que ne pourrait le faire supposer la proportion de pus qu’elle contient. C’est là un caractère important qui différencieles urines purulentes de la pyélo-néphrite des urines purulentes de la cystite : il indique la participation du rein au processus infectieux. Dans le sédiment purulent on reconnaît souvent à l’œil nu des flocons de forme variable qui revêtent l’aspect de bouchons cylindriques, volumineux, courts et qui proviennent des papilles du rein; ils disparaissent avec l’atrophie des papilles.

L'examen microscopique permet de reconnaitre, en dehors des nombreux globules de pus et parfois aussi de globules sanguins, la présence de mucus, de cellules épithéliales d'origines diverses : rein, bassinet et uretère, et souvent aussi celle de micro-organismes de différentes espèces, isolés ou associés, du coli-bacille dans l’immense majorité des cas. Mais cependant, quand l'urine a subi la transformation ammoniacaie, ces différents éléments figurés se dissolvent, et leur constatation devient alors très difficile.

A ces modifications permanentes de l'urine il faut ajouter lhématurie qui survient, elle, d’une façon intermittente. L’hématurie est un des symptômes majeurs de la lithiase, elle reste également un des

symptômes fréquents de la pyélite qui vient la compliquer. Elle peut exister à toutes les périodes de l’affection. En général peu abondante, elle apparaît le plus souvent brusquement, avec ou sans phénomènes douloureux, à la suite d’un effort violent, d’une course en voiture, d’un traumatisme parfois insignifiant; plus rarement elle survient spontanément sans cause apparente.

Douleur. — La douleur est un symptôme fréquent de la pyélite; comme d’autre part elle est aussi un symptôme constant de lithiase, il est assez difficile dans la pyélite calculeuse de distinguer celle qui appartient en propre à l’inflammation du bassinet de celle qui est provoquée par le calcul. Au début la pyélite chronique détermine des phénomènes douloureux peu intenses, qui consistent surtout en une sensation profonde de pesanteur; plus tard surviennent de grandes crises douloureuses, à l’occasion de la rétention plus ou moins complète du pus dans le bassinet.

La douleur provoquée est beaucoup plus fréquente : elle ne manque pour ainsi dire jamais. On la met en évidence soit par la pression ou la percussion de la région lombaire, soit par la palpation de la face antérieure du rein.

Tumeur rénale. — L’existence d’une tuméfaction rénale au cours de la pyélo-néphrite calculeuse n’est pas constante. Quand l’évacuation de pus se fait régulièrement au fur et à mesure de sa production, la pyélite peut évoluer longtemps sans jamais donner lieu à une augmentation de volume du rein. Si par contre il survient une cause accidentelle et passagère de rétention : bouchon volumineux de muco-pus, repli de l’uretère ou même un simple déplacement du calcul, la tuméfaction se forme aussitôt, s’accompagnant de douleurs très violentes et d'accidents généraux graves. Ces crises de rétention durent autant que la cause qui les a provoquées : elles disparaissent dès que l’évacuation du pus devient possible, pour reparaître souvent au bout de quelque temps : c’est la pyonéphrose intermittente.

La tumeur ainsi formée est de volume très variable. Elle siège dans la profondeur, s’avance vers le flanc et semble toujours située plus bas que le rein lui-même. Rarement elle fait saillie en arrière dans la région des lombes, à moins cependant qu’elle ne se complique de périnéphrite. Elle présente plutôt une tendance manifeste à descendre dans l’abdomen, en restant toujours plus ou moins éloignée de la paroi dont la séparent les anses intestinales. Quand elle atteint un volume considérable, la pyonéphrose calculeuse peut arriver à se mettre en contact avec la paroi abdominale; mais ce contact s'établit presque toujours sur les parties latérales, exceptionnellement avec la paroi antérieure de l'abdomen, de façon à simuler un kyste de l'ovaire. La fluctuation, facile à percevoir dans les pyo-

néphroses volumineuses, manque dans les tumeurs de petit volume qui restent plus profondément situées.

Symptômes généraux. — À son début, la pyélite qui complique la lithiase, à moins de survenir d’une façon aiguë, ce qui est rare, retentit peu sur l’état général. Pendant longtemps tout se borne aux phénomènes douloureux, et surtout à l’émission d’une grande quantité d'urine trouble contenant du muco-pus. Mais, dès que l'évacuation du pus diminue ou s’arrête, en même temps que la tumeur apparaît, l’état général s'aggrave; on assiste aux accidents habituels de la rétention purulente : frissons irréguliers, fièvre à type intermittent ou rémittent avec exacerbations vespérales. Dès qu’une débâcle vient à se produire, tous ces symptômes disparaissent en même temps que la tumeur rénale s’affaisse. Si au contraire la rétention persiste, l’état général s'aggrave encore davantage : les forces diminuent, l’amaigrissement survient, les traits s’altèrent, les téguments prennent une teinte blafarde, terreuse, la langue se sèche; et, à moins d'intervention ou d'ouverture spontanée de la poche dans un des organes voisins, cet état cachectique ne tarde pas à se terminer par la mort.

Marche. Durée. Terminaison. — La pyélo-néphrite calculeuse présente en général une évolution chronique. Le début en est insidieux et pendant longtemps elle peut rester légère et insignifiante. En dehors des symptômes propres à la lithiase, elle peut se manifester pendant des mois et des années uniquement par un léger dépôt de pus ou de muco-pus dans les urines. Sous l'influence de causes banales : fatigue, surmenage, refroidissement, excès de toutes sortes, elle présente parfois des poussées aiguës. De temps en temps également, si l’évacuation du pus est arrêtée ou diminuée, on assiste à des crises de rétention purulente, qui se manifestent simultanément par des symptômes généraux graves et par des symptômes locaux : augmentation de la douleur et formation d’une tumeur lombaire..La durée de l’affection est toujours très longue. Abandonnée à elle-même, elle persiste indéfiniment autant que les calculs qui lui ont donné naissance. Dans le cas où un obstacle permanent amène une rétention complète de la sécrétion purulente, la mort peut survenir du fait des symptômes généraux. Mais souvent la poche purulente cherche à se faire jour soit à travers la paroi abdominale, soit dans les organes voisins : péritoine, côlon, duodénum, estomac, bronches, plèvre. Plus souvent encore la fusée purulente gagne le tissu cellulaire circumrénal et détermine un phlegmon périnéphrétique calculeux.

Pronostic.— Le pronostic de la pyélo-néphrite calculeuse, très grave jusqu'à ces derniers temps, l’est moins aujourd’hui depuis les

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progrès réalisés par la chirurgie du rein. Abandonnée à elle-même ou traitée par les moyens médicaux, elle aboutit fatalement, après une durée souvent très longue, aux accidents de septicémie et d’urémie. Dans ces conditions, la lithiase, cause première de l’affection, disparaît devant la gravité de la complication. A cet égard il y a lieu cependant de faire une distinction entre la pyonéphrose intermittente et la pyonéphrose permanente, celle-ci donnant lieu rapidement, comme nous l’avons déjà rappelé, aux symptômes de la cachexie purulente.

De plus, certains éléments doivent entrer en ligne de compte dans la détermination du pronostic : l’âge du malade, l’état du rein du côté opposé, l'intégrité plus ou moins grande des voies urinaires inférieures, etc. De plus enfin la recherche des signes d'insuffisance rénale, des petits signes du brightisme permettra également de se renseigner sur l’état du parenchyme rénal lui-même et de dissocier, dans la symptomatologie de la pyélo-néphrite, la part qui revient en propre à la néphrite : c’est là un facteur pronostique de première importance.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pyélite ne présente en luimême aucune difficulté : les altérations de l'urine, la douleur et souvent l’existence d’une tumeur rénale suffisent à la caractériser. Le diagnostic de la cause est par contre plus délicat.

Quand la pyélo-néphrite survient à la suite d’une lithiase déjà reconnue, il est facile de la rapporter à sa cause véritable. Mais on sait que la gravelle peut rester latente ou ne provoquer que des symptômes peu accusés : dans ces conditions l’origine de la pyélonéphrite peut passer inaperçue.

La confusion est surtout fréquente avec la pyélo-néphrite tuberculeuse, accompagnée ou non de tumeur rénale. La recherche des localisations tuberculeuses sur d’autres points de l’appareil génito-urinaire, ou sur d’autres organes, la constatation possible du bacille de Koch dans l’urine, l’évolution progressive de la maladie permettront quelquefois de trancher la question; le plus souvent il faudra se contenter d’un diagnostic de présomption.

On ne confondra pas la suppuration d’origine rénale avec la suppuration vésicale : il ne faut pas oublier cependant que dans bon nombre de pyélo-néphrites calculeuses, les symptômes vésicaux dominent la scène, de même que par contre dans certaines cystites les douleurs irradient plus volontiers du côté des reins. Il s’agit là de simples phénomènes réflexes, bien connus aujourd’hui, qui établissent une solidarité pathologique étroite entre les différents segments de l’appareil urinaire. Dans la pyurie d’origine rénale, le pus est si intimement mélangé à l’urine que même après le repos la couche supérieure garde toujours une teinte opaline ; de plus

l’urine du commencement et celle de la fin de la miction, recueillies dans des verres séparés, présentent un aspect identique; ce sont là des caractères qui sont en opposition avec ceux de lurine purulente d’origine vésicale. L'examen microscopique peut également aider au diagnostic par la constatation dans le pus des différentes espèces de cellules épithéliales.

Le diagnostic de la tumeur rénale, de la pyonéphrose, ne présente pas de difficulté quand la tuméfaction lombaire, précédée des signes de la lithiase et de ceux de la pyélite, survient brusquement à la suite d’une diminution ou de l'arrêt complet de l’évacuation purulente. Les alternatives de gonflement et d’affaissement de la tumeur, correspondant cliniquement à des alternatives de rétention et de débâcles purulentes, permettront également de reconnaître la pyonéphrose intermittente. Mais il n’en est pas toujours ainsi, la lithiase peut rester latente, la pyélite peut évoluer pendant de longues années sans porter atteinte à l’état général, et se caractériser exclusivement par l'émission d’urine contenant un léger dépôt de muco-pus. L’origine calculeuse d’une pyonéphrose qui s’installe dans ces conditions est toujours très difficile à déterminer. Pour certains auteurs cependant, on pourrait diagnostiquer la présence d’un calcul dans une pyonéphrose, d’après la douleur aiguë, subite et lancinante que provoque la recherche du ballottement rénal, douleur très différente des sensations vagues et sourdes éprouvées par le malade quand il n’y a pas de calcul. Enfin, si la pyonéphrose arrive à acquérir un volume considérable, elle peut déformer l’abdomen au point de simuler les différentes tumeurs abdominales, rénales ou extra-rénales, avec lesquelles il faudra les différencier. Mais c’est là un diagnostic toujours très délicat que l’incision exploratrice juge seule en dernier ressort.

Périnéphrite calculeuse.

Symptômes. — La périnéphrite calculeuse, en dehors des symptômes généraux graves, s'accompagne de signes locaux qui permettent de la reconnaître : douleur très vive dans la région lombaire qui n’irradie pas vers les organes génitaux, tuméfaction plus ou moins appréciable quand le malade est assis ou debout, œdème sous-Cutané et couleur rosée des téguments, etc.

La terminaison par suppuration est la règle : le pus pouvant se faire jour, soit du côté de la paroi, soit dans un des organes abdominaux:Oou thoraciques. Le plus souvent il fuse soit en arrière vers la région lombaire, en dehors des muscles de la masse sacro-lombaire,

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soit en bas vers la fosse iliaque interne, pénétrant souvent dans la gaîne du psoas dont il suit la direction. L’ouverture de l’abcès donne issue à une quantité souvent énorme de pus, d’odeur fortement urineuse, dans lequel il n’est pas rare de rencontrer des graviers et des calculs en nombre considérable, qui continuent à s’éliminer les jours suivants. Dans quelques cas cependant le volume des calculs ne leur permet pas de suivre le trajet fistuleux qui donne passage au pus ; Pexploration seule permet de constater leur présence, et de les extraire ensuite soit en dilatant le trajet, soit au moyen d'instruments lithotriteurs.

La terminaison du phlegmon périnéphrétique calculeux est variable : la guérison peut survenir après l’évacuation naturelle ou artificielle du pus ; mais, sans parler des cas rares qui se compliquent de gangrène, le pus stagne souvent dans des clapiers profonds et le malade succombe à la résorption putride ou à la pyémie.