DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA LITHIASE RÉNALE

Diagnostic. — Le diagnostic de la lithiase rénale comprend : 4° Le diagnostic de la lithiase elle-même ;

2 Le diagnostic de la colique néphrétique ;

3° Le diagnostic des complications.

Ayant déjà rappelé le diagnostic de la colique et celui des complications à la suite de leur description, il ne nous reste qu’à rappeler brièvement celui de la lithiase elle-même en insistant sur les différents moyens d'exploration rénale.

Dans un grand nombre de cas, le diagnostic de la lithiase ne présente aucune espèce de difficulté ; la constatation du sable ou des graviers dans l’urine ne permet pas la moindre hésitation. Quand cette constatation manque, le diagnostic sera surtout un diagnostic de probabilité qui s’appuiera sur les caractères de la douleur, sur lexamen chimique et microscopique de l’urine, sur le tempérament personnel ou héréditaire du sujet.

L’hyperacidité de l’urine, la présence en excès d’acide urique, la constatation microscopique des cristaux d’oxalate de chaux chez un malade exposé d’autre part aux conditions étiologiques que nous avons rappelées (alimentation trop abondante et très riche en azote, hygiène défectueuse, défaut d'exercice, surmenage moral et intellectuel) sont des présomptions d’une valeur indiscutable en faveur de la gravelle. Ces présomptions s’affermissent davantage si le sujet a présenté antérieurement des manifestations de la diathèse goutteuse. Dans ce cas, il est rare qu’au bout d’un temps très variable, il est vrai, une attaque franche de colique néphrétique ne vienne confirmer le diagnostic de lithiase. Cependant chacun des signes qui par leur ensemble caractérisent la gravelle : douleur, troubles urinaires, hématurie, avec ou sans augmentation du volume du rein, peut, quand il existe seul, ou quand il devient prédominant, faire croire à une affection différente.

La douleur surtout peut simuler toutes les affections douloureuses de la région. Les névralgies pariétales, lumbago, névralgies lomboabdominales, rappellent plutôt l’accès de colique néphrétique que la douleur continue de lalithiase. Cependant, quand ces manifestations douloureuses se réduisent au point lombaire et au point iliaque, quand surtout, au lieu d’être passagères, elles présentent une durée qui peut se prolonger pendant plusieurs mois, la confusion est possible. Le siège de la douleur n’est pourtant pas identique; dans la névralgie, le point postérieur est plus intense, il correspond au point d’émergence des branches postérieures des paires rachidiennes, c’est-à-dire à l’interstice des muscles sacro-lombaire et long dorsal; dans la lithiase, la douleur est à la fois plus externe et plus profonde. De plus la percussion augmente toujours la sensibilité de la région dans la gravelle, tandis qu’elle n’influence en rien la névralgie.

La douleur du début d’un mal de Pott lombaire peut rappeler la douleur de la lithiase; cependant l’exploration minutieuse de la colonne vertébrale d’une part, la recherche des troubles urinaires si

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légers qu’ils soient de l’autre, permettront en général de rapporter les phénomènes douloureux à leur cause véritable, qui ne tardera pas d’ailleurs à s'affirmer par l’évolution ultérieure de la maladie.

Les symptômes réflexes que la lithiase provoque si souvent du côté des voies urinaires inférieures sont une cause fréquente d'erreurs ; c’est là un point important de l’histoire de la lithiase rénale sur lequel insistent avec raison MM. Guyon et Le Dentu. Les douleurs vésicales, la présence du pus dans les urines, la fréquence des mictions sont autant de symptômes qui peuvent faire croire à une affection vésicale. L’exploration méthodique de la vessie est indispensable pour différencier la cystalgie réflexe, sous la dépendance de la gravelle, d’une cystite véritable : dans la cystite, la vessie est sensible au palper et au toucher vaginal, elle est sensible au contact de la sonde et à la distension, tandis qu’elle reste insensible à ces différents moyens d'exploration dans la cystalgie réflexe. Il faut donc chercher ailleurs la cause de ces troubles urinaires et l’examen du rein, pratiqué après l’analyse chimique et microscopique de l'urine, permettra le plus souvent de reconnaître l’existence d’une lithiase rénale.

Si les douleurs provoquées par lalithiase s’accompagnent d’hématurie, la confusion est possible avec les tumeurs malignes du rein au début du moins, alors que la tumeur ne se traduit pas encore par une exagération notable du volume de l’organe. Les douleurs peuvent même dans certains cas de tumeurs rappeler de tous points les accès de colique néphrétique (Guillet). Malgré les analogies, on trouvera en général dans l’analyse de la douleur, dans les caractères de l’hématurie des éléments suffisants pour un diagnostic différentiel. La douleur du cancer est spontanée; elle survient sans cause connue, après une période de repos comme après les exercices. De plus la pression ne réveille pas la douleur et ne l’exagère pas si elle existe. Dans le calcul au contraire, la douleur se produit ou s’exagère dans certaines conditions bien déterminées, toujours identiques : marche, équitation, courses en voitures, exercices plus ou moins violents; elle se calme ou disparaît par le repos; enfin, caractère essentiel, l'exploration du rein, la pression ou la percussion la réveillent ou l’exagèrent.

Nous avons déjà eu l’occasion d’opposer les caractères de l’hématurie calculeuse à ceux de l’hématurie néoplasique ; nous les rappellerons brièvement. L’hématurie calculeuse, rarement spontanée, survient à la suite des mêmes causes qui produisent la douleur; elle cesse avec la disparition de ces causes. Elle est en général légère et d’une durée moins longue que celle causée par les néoplasmes. Par contre, les hématuries néoplasiques se produisent spontanément,

sans cause apparente, pendant le sommeil comme à l’état de veille, après le repos comme après les exercices :, elles sont abondantes, répétées et d’une durée qui peut se prolonger pendant cinq ou six jours et même davantage. Dans l’hématurie calculeuse plus souvent que dans l’hématurie néoplasique, l’urine contient des caillots allongés, dont le passage à travers l’uretère provoque le syndrome paroxystique de la colique néphrétique. Dans quelques cas cependant, le diagnostic entre la lithiase et le cancer, impossible au début de l'affection, se fera surtout par l’évolution ultérieure.

Les mêmes difficultés existent souvent cliniquement pour distinguer la lithiase de la tuberculose rénale. L’évolution lente, la persistance pendant longtemps de douleurs lombaires, d’hématurie et de pyurie sont autant de signes communs aux deux maladies. Cependant la douleur spontanée est rarement aussi violente dans la tuberculose que dans la lithiase ; à la pression et à la percussion elle est également moins aiguë, moins subite, plus sourde et plus diffuse. L’hématurie tuberculeuse participe plutôt des caractères de l’hématurie néoplasique que de ceux de l’hématurie calculeuse. Enfin, par l'examen microscopique du dépôt de l’urine, on arrivera quelquefois à constater la présence du bacille de Koch. Mais il faut savoir que cette constatation manque souvent, et que son absence n’autorise en aucune façon à rejeter l'hypothèse d’une tuberculose rénale. Dans les cas difficiles, c’est surtout l’examen de l’état général qui permet de conclure dans un sens plutôt que dans l’autre. La lithiase, même quand elle dure depuis longtemps, depuis des années, altère peu la santé générale, tandis que l’infection tuberculeuse, même localisée à un organe, ne tarde pas à se manifester par de l’amaigrissement, de la fièvre, des transpirations nocturnes, etc. Ces symptômes s’accusent encore davantage si la tuberculose, au lieu de se cantonner exclusivement au rein, évolue simultanément, soit sur l'appareil génitourinaire dans son ensemble, comme c’est la règle, soit sur d’autres organes : poumons, séreuses, etc.

Quand la lithiase se complique de pyélite, les symptômes généraux causés par la rétention purulente rendent parfois le diagnostic différentiel avec la tuberculose des plus délicats. Il faut signaler en passant l’association possible chez le même sujet de la lithiase et de la tuberculose rénales.

Mais en dehors de la tuberculose et du cancer, un certain nombre d’états douloureux du rein, accompagnés ou non d’hématurie, peuvent simuler la lithiase. Ces douleurs, rarement continues, persistantes, se manifestent plutôt sous forme d’accès qui rappellent les coliques néphrétiques : ce sont les pseudo-coliques néphrétiques du rein mobile, de l’hystérie, de l’ataxie, que nous avons déjà signalées à

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propos du diagnostic de la colique elle-même. Dans quelques cas cependant, les douleurs causées par ces différentes affections sont persistantes au lieu d’être passagères; elles présentent les mêmes irradiations que la douleur de la lithiase, s’exagérant comme elle par les causes les plus insignifiantes; il existe en un mot un véritable état hyperesthésique du rein auquel on a donnéle nom de néphralgie. Cette néphralgie essentielle se distinguera de la néphralgie symptomatique de la lithiase par l’absence des autres signes : hématurie, troubles urinaires, symptômes réflexes, etc.

Exploration du rein. — Une fois le diagnostic de la lithiase rénale plus ou moins présumé par les symptômes fonctionnels, l’exploration méthodique de la région rénale est nécessaire, d’une part, pour déterminer les caractères de la douleur, et d'autre part surtout, pour arriver à reconnaitre l'existence de gros calculs dans le bassinet et le rein. L’exploration est médiate ou immédiate suivant qu’elle se fait à travers les téguments intacts, ou directement après l’incision de toutes les couches de tissus qui protègent l'organe.

La palpation profonde de la paroi abdominale au point correspondant à la face antérieure du bassinet réveille ou exagère la douleur ; ce point est situé à droite sur le bord inférieur du foie, en dedans de la vésicule biliaire, un peu en dehors du muscle grand droit de l’abdomen ; à gauche, en dehors de ce muscle, sur le rebord des fausses côtes. Cette constatation se fera d’une façon bien plus précise si l’on emploie le mode d'exploration préconisé par M. Le Dentu. Le malade est mis dans le décubitus latéro-abdominal sur le côté sain et un peu sur le ventre. Il est indispensable de bien développer l’espace costo-iliaque au moyen d’un coussin cylindrique bien ferme placé en travers sur le lit. Une main placée sur la paroi abdominale antérieure la refoule en arrière et agit médiatement sur le rein, tandis que l’autre main explore la région lombaire. Il faut surtout appuyer vers l’angle de rencontre de la douzième côte et de la masse sacro-lombaire, immédiatement en dehors du grand dorsal : c’est là qu’il y a le moins de tissus interposés entre les doigts et la face postérieure du rein; c’est là aussi le point qui en arrière est le mieux en rapport avec le bassinet.

La percussion provoque également soit un réveil, soit une exagération de la douleur dans des points toujours les mêmes qui correspondent selon toute vraisemblance au siège des calculs.

Mais si l'exploration médiate donne des renseignements sur le siège et sur le caractère de la douleur, elle ne permet qu’exceptionnellement la constatation certaine du calcul lui-même.

Nous ne citerons que pour mémoire le procédé à la fois brutal et dangereux d'exploration du rein par la voie rectale. La ponction

simple à travers les téguments a été employée avec succès par un certain nombre de chirurgiens. Elle est considérée comme un procédé incertain par Morris en Angleterre et par M. Guyon en France, qui lui préfèrent tous deux l’incision exploratrice. « Poser les indications de l’incision explorative, dit M. Legueu, c’est établir le diagnostic entre la lithiase rénale et le calcul proprement dit, c’est préciser les limites au delà desquelles le traitement médical reste impuissant. » Il faut avouer que ce diagnostic différentiel n’est pas toujours facile. Cependant certains malades restent lithiasiques toute leur vie sans que la santé générale soit sérieusement atteinte ; des crises de coliques néphrétiques plus ou moins espacées; dans l’intervalle des crises, des urines contenant du sable, des graviers ou du sang, une douleur intermittente dans la région rénale, tels sont les signes qu’ils : présentent; ce sont en somme les petits signes de la lithiase. Au fur et à mesure de leur production, les graviers sont expulsés sans arriver à acquérir un volume qui s’oppose à leur élimination. Ces malades atteints de lithiase graveleuse sont exclusivement Jjusticiables d’un traitement médical et pour eux lincision exploratrice, bien que sans danger, ne présente aucun avantage.

Par contre, la longue persistance de douleurs localisées ou irradiées, leur grande intensité, la fréquence et l’abondance des hématuries, la résistance de ces symptômes au traitement médical, en même temps que l’absence ou la cessation de l’expulsion des graviers par l'urine, sont autant de présomptions en faveur de l’existence de calculs plus ou moins volumineux dans le rein, et partant les indications mêmes de l’incision exploratrice. D’ailleurs dans ces cas l’incision exploratrice n’est le plus souvent que le premier temps d'interventions plus radicales, la néphrotomie ou la néphrectomie.

L’incision qui permet l'exploration du rein se fait soit sur la ligne médiane : c’est la voie abdominale proposée par Thorton, soit au niveau de la région lombaire : c’est la méthode acceptée par MM. Guyon et Le Dentu. L’exploration digitale du rein mis à nu est complétée par des ponctions multiples de l’organe, pratiquées méthodiquement avec une fine aiguille. Si l’acupuncture elle-même reste négative, certains chirurgiens n'hésitent pas à avoir recours en dernier ressort à l’incision même de l’organe. Cette incision, pratiquée le long du bord convexe de l’organe, sectionne les parties les moins vasculaires et donne un large accès dans les calices et le bassinet; elle ne présente aucun danger et la réunion par première intention est certaine et rapide (Tuffier). C’est donc à la fois un excellent moyen d'exploration et d'extraction.

Traitement. — Ce traitement comprend le traitement de la

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lithiase elle-même, celui de la colique, et enfin les indications thérarapeutiques qui s’adressent aux complications.

Le traitement général varie suivant qu’on a affaire à la gravelle acide ou à la gravelle alcaline.

Dans la gravelle acide, les deux conditions pathogéniques qui permettent la précipitation des sels de l’urine sont d’une part l'élévation du taux de l’acide urique, d’autre part la diminution de sa solubilité, diminution qui est directement liée à l’augmentation de l'acidité de l'urine. Par conséquent les deux grandes indications qui découlent de ces deux conditions pathogéniques bien établies consistent à augmenter la quantité d’eau de l’urine et à diminuer son acidité. Cette double indication thérapeutique se trouve réalisée par l’usage des eaux minérales alcalines qui agissent soit par leur masse (Évian, Contrexéville, Vittel), soit par leur richesse en principes alcalins (Garlsbad, Vichy, Pougues, Vals). Ces eaux minérales doivent autant que possible être prises à leur source même. On peut à la rigueur les remplacer par des solutions alcalines artificielles. En Angleterre, on emploie de préférence les sels de potasse et de lithine; en France, on préfère les sels de soude, plus spécialement le bicarbonate qu’on ordonne jusqu’à la dose de 6 grammes par jour et même davantage. Dans tous les cas, le traitement alcalin doit être surveillé; on aura soin de rechercher de temps en temps la réaction de l'urine, afin d’éviter que la gravelle acide ne se transforme en gravelle alcaline.

Une fois les sables et les graviers formés, l'indication consiste à obtenir soit leur élimination, soit leur dissolution. L’élimination sera facilitée par l’ingestion de fortes doses d’eaux faiblement minéralisées, telles que Vittel, Contrexéville, Évian. Il faut ajouter cependant que chez certains malades l’ingestion d’une grande quantité de liquide, 3 à 4 litres par jour, arrive à provoquer des poussées inflammatoires vésicales qui peuvent aller jusqu’à la rétention d'urine.

Quant aux médicaments qui agissent en favorisant la dissolution des graviers déjà formés, médicaments lithontriptiques comme on les a appelés, il faut avouer que leur nombre est fort restreint et leur action très contestée. Les deux principaux sont l’acide benzoïque, ou son composé plus soluble, le benzoate de soude, et le carbonate de lithine.

Le traitement alcalin est donc le traitement de choix, spécifique pour ainsi dire de la gravelle urique. Mais ce traitement serait certainement inefficace si l’on n’y joignait un certain nombre de précautions hygiéniques qui découlent des conditions étiologiques mêmes de la lithiase (voir l’Étiologie). Nous avons rappelé que l’uricémie est le lien

pathogénique étroit qui relie la gravelle et la goutte, nous avons rappelé que l’alimentation trop azotée est le facteur le plus important de la gravelle rouge. On comprend dans ces conditions la part majeure qui revient à l'hygiène alimentaire dans le traitement de cette affection. Tous les auteurs s’accordent à proscrire les aliments trop riches en azote, tels que les viandes noires et fumées, le gibier, les condiments, certains légumes contenant une grande quantité d'acide oxalique (oseille, asperges, haricots verts, tomates, fruits non arrivés à maturité, etc.). Ils conseillent par contre les œufs, les poissons légers, les viandes blanches, les légumes verts cuits, etc. On évitera les boissons fortement alcoolisées, gazeuses, sucrées, ainsi que la bière et les vins généreux; peu de thé et de café.

Ces règles d'hygiène alimentaire seront complétées par l’indication d’un exercice quotidien, de promenades au grand air, de frictions, de massages, de bains, toutes prescriptions qui ont pour but de combattre les conditions qui créent ou qui entretiennent l’uricémie, la diathèse arthritique et la nutrition retardante dans ses multiples manifestations.

La lithiase alcaline est dans la plupart des cas d'ordre chirurgical; l'indication majeure consiste à s’opposer à la fermentation urinaire, quelle qu’en soit la cause première. On arrive à modifier la réaction de l’urine par certains médicaments, tels que les résines ou les essences (térébenthine, boldo, santal, huile de Harlem), ou bien encore par des antiseptiques, tels que le benzoate de soude, l’acide salicylique, la résorcine.

Deux indications s’imposent dans le traitement de la colique néphrétique : diminuer le spasme douloureux et hâter la progression du calcul. Pour la première, on aura surtout recours à trois médicaments : opium, chloral, chloroforme (injections hypodermiques de morphine, lavements de chloral, inhalations de chloroforme). L'emploi des diurétiques, des eaux faiblement minéralisées, prises en assez grande quantité, répond à la deuxième.

Quant aux complications de la lithiase rénale, complications mécaniques telles que l’hydronéphrose et l’anurie, ou complications infectieuses telles que la pyélite, les abcès du rein, l’abcès périnéphrétique, etc., il est certain qu’à l'heure actuelle tous ces accidents sont entièrement du domaine chirurgical ; nombreuses sont aujourd’hui les observations où l'intervention chirurgicale a sauvé l'existence de malades que le traitement médical arrivait à peine à soulager.

Il va sans dire que contre l’anurie calculeuse la meilleure condition de succès, une fois le diagnostic établi, réside essentiellement dans la rapidité de l'intervention.

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Dans le cas d'infection ascendante, l'indication de l'intervention est tout entière liée à la présence du pus en plus ou moins grande quantité, soit dans le bassinet, soit en dehors‘.

Ep. ENRIQUEZ.

HYDRONÉPHROSE

L’hydronéphrose consiste dans la distension, par un liquide aseptique, des voies urinaires supra-vésicales. L’hydronéphrose se distingue ainsi de la pyonéphrose, que caractérise un contenu septique.

Historique. — Rayer dénomma l’hydronéphrose et en fournit une bonne description (1841). Avant lui, toutefois, plusieurs auteurs en avaient publié des observations. Depuis Rayer, des études nouvelles élucidèrent l’étiologie, l'anatomie pathologique et la pathogénie de cette affection : citons les travaux de Morris, Landau, Arnould *?, Terrier et Baudoin*, Tuffier ‘.

Anatomie pathologique. — Oblitération des voies urinaires et continuation de la sécrétion rénale plus ou moins modifiée, telles sont les conditions pathogéniques essentielles ; elles expliquent les lésions. Supposons une oblitération de la partie supérieure de l’uretère, cas fréquent : une cavité close est constituée, dont les papilles rénales forment la limite supérieure; l’urine s’y déverse. D’abord le bassinet et les calices se distendent, puis le rein lui-même est refoulé peu à peu. C’est vers ce dernier organe que se produisent les modifications les plus intéressantes : les papilles s’aplanissent, puis se dépriment ; les pyramides de Malpighi font place à des diverticules de plus en plus profonds de la cavité kystique ; entre ces diverticules, les colonnes de Bertin, comprimées, s’amincissent en cloisons où cheminent les vaisseaux; la substance corticale à son tour participe au refoulement, et le rein tout entier diminue progressivement d'épaisseur pour s’étaler en surface. En même temps que ces changements de forme, des modifications profondes s’opèrent dans la

4. Voir pour le traitement chirurgical de la lithiase tous les livres classiques de chirurgie, plus spécialement l’article de M. TUFFIER dans le Trailé de chirurgie.