Thèse de Paris

3. TERRIER et BAupouin (Revue de chirurgie, 1891, p. 719, 833, 1055).

4. TuFFIER, Chirurgie du rein, dans le Traité de chirurgie, t. NII, p. 989.

structure même de la glande. Celle-ci est envahie par une sclérose que MM. Straus et Germont ont reproduite expérimentalement. Finalement, le rein se réduit à une coque fibreuse méconnaissable et ses limites se voient mal sur la surface du kyste.

La tumeur arrivée à son complet développement devient franchement abdominale; elle est arrondie, parfois piriforme, un peu bosselée, translucide ; sa surface est polie, à moins qu’elle n’ait contracté adhérence avec les organes voisins. A l’intérieur de la poche, la paroi est lisse, la cavité est cloisonnée par quelques travées fibreuses, vestiges des calices et des colonnes de Bertin.

Le contenu du kyste est un liquide clair, qui ressemble assez à de l’urine, mais en diffère toujours plus ou moins; il est d’une faible densité; sa réaction est acide ou neutre; il contient un peu d’urée. L’urée, les principes extractifs divers et les sels de l’urine y sont, en général, d'autant moins abondants que le rein est plus atrophié. Exceptionnellement, le liquide est foncé ou il est trouble ; il peut être alcalin, renfermer de l’albumine, de la paralbumine, de la matière colloïde, de la cholestérine; en somme, il n’a pas de caractères spécifiques constants.

Le kyste de l’hydronéphrose est parfois plus étendu : l’uretère en totalité y prend part et acquiert le calibre d’une anse intestinale; parfois, au contraire, la distension se limite à un calice et n’affecte le rein que partiellement. Enfin l’hydronéphrose est quelquefois bilatérale.

Étiologie. — L’hydronéphrose est congénitale ou acquise. A l’exemple de M. Tuffier, nous rangerons dans le premier groupe de faits les cas dans lesquels la dilatation kystique, bien que postérieure à la naissance, s’est produite en vertu d’un vice de conformation congénital.

HYDRONÉPHROSE CONGÉNITALE. — L’hydronéphrose existant dès la naissance est due habituellement à un vice de développement de l’uretère. Ge canal peut faire défaut ou rester imperméable ; l’hydronéphrose est rare en pareil cas, le rein étant d'ordinaire atrophié. Parfois l’uretère s’abouche dans le canal déférent, dans la région prostatique, ou bien il aborde la vessie par un trajet vicieux : autant de causes capables de gêner l’excrétion urinaire et de provoquer l’hydronéphrose. Mais, le plus souvent, il s’agit d’une valvule urétérale qui s’oppose au flux de l’urine. Ajoutons que l’hydronéphrose congénitale est quelquefois double, soit que la malformation existe des deux côtés, soit que l'affection résulte d’un rétrécissement de l’'urèthre.

Les causes précédentes ne réalisent parfois l’hydronéphrose que d'une façon tardive; pendant un certain temps, le rétrécissement

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urétéral est compensé sans doute par des contractions du canal en amont de l’obstacle. D’autre part, des anomalies vasculaires congénitales, surtout le passage de l’artère rénale en avant de l’uretère, peuvent devenir, à un moment donné, des agents de compression. De là une catégorie d’hydronéphroses tardives dans leur apparition, mais congénitales par leur origine.

HYDRONÉPHROSE ACQUISE. — L’obstacle à l’excrétion de l'urine siège à l’intérieur des voies urinaires, ou dans leur paroi, ou en dehors d’elles; nous répartirons donc en trois subdivisions les causes de l’hydronéphrose acquise.

1° Obstacle siégeant dans la lumière du canal. — Un caillot, un calcul peuvent obstruer l’uretère. Toutefois, l’oblitération par calcul, considérée longtemps comme fréquente, est très exceptionnelle (Arnould).

2 Obstacle provenant de la paroi. — Un traumatisme, un néoplasme, un foyer tuberculeux sont autant de causes de rétrécissement de l’uretère. Les tumeurs de la vessie peuvent déterminer l’hydronéphrose en oblitérant soit le méat urétéral, soit le col vésical. M. Tuffier a publié une observation de spasme hystérique ayant entrainé une distension vésicale énorme et une hydronéphrose unilatérale. Ces conditions étiologiques peuvent agir sur les deux uretères; de là vient la proportion considérable d’hydronéphroses bilatérales parmi les hydronéphroses acquises (106 cas sur 142, dans la statistique de Morris).

Le rein mobile est une cause fréquente d’hydronéphrose; il serait même, d’après certains auteurs, la seule cause de l’hydronéphrose intermittente. Par suite de la ptose rénale, l’uretère se coude et se tord sur lui-même. La glande déplacée peut garder indéfiniment sa position vicieuse, surtout si des adhérences l’y maintiennent : l’hydronéphrose est alors permanente. D’autres fois, le rein reprend sa place normale; la distension même du bassinet tend à ce résultat, car un tuyau coudé tend à se redresser lorsqu'on augmente la tension intérieure; on comprend ainsi la production d’une hydronéphrose intermittente. Pourtant certains auteurs, Simon entre autres, n’admettent pas que la coudure de l’uretère soit la cause de l’hydronéphrose; pour eux, l’hydronéphrose dépendrait d’une valvule urétérale et la coudure lui serait en réalité consécutive.

3° Obstacle siégeant en dehors de la paroi. — Une bride péritonéale résultant d’une péritonite chronique, l’augmentation de volume ou le déplacement des organes adjacents à l’uretère peuvent comprimer ou couder ce conduit. Le plus souvent, ce sont les organes du petit bassin qui sont en cause (utérus, vagin, vessie, rectum), surtout quand l’un d’eux est envahi par le cancer.

La femme étant, plus que l’homme, sujette aux affections du petit bassin et à l’ectopie rénale, on conçoit que Fhydronéphrose soit chez elle plus fréquente.

Symptômes. — L’hydronéphrose de petit volume n’est, le plus souvent, qu’une trouvaille d’autopsie. Il est rare qu’on observe une hydronéphrose au début même de son développement; cela peut advenir dans les cas où il existe des conditions étiologiques propres à faire soupçonner l’hydronéphrose, quand on à reconnu un néoplasme pelvien, par exemple, et que des phénomènes urémiques apparaissent.

D'ordinaire, le malade se présente au médecin avec une tumeur déjà volumineuse, soit qu’il ait remarqué lui-même l’existence d’une tuméfaction, soit qu’il ait ressenti de vagues douleurs dans les lombes.

On sent alors par le palper, surtout par le palper bimanuel, une masse arrondie, parfois nettement mamelonnée, qui occupe la région lombaire, et qui présente les caractères habituels des tumeurs rénales, en particulier le ballottement. La fluctuation y est très nette ; mais ce phénomène important fait souvent défaut, quand l’hydronéphrose est peu développée; celle-ci est alors dure et rénitente. Le kyste tend à envahir la cavité abdominale ; à un moment donné, il vient au contact de la paroi antérieure du ventre, et la matité, qui n'existait d’abord qu’en arrière, envahit tout le flanc correspondant. La ponction aiderait au diagnostic, mais il ne faut recourir qu'avec circonspection à ce moyen d'exploration, souvent dangereux dans le cas d'hydronéphrose. Les phénomènes douloureux sont d'ordinaire peu intenses ; le malade éprouve une simple sensation de gêne, de pesanteur, de tiraillement dans la région lombaire; par contre, on peut observer des crises douloureuses rappelant la colique néphrétique; ces crises coïncident parfois avec un accroissement manifeste de la tumeur. Sauf dans le cas d’hydronéphrose double, il n’existe aucune modification dans la quantité ni dans la qualité des urines émises.

L’hydronéphrose intermittente se caractérise par des phénomènes bien particuliers : la tumeur s’accroît et diminue alternativement. Pendant la phase d’accroissement, le malade éprouve des douleurs qui deviennent de plus en plus intenses, et qui, par leurs caractères, leur siège, leurs irradiations, les vomissements qui les accompagnent, simulent souvent la colique néphrétique de la lithiase. À un moment donné, il se produit une brusque évacuation du kyste, attestée par la diminution ou la disparition de la tumeur, par l’émission abondante d’urine, enfin par l’apaisement de la douleur. Cette évacuation survient tantôt spontanément, tantôt à la suite d’une malaxation du,

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kyste, tantôt enfin sous l'influence d’une position particulière ; cette influence de certaines positions est bien connue des malades qui savent par expérience qu’en se couchant sur le dos avec le bassin relevé, ou en adoptant telle ou telle autre attitude spéciale aux divers cas, ils hâteront la débâcle urinaire.

La forme intermittente de l’hydronéphrose n’a pas toujours cette franchise d’allure ; la tumeur est parfois difficilement appréciable, on constate seulement des douleurs intermittentes, et certaines inégalités dans l’émission urinaire sont révélées par un relevé attentif des quantités d’urine émises aux divers moments

Marche. — En dehors des cas aigus, très exceptionnels, où la marche de l'affection est rapide, l’évolution de l’hydronéphrose est lente et progressive. Le kyste peut atteindre un volume énorme. L’hydronéphrose, quand elle est unilatérale, demeure souvent compatible avec une santé générale parfaite, malgré une destruction complète du parenchyme rénal. Toutefois la tumeur provoque à un moment donné des accidents dus à la compression des organes voisins. Il est très rare que le kyste se rompe dans un viscère ou dans le péritoine. Fréquemment, le contenu cesse d’être aseptique, il subit l’invasion microbienne et la pyonéphrose succède à l’hydronéphrose. L’hydronéphrose bilatérale détermine la mort par urémie.

La guérison peut survenir spontanément, même au bout de plusieurs années, à la suite d’une débâcle ou par suppression définitive de la sécrétion dans le rein correspondant. Cette terminaison est plus fréquente dans l’hydronéphrose intermittente.

Diagnostic. — Quand la tumeur est peu développée, le diagnostic est très difficile ; on peut constater la présence d’une tumeur rénale, mais la nature en reste incertaine.

L’hydronéphrose intermittente se trahit, même en l’absence de signes physiques caractéristiques, par des symptômes fonctionnels spéciaux. Toutefois ces symptômes, y compris les variations de la quantité des urines émises, se rencontrent aussi dans le rein mobile. Certains auteurs, il est vrai, n’hésitent pas à attribuer toujours ces accidents de l’ectopie rénale à une véritable hydronéphrose intermittente (Neumann).

Quand la tumeur est volumineuse, elle tend, avons-nous dit, à envahir l’abdomen. On reconnaît aisément la présence d’un kyste, la difficulté consiste à en préciser l’origine. Le kyste de l'ovaire se distingue par sa situation plus inférieure, par son développement, qui a lieu de bas en haut, tandis que l’hydronéphrose évolue de haut en bas ; l'erreur pourtant est fréquente et les caractères du liquide extrait par la ponction ne tranchent pas toujours la difficulté. Si le liquide est acide, s’il contient un peu d’urée et peu ou point d’albu-

mine, on peut affirmer l’hydronéphrose ; mais nous avons dit, à propos de l’anatomie pathologique, que le contenu des hydronéphroses anciennes perdait souvent ces caractères spéciaux.

Il est essentiel, pour fixer la thérapeutique, de chercher la cause de l’hydronéphrose. Il importe aussi de savoir si l’uretère est complètement et définitivement oblitéré ; la recherche des caractères cliniques propres à l’hydronéphrose intermittente et, s’il se pouvait, le cathétérisme de l’uretère serviraient à établir ce point particulier.

Traitement. — M. Tuffier insiste sur la distinction capitale qu’on doit établir, au point de vue du traitement, entre l’hydronéphrose ouverte, dans laquelle l’uretère n’est pas complètement imperméable, et l’hydronéphrose fermée, dans laquelle ce canal est entièrement oblitéré.

Dans le premier cas (hydronéphrose ouverte), il peut se faire que la malaxation du kyste, au besoin une tentative de cathétérisme rétrograde de l’uretère réussissent à provoquer l’évacuation au moins partielle de la poche. Il est possible que cette évacuation, diminuant la tumeur, atténue la coudure de l’uretère que la tumeur tend par elle-même à produire. Quand l’hydronéphrose est intermittente et relève du rein mobile, la simple fixation du rein, la néphrorrhaphie, peut être curative.

Quand l’hydronéphrose est fermée, on a recours à la ponction, à l’incision ou à l’extirpation. La ponction — qui est loin d’être toujours une intervention bénigne, car plusieurs cas de mort lui sont dus — est franchement à proscrire ; elle n’a donné de guérisons que dans l’hydronéphrose dite traumatique, épanchement urineux interstitiel qui n’est pas une véritable hydronéphrose.

La néphrotomie consiste dans l’incision de la poche avec suture à la peau et création d’une fistule permanente. Elle est indiquée lorsqu’on a reconnu ou même simplement soupçonné la bilatéralité des : lésions. Elle crée, pour la poche ainsi ouverte, les plus grands dangers d'infection consécutive.

La néphrectomie est la méthode de choix pour le traitement de Phydronéphrose fermée unilatérale.