CAR

1. A. BRoCA, Hémophilie rénale et hématuries rénales sans causes connues (Gaz. hebd., 15 déc. 1894).

D'un autre côté le rein donne rarement du sang chez les hémophiles et surtout il est exceptionnel qu’il soit seul à en fournir. Une observation de Max Schede, donnée comme un exemple d’ € hémophilie locale », est sujette à caution par ce fait que le malade n’avait aucun antécédent personnel ou héréditaire et que la première manifestation a eu lieu à cinquante ans, alors que, d’après les relevés de Grandidier, les sujets seraient toujours atteints avant l’âge de vingt-deux ans.

En sorte que, le cas de Senator mis à part, lequel reste comme un exemple à peu près unique, il est probable que dans ces observations il s’agit plutôt de névralgies hématuriques ou, mieux, de névralgies rénales hématuriques (Legueu). Dans ces cas, il est vrai, des douleurs accompagnent l’hématurie; mais, même lorsqu'il n'y à pas de douleurs, M. Broca pense que l’on est en droit d’invoquer des troubles nerveux vaso-moteurs, de telle sorte que l’on se trouverait en présence d’une variété d’hémorrhagie névropathique étudiée par MM. Lancereaux et J. Renaut.

D’après M. Lancereaux, « les hémorrhagies rénales liées à une influence nerveuse ou hémorrhagies essentielles sont plus fréquentes que ne paraissent le croire la plupart des auteurs». Elles surviennent surtout à l’âge moyen de la vie, chez les individus nerveux, à la suite d’une émotion vive, telle qu’un violent accès de colère, par l’action subite du froid, ou bien encore elles sont le résultat d’une fluxion périodique se déplaçant, d’où les hématuries supplémentaires du flux menstruel, hémorrhoïdal ou nasal que signalent quelques vieux auteurs.

Les résultats thérapeutiques plaident en faveur de cette doctrine, car une action nerveuse peut seule expliquer les succès de diverses interventions chirurgicales, telles que l’incision lombaire simple et

surtout la taillehypogastrique (Broca).

VI. HÉMATURIE ESSENTIELLE OU HÉMATURIE DES PAYS CHAUDS. — Les hématuries des pays chauds relèvent de la présence, dans le réseau circulatoire du rein, de la filaire de Médine (Filarium sanguinis hominis) ou du distome de Bilharz (Distoma hœæmatobium Bilharzi) ou plus rarement du strongle géant. Elles constituent le principal symptôme de la maladie connue, dans les régions tropicales ou subtropicales, sous les noms d’hémato-chylurie, d'hématurie chyleuse ftarienne, d'hématurie d'Égypte, du Brésil!.

Il est cependant de tout intérêt de distinguer l’hématurie pro-

1. On trouvera de plus amples détails sur ces variétés en d’autres chapitres de ce Manuel. La Bilharzia a été décrite à l’article Parasiles du rein, la filariose sera étudiée dans la partie consacrée aux maladies générales. Nous donnerons donc ici seule-

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duite par le distome de Bilharz, de l’hémato-chylurie, car, bien que rapprochées par des analogies symptomatiques et par une origine parasitaire, elles diffèrent l’une de l’autre au point de vue pathogénique comme sous le rapport du pronostic.

L’hématurie d'Égypte ou par Bilharzia possède quelques signes cliniques spéciaux : le pissement de sang en est rarement le premier symptôme ; il est presque toujours accompagné ou précédé par une irritation de la vessie et par des mictions douloureuses; assez souvent par des douleurshypogastriques paroxystiques, quelquefois aussi par des douleurs à l’anus. Comme dans les hématuries de la vessie et de l’urèthre, l'émission de sang a lieu presque toujours vers la fin de la miction, le sang ne colorant que les derniers jets. Pour beaucoup d'auteurs, ce dernier signe est assez caractéristique de cette variété d'infestation.

La durée de l’accès varie; pendant les périodes de calme, le malade est encore faible, irritable, et des signes d’irritation vésicale persistent constamment.

Les urines hémato-chyleuses, au moment de leur émission, présentent, au contraire, des colorations très variées : rouge sang ou blanchâtres, laiteuses, semblables à une émulsion, d’autres fois elles sont seulement rosées ou légèrement sanguinolentes; parfois, leur aspect passe par deux périodes distinctes : une période d’héma-

ment quelques-uns des principaux caractères de la filaire, renvoyant à l’article Parasites du rein pour ce qui a trait aux autres espèces.

La filaire du sang fut découverte par Demarquay en 1863 dans le liquide laiteux extrait par ponction d’une tumeur des bourses, chez un jeune homme de dix-neuf ans et demi, originaire de la Havane.

Le ver adulte est parasite des vaisseaux sanguins et lymphatiques (Raphaël Blanchard). Ses œufs, entourés d'un simple chorion, mesurent de 18 à 25 p sur 12 à 15 p. Les embryons peuvent se trouver partout dans le sang Ce sont des animalcules longs de 125 à 300 p, larges de 7 à 11 pu: mais ils ne s’y trouvent pas à toute heure de la journée; ils n’envahissent la circulation périphérique que pendant la nuit; chaque gouttelette de sang extraite d’un point quelconque du corps en renferme un plus ou moins grand nombre. D’après Manson, leur apparition et leur disparition coïncident uniquement avec les alternatives de sommeil ou de veille, car, en intervertissant les heures, on produit une interversion parallèle des heures de migration des parasites.

L'animal ne peut poursuivre son évolution que s’il passe du sang de l’homme dans l’estomac du moustique, son hôte intermédiaire, lequel vient puiser le sang directement dans les vaisseaux. Or l’insecte vient piquer le malade pendant le sommeil, au moment où les hématozoaires ont gagné la cireulation périphérique. Deux minutes suffisent au moustique pour se gorger de sang. Alourdi par le poids de son abdomen distendu et incapable de soutenir un vol prolongé, il va se fixer près d’une eau dormante et reste comme assoupi. Au bout de quatre à cinq jours, il se transporte sur l’eau à la surface de laquelle il pond ses œufs; la ponte achevée, il y tombe lui-même et y meurt. L'homme prend le parasite lorsqu'il boit, sans la filtrer ou la faire bouillir, l’eau dans laquelle nagent les larves. On ne sait encore comment elles quittent l'intestin pour gagner le système lymphatique; on sait seulement qu'à l’état adulte les parasites habitent les vaisseaux de la lymphe et du sang.

turie franche, celle du début, et une seconde que caractérise l’apparition de la graisse et de l’aspect chyleux. Souvent, les urines sont limpides le matin, puis elles deviennent sanglantes dans la journée, pour prendre plus tard la teinte hémato-chylurique. Les accès d’hématurie pure ou d’'hémato-chylurie durent parfois fort longtemps, surtout pendant la saison d’été, et disparaissent dans un grand nombre de cas lorsque le malade change de résidence, même sans s'éloigner beaucoup de l’endroit qu’il habite.

D'une façon générale, le diagnostic de ces variétés d’hématurie se fera par la notion climatérique, les antécédents étiologiques et par l’examen des urines. Celles-ci ont un aspect rouge, ou rosé, ou blanc laiteux ; l’éther, en dissolvant la graisse, supprime cette coloration blanche due à l’émulsion laiteuse ; l'acide nitrique décèle l’albumine; le microscope y montre des hématies, des leucocytes, des globules huileux, quelques cylindres, des cristaux et enfin — c’est là l'élément essentiel du diagnostic — les parasites pathogènes de l’affection. On retrouve ceux-ci dans l’urine, ou plus souvent mélangés aux caillots sous forme, soit de strongles, soit d’embryonsfilariens, soit d’innombrables œufs spiculés à coque calcifiée de Bilharzia. L’examen microscopique devra être pratiqué à différentes reprises; on trouve surtout le parasite (filaire) dans le sang entre huit heures et dix heures du soir; pendant la journée on ne le voit que dans des cas très rares.

Traitement. — L’'hémalurie est de cause locale; dans les neuf dixièmes des cas, elle est donc justiciable presque toujours d’un traitement chirurgical. Mais certaines règles doivent être formulées, qui concernent toutes les hématuries, d’où que celles-ci proviennent. Ce sont ces règles qui constituent, à proprement parler, le traitement médical des hématuries, le seul dont nous devons nous occuper JCI°

Il existe quelques indications de thérapeutique préventive que le médecin ne doit pas ignorer, car leur importance est considérable.

Chez les prostatiques, il faut mettre tout en œuvre pour prévenir ou combattre la congestion, cause ordinaire des accidents hémorrhagiques; il y a pour cela toute une hygiène des voies urinaires.

Les malades devront éviter les réfroidissements, les fatigues exagérées, les excès sexuels, les retenues volontaires d'urine. La constipation, tendant à engorger les plexus prostatiques, devra être combattue par des moyens appropriés: laxatifs légers, lavements réguliers. Si le prostatique vide mal sa vessie, le cathétérisme sera employé pour vaincre la distension vésicale : la vessie sera vidée progressivement et antisepliquement, c’est-à-dire en remplaçant le quart du liquide enlevé par une solution boriquée à 4 pour 100.

Ces mêmes précautions hygiéniques sont applicables à l’hémor-

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rhagie des néoplasmes et de la tuberculose de la vessie. Chez les calculeux, le repos est le traitement par excellence, car ce sont les mouvements exagérés, les secousses, les excès de fatigue qui provoquent les crises hématuriques.

Dès qu’une hématurie vraie est déclarée, on peut, sans s'inquiéter des origines probables du sang, « courir sus à la cause la plus fréquente de congestion des voies urinaires » (Reliquet), à savoir : la stagnation fécale dans le gros intestin. Le mieux, dans ce but, cest d’administrer au malade un grand lavement matin et soir, en prenant soin que le liquide n’arrive que lentement dans l'intestin.

En même temps, on doit s’efforcer de mettre en œuvre les principales ressources de la méthode antiphlogistique : bain chaud et prolongé, saignée locale à l’aide de sangsues mises au périnée pour provoquer la décongestion des voies urinaires !.

En même temps, on s’aidera des principes du régime hémostatique : repos, température fraiche, aliments froids — et des prescriptions usuelles en pareil cas, mais trop souvent inutiles : potions toniques, perchlorure de fer, ingestion ou injections sous-cutanées d’ergot de seigle ou d’ergotine.

Ces armes thérapeutiques sont souvent illusoires, et presque toujours le repos absolu dans le décubitus horizontal constitue le remède

le plus efficace.

M. CourTois-SuFFIT.

HÉMOGLOBINURIES Définition. Division. — L’hémoglobinurie est une fausse

hématurie ; c’est un état particulier de l’urine caractérisé par la présence de la matière colorante du sang avec absence de globules rouges. On peut dire aussi que c’est l’excrétion par les urines d’une certaine quantité d’hémoglobine dissoute *?.

1. Art. Hématurie du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

2. On sait que l’on désigne sous le nom d’hémoglobine la matière colorante du sang qui constitue la masse des globules rouges ; elle présente des propriétés spectroscopiques caractéristiques et cette propriété remarquable de fixer l’oxygène en combinaison instable. Elle existe dans le sang à l’état d’hémoglobine oxygénée et à l’état d'hémoglobine réduite.

L’hémoglobine, matière colorante principale du sang veineux, se transforme pen-

L’hémoglobinurie n’est, en résumé, qu’un symptôme susceptible de se rencontrer dans trois conditions différentes :

1° A titre d’élément secondaire et effacé au cours de maladies générales ou de maladies infectieuses. Le symptôme hémoglobinurie se trouve souvent au second plan; les phénomènes généraux sont ceux de la maladie causale.

2 A titre d’élément secondaire au cas de certaines intoxications, ou d’élément différencié en pathologie expérimentale : on peut, en effet, reproduire l’hémoglobinurie par l’expérience, et connaître alors, à la lumière de certains faits positifs, les principales conditions chimiques et mécaniques de la séparation de l’hémoglobine et de son élimination. C’est cliniquement le groupe le moins intéressant; c’est pathogéniquement le plus utile, puisque seul il est à l’abri des hypothèses.

3° À titre d’élément prépondérant et autour duquel gravitent d’autres phénomènes cliniques dans cette variété dite émoglobinurie paroxystique essentielle ou à frigore. En groupant les recherches étiologiques, anatomiques, expérimentales et bactériologiques, on s'aperçoit que cette forme perd peu à peu de son autonomie ancienne, due seulement d’ailleurs à l'ignorance où l’on était de la cause exacte du syndrome, et rentre progressivement à sa vraie place, l’élément hémoglobinurie étant ici, comme plus haut, sous la dépendance soit de l’infection, soit de l’intoxication.

Les symptômes qui accompagnent l’hémoglobinurie ne peuvent faire l’objet d’une étude d'ensemble; ils varient tout naturellement avec chacune des variétés étiologiques : seuls, les caractères de l’urine sont communs à toutes les formes, puisqu'ils constituent l’hémoglobinurie elle-même, encore que leur étude ait été faite plus complètement à propos de la] variété clinique la plus saisissante, à propos de l’hémoglobinurie paroxystique dite essentielle.

Nous reviendrons sur les caractères spéciaux des urines dans ce dernier cas. Il importe seulement d'indiquer ici les moyens de diagnostiquer la présence de l’hémoglobine et de ses dérivés dans l’urine!.

dant la respiration en oxyhémoglobine, matière colorante principale du sang artériel, en absorbant de l’oxygène, et réciproquement, l’oxyhémoglobine du sang artériel, échangeant avec les tissus son oxygène, redevient hémoglobine.

Les produits de décomposition de l’hémoglobine sontnombreux : méthémoglobine, oxyhémoglobine, hématine, mais il vaut mieux garder au symptôme qui nous occupe le nom d’hémoglobinurie, que de lui donner les noms de méthémoglobinurie, ou d’hémalinurie, qui ont été proposés. La première dénomination est plus générale et s'applique aussi à tous les dérivés de la matière colorante du sang, dont les caractères peuvent se retrouver dans l'urine d’un même individu suivant certaines conditions.

1. Pour l'étude de l'hémoglobinurie jusqu’en 1888, nous avons mis à contribution Varticle de M. HÉNOCQUE (Dict. encyclop. des sciences médic.).

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Caractères généraux des urines hémoglobinuriques. — L’hémoglobine donne aux urines une coloration rougeâtre ou brunâtre, quelquefois rouge rubis plus ou moins intense. C’est la même teinte que l’on retrouve d’ailleurs au cas d’hématurie vraie, et il faut une recherche minutieuse pour connaître la cause exacte de l’aspect foncé de l’urine. Les réactions par la teinture de gaïac, par la potasse sont insuffisantes, puisqu'elles indiquent seulement la présence de la matière colorante du sang, et qu’on les retrouve dans les deux cas.

L'examen spectroscopique! démontre facilement l’état de la matière colorante en suspension : oxyhémoglobine, ou méthémoglobine, ou hématine.

Seul, l’examen microscopique, en démontrant l'absence de globules rouges du sang dans l’urine, permet de distinguer définitivement l’hémoglobinurie de l’hématurie. Cet examen permet en outre de retrouver des granulations colorées, avec quelquefois l’aspect de cylindres brunâtres semblables aux exsudats retrouvés dans les reins.

Par l'examen chimique, on décèle dans l’urine la présence de l’albumine, qui paraît souvent plus soluble qu’ordinairement dans un excès d’acide.

La recherche de l’urée, de l’acide urique et des matières colorantes biliaires donneront des renseignements sur l’état des fonctions biliaires dans l’hémoglobinurie.

Dès que l’absence des globules rouges est dûment démontrée, il faut reprendre l’examen spectroscopique pour juger de la présence de l’hémoglobine ou de ses dérivés.

€ Il faudra examiner à part les dépôts et l’urine elle-même, rechercher les caractères spectroscopiques de l’oxyhémoglobine, c’est-à-dire les deux bandes caractéristiques variant suivant la concentration de l’hémoglobine : si l’urine renferme une quantité assez grande d’hémoglobine pour qu’on ne puisse distinguer les deux bandes séparées, il faudra examiner l’urine sous une faible épaisseur, ce qui vaut mieux que la diluer. La position et les caractères des deux bandes d’oxyhémoglobine, ainsi que l’aspect de la bande unique de l’hémoglobine réduite lorsqu'on ajoute à l’urine hémoglobinurique du sulfhydrate d'ammoniaque, la recherche des trois bandes caractéristiques de la méthémoglobine, d’ailleurs facile à exécuter même à la simple inspection avec un spectroscope à vision directe, tels sont les signes spectroscopiques qui assureront le diagnostic très complet » (Hénocque).