ALBARRAN, Traité des tumeurs de la vessie

L'examen microscopique des urines peut aussi, dans certains cas, permettre d’affirmer l’origine rénale d’une hématurie. On trouve souvent dans les urines de petits caillots microscopiques qui repro- : duisent le moule des canalicules urinifères. Ce sont les cylindres hématiques. Ceux-ci sont formés par des globules rouges agglutinés et, dans certains cas, on trouve autour du cylindre hématique l’épithélium du canalicule qui s’est détaché en même temps.

Enfin, il est de toute évidence que l’étude des symptômes généraux et locaux, que les troubles fonctionnels des organes, que les : phénomènes douloureux qu’ils peuvent accuser, que les modifications de forme, de volume, de consistance seront autant de points à examiner successivement, Car ils précisent un diagnostic que les renseignements précédents n’ont fait qu’ébaucher.

- Toutes ces conditions seront étudiées en détail avec chaque cause spéciale d’hématurie ; mais une indication générale s’impose cependant, à ce propos :

La vessie ne peut guère être lésée sans que cette lésion soit révélée par des troubles de la miction, par des manifestations douloureuses évidentes; on trouve, en un mot, dans le cortège symptomatique qui entoure et accompagne les lésions vésicales au cours de leur évolution, des caractères qui permettent de déterminer l’origine des hématuries et la nature de l’altération qui les provoque.

Le rein, au contraire, « fournit bien peu de réponses aux interrogations qui lui sont directement adressées » (Guyon). Mais on peut tirer de ce mutisme même une induction qui permet de l’accuser lorsqu'un examen bien complet de la vessie et de ses annexes n’apprend rien au point de vue de l’hématurie.

Il faut maintenant préciser le diagnostic et mentionner successivement les diverses causes d’hématurie avec leurs caractères distinctifs particuliers.

: Étant donné un échantillon d’urine sanglante, il faut « passer en revue, comme si vous les comptiez sur les doigts, les sources les plus ordinaires de l’extravasation sanguine, les reins, la vessie, la prostate, l’urèthre » (Thompson). Rien n’est mieux, en effet, que de se conformer à celte règle, en ajoutant, cependant, que l’hématurie peut exister en dehors de ces conditions étiologiques, et tenir à une influence d’ordre général.

I. HÉMATURIES RÉNALES. — À. Hématuries traumatiques el mécaniques. — L’hématurie fait rarement défaut au cas de éraumatisne rénal, elle en est souvent même le symptôme pathognomonique. Le pissement sanguin survient parfois tout de suite après le trauma, ou bien il n'apparaît qu’au bout de quelques jours; ses caractères

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varient, depuis l’apparition dans l’urine de quelques caillots moulés, jusqu’au mélange plus ou moins foncé du liquide urinaire et du sang liquide.

Ces hématuries ont une cause immédiate et tangible qui les fait aisément reconnaitre.

Le pissement de sang est un symptôme presque constant des calculs du rein. Il se produit soit en dehors des crises de coliques néphrétiques, soit à leur occasion ; il est presque toujours léger, fugace ; rarement l’hématurie est abondante et rebelle.

Les circonstances qui accompagnent ou déterminent l’hématurie impriment à ce symptôme un cachet spécial qui seul en fait reconnaître l’origine.

Dans l'intervalle des crises douloureuses, l’hématurie peut être provoquée par la marche, la fatigue, par une exploration médicale même; en résumé, par toutes les conditions qui réveillent la douleur. Le pissement sanguin est alors passager ; il peut ne pas se reproduire pendant des mois et des années.

Si au contraire l’hématurie survient à l’occasion des crises, elle se produit dans trois conditions différentes. Elle précède, accompagne ou suit l’accès douloureux.

Avant : c’est l’hématurie prémonitoire, sa cause passe généralement inaperçue; elle précède le paroxysme d’un temps plus ou moins long.

Pendant : les urines sont rares et l’hématurie peu abondante. On n’observe qu’une légère teinte rosée de l'urine.

Après : pendant les quelques heures ou les quelques jours qui suivent la cessation des douleurs, les malades continuent encore à rendre des urines hématuriques, puis, peu à peu, celles-ci redeviennent claires et tout rentre dans l’ordre.

On reconnaît facilement cette variété d’hématurie à l'existence de la colique néphrétique et à l’issue de graviers arrondis et lisses.

Il faut ranger dans ce même groupe les hématuries d’origine parasitaire, produites par le strongle géant, le pentastome denticulé, le distome hématobie. L'étude en sera faite avec celle de l’hématurie essentielle.

B. Hématuries inflammatoires ou congestives; hématuries dans les néphrites. — Au début de certaines néphrites aiguës et surtout dans celles qui accompagnent la scarlatine, la pneumonie, la fièvre iyphoïde, l’érysipèle, on peut observer l’hématurie; celle-ci est quelquefois abondante et constituée par du sang très reconnaissable avec de petits caillots vermiformes et de nombreux cylindres hématiques ; mais le plus souvent, l’urine rare et concentrée présente une coloration qui varie du rose sale (lavure de chair) au noir foncé. Il y

a dans ce dernier cas une véritable disproportion entre cette teinte foncée et le nombre des globules rouges que révèle l’examen microscopique.

Pour expliquer cette anomalie, les uns pensent (Brault) que les urines se décomposent en partie dans les vases où elles sont reçues et qu’en particulier les globules rouges s’y dissolvent; les autres (Lecorché et Talamon) admettent que la raison de ce contraste ne réside peut-être pas dans la dissolution des globules rouges dans l’urine une fois émise, mais dans l’association possible d’hématurie et d’hémoglobinurie. Ils citent, à l’appui de cette opinion, l'observation d’un malade dont les urines étaient examinées à différentes reprises dans la journée et qui présentait tantôt des urines franchement hématuriques dans l’après-midi et des urines hémoglobinuriques dans la matinée.

L’hématurie se rencontre non seulement au début de certaines néphrites aiguës, mais elle peut survenir aussi par poussées au cours de néphrites à marche rapide; chaque crise hématurique dure de trois à huit jours en moyenne.

Enfin, les périodes d’hématurie ne sont pas rares pendant l’évolution des néphrites chroniques, mais certaines conditions sont nécessaires pour favoriser leur apparition. Quelquefois, chez des malades atteints de néphropathie ancienne, il suffit de l’application d’un simple vésicatoire pour faire naître le pissement de sang; dans d’autres cas, le froid en est la condition déterminante; mais presque toujours, l’hématurie est provoquée par une maladie intercurrente : une fièvre typhoïde, une pneumonie, un érysipèle, etc. Il se produit alors une véritable poussée hémorrhagique qui se greffe sur des lésions anciennes.

C. Hématuries dans les tumeurs et les tubercules du rein. — 1° Cancer du rein. — Le pissement de sang est un symptôme ordinaire de la dégénérescence cancéreuse du rein; il survient environ dans 25 pour 100 des cas chez les enfants, dans 50 pour 100 des cas au cours du sarcome chez les adultes, dans 75 pour 100 des faits de carcinome à l’âge moyen de la vie.

L’hématurie est un symptôme initial dans un quart des cas environ. Elle est essentiellement caractérisée par son début soudain chez un sujet de bonne santé apparente ; elle s'accompagne fréquemment d’une douleur lombaire, irradiée suivant la direction de l’uretère, rappelant la colique néphrétique, crise douloureuse terminée ellemême par l’expulsion d’une certaine quantité de sang et de caillots allongés de toutes formes et de toutes dimensions ; ces caillots cependant n’acquièrent une importance diagnostique véritable que s'ils sont très allongés, moulés sur l’uretère; leur valeur diagnostique est

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nulle au contraire quand ils sont fragmentés, irréguliers, mélangés à ceux qui se sont déposés dans la vessie.

Cette hématurie procède par crises interrompues par des périodes d’accalmie complète.

Au moment de la crise même, les urines peuvent cesser de contenir du sang, modification qui parfois se fait du malin au soir ou d’un jour à l’autre; on l’explique soit en admettant la cessation de l’hémorrhagie au niveau de la tumeur, soit en supposant que l’uretère correspondant au rein malade a été momentanément oblitéré par un caillot dont l’expulsion précède alors une nouvelle poussée hématurique.

Souvent, d’après les observations de M. Guyon, les crises hématuriques ne se rapprochent pas; mais, fréquentes pendant les premières périodes de la maladie, elles tendent au contraire à s’éloigner et disparaissent complètement jusqu’à la fin. Lorsque le pissement de sang se présente avec ces caractères, on peut éliminer l’idée d’un néoplasme vésical dans lequel les mictions sanglantes se rapprochent et s’aggravent jusqu'aux derniers jours.

2 Tuberculose rénale. — Les urines présentent des variations très notables aux différentes périodes de la maladie. Souvent des hématuries se produisent dans les phases initiales de l’affection; elles sont alors d'ordre fluxionnaire et congestif, analogues à celles que l’on observe dans la première période de la tuberculose pulmonaire.

Au cas de dégénérescence tuberculeuse du rein et des bassinets, l'urine présente les caractères de la pyélite hémorrhagique. Le sédiment est abondant et l’examen microscopique y fait découvrir, outre des globules rouges, des globules de pus, des détritus caséeux, etc. Mais ces caractères ne sont pas pathognomoniques de la tuberculose du rein dont l’existence ne peut être révélée que par l’association d’autres symptômes de même nature en différents points de l’organisme.

II. HÉMATURIES VÉSICALES. — A. Hématuries traumatiques et mécaniques. — Toutes les violences extérieures susceptibles d’atteindre la vessie : les chutes, les plaies, les coups, les traumatismes chirurgicaux, tels que ceux qui résultent d’un cathétérisme ou d’une hithotritie, peuvent produire une hématurie. Ces faits ne doivent pas nous retenir longtemps; l'appareil symptomatique au milieu duquel survient le pissement de sang suffit toujours à en faire connaître le point de départ.

Plus importante est l'étude de l’hématurie dans les calculs vésicaux qui agissent mécaniquement comme de véritables corps étrangers.

Le calculeux voit généralement survenir sa première hématurie à

la suite d’une chute, d’une grande fatigue, d’une marche forcée, d’une promenade en voiture ou à cheval; ces conditions déterminantes toujours identiques sont rapidement connues des malades.

D'une façon générale, l’hématurie étant produite par le déplacement et la locomotion de la pierre dans la vessie, on comprend pourquoi les transports en voiture sont mal supportés, pourquoi la voiture à deux roues est plus mal tolérée que la voiture à quatre, pourquoi le voyage en chemin de fer est souvent possible, pourquoi enfin dans certaines voitures ce soni les places les plus élevées, où les trépidations sont moins sensibles, que les malades préfèrent. Parallèlement, on s’explique aisément l'influence du repos qui fait cesser l’hématurie, influence si nette que parfois elle devient un véritable moyen de diagnostic.

L’urine n’est pas toujours colorée au moment même de la miction ; quelquefois, seules les dernières gouttes apparaissent teintées, l'urine se colorant plus ou moins suivant l’abondance du sang épanché.

Rétention d'urine. — On peut ajouter à la liste des hématuries de cause purement mécanique celle que l’on observe dans la rétention d'urine chez les malades atteints d’hypertrophie de la prostate. Si, au cas de rétention d'urine dans cette affection, on pratique l’évacuation trop rapide de la vessie, on peut observer le pissement de sang suivi des symptômes d’une cystite rebelle. C’est le type de l’hématurie par décompression. M. Guyon fait remarquer que les changements d'équilibre survenus sous l'influence de cette évacuation peuvent être tels que des hémorrhagies se produisent dans le bassinet et qu’une poussée congestive violente compromette le fonctionnement de reins anciennement malades. Dans certaines rétentions anciennes, on a observé non seulement de l’hématurie, mais de véritables décollements de la muqueuse.

Ces faits ont une importance capitale, puisque suivant l’interven-

tion on peut éviter ou produire l’hémorrhagie. D’où ce précepte qu'il faut évacuer la vessie incomplètement, en plusieurs fois, les malades restant dans le décubitus horizontal, et remplacer même une partie du liquide évacué par une certaine quantité de liquide antiseptique. Ces règles sont au contraire inutiles dans les rétentions d’urine récentes.

B. Hématuries dans les cystites. — L’hématurie est un symptôme fréquent au cours de toutes les variétés de cystite, qu'il s’agisse de cystite du corps ou du col, de cystite aiguë ou chronique. Les caracières généraux de ces hémorrhagies sont de se répéter sans cause nettement appréciable, de persister longtemps, de ne se calmer ni par le repos, ni même par le repos au lit.

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Les symptômes vésicaux concomitants permettent de reconnaitre la variété de cystite.

Dans la cystite du col existent des phénomènes douloureux intenses, du spasme et du ténesme, surtout à la fin de la miction; ces douleurs irradient vers l’anus et le périnée. Le pissement de sang, dans ce cas, n’est souvent que passager, et, si l’on recueille l’urine dans trois verres différents, on trouve dans le premier du pus et quelquefois un caillot, dans le second un liquide sanguinolent, dans le dernier du sang presque pur ou des gouttes d’urine très colorée.

Dans la cystite du corps, la douleur siège plus haut vers l’hypogastre et le sang est éliminé, mélangé à l'urine; s’il y a lésion concomitante de l’urèthre postérieur et du col, le sang apparaît surtout au commencement et à la fin de la miction, les urines pouvant rester incolores dans l'intervalle.

Les hématuries sont très rares dans la cystite pseudo-membraneuse.

Dans tous ces cas, il est nécessaire de recevoir les urines dans des vases transparents et d'examiner les dépôts caractéristiques résultant du mélange du pus et du sang.

C. Hématurie dans les tumeurs et la tuberculose de la vessie. — L’hématurie est le premier et le principal symptôme des tumeurs de la vessie. Presque toujours elle marque le début des accidents et peut rester le seul symptôme appréciable jusqu’à une période assez avancée. Cette absence de tout phénomène concomitant doit même être considérée comme un signe extrêmement important. Pendant longtemps, la miction n’est ni plus fréquente ni plus douloureuse, les urines redeviennent normales dès que le sang a cessé de couler. Cette hématurie ainsiisolée, apparaissant sans cause, cessant de même pendant longtemps et se reproduisant souvent, suffit à faire affirmer la présence d’un néoplasme vésical. Le repos ne semble pas l’atténuer, quelquefois même le décubitus horizontal semble la favoriser.

Si le sang est en petite quantité, il apparaît principalement à la fin de la miction et, si les urines sont franchement sanglantes, les dernières gouttes seules sont constituées par du sang pur. Cette apparition du sang seulement ou surtout à la fin des mictions est un bon signe de la présence d’une tumeur de la vessie.

L’examen direct du liquide émis ne donne que des renseignements sans grande valeur; la teinte des urines est variable depuis aspect rutilant des exsudations récentes, jusqu’à la teinte marc de café du sang retenu dans la vessie. Le sang, ayant séjourné dans le réservoir urinaire, se coagule souvent en gros caillots, lesquels peuvent obstruer le col de la vessie et exiger une intervention directe etimmédiate. Au lieu de caillots, de petits fragments de la tumeur

peuvent s’engager dans l’urèthre et constituer un signe auquel on a cependant voulu attribuer un rôle exagéré.

Presque toujours ces hématuries évoluent de façon progressive; d’abord espacées, elles tendent à se rapprocher vers la fin pour devenir presque continues ; rarement elles se suppriment pendant un long espace de temps.

Il est d’ailleurs impossible de juger de la nature bénigne ou maligne de la tumeur sur la marche même des pissements de sang, sur leur rapprochement, leur ténacité ou leur abondance; car l’hémorrhagie ne résulte pas du volume même de la tumeur qui d’ailleurs est assez rarement ulcérée, mais elle dépend surtout de la fréquence en ce point des ictus congestifs, avec effraction vasculaire, de telle sorte qu’une hémorrhagie abondante peut être produite par une tumeur de petites dimensions. Comme le dit M. Tuffier, en effet, « la vessie est un organe essentiellement congestif et par son anatomie et par sa physiologie. Sa congestion est son mode de réaction le plus fréquent. Dès lors, la présence d’un néoplasme doit être pour l’organe une cause excitatrice incessante. Il se fait sous cette influence une vaso-dilatation du côté de la vessie, d’où ruptures consécutives des vaisseaux friables du néoplasme. »

Le diagnostic de tumeur de la vessie n’est généralement pas difficile à formuler, mais les difficultés commencent lorsqu'on veut déterminer les caractères particuliers du néoplasme dont ona reconnu la présence. Tous les moyens usuels d'examen doivent être mis en œuvre pour arriver à ce résultat : toucher rectal combiné avec le palper hypogastrique, cathétérisme, examen cystoscopique {.

Tuberculose vésicale. — Les hématuries, fréquentes dans cette affection, surviennent comme les précédentes, sans cause appréciable, sans traumatisme, sans fatigue exagérée; elles évoluent presque toujours de la façon suivante : elles surprennent un adulte, bien portant en apparence ; le malade s'aperçoit qu’il pisse du sang; bientôt les mictions deviennent plus fréquentes et plus douloureuses, le repos ne les calme pas; souvent ce malade expulse, au milieu d'efforts pénibles, seulement quelques gouttes d’urine qui laissent au fond du vase un dépôt purulent et des stries sanglantes. Par intervalles, l'urine, claire ou trouble, devient plus abondante.

On a comparé, assez justement, les hémorrhagies vésicales et pulmonaires, au cours de la tuberculose, les hématuries correspondant aux hémoptysies initiales, la pyurie répondant à l’expectoration bacillaire. Le mécanisme de ces deux variétés d’hémorrhagies est

1. Les détails de ce diagnostic sont excellemment rapportés par M. ALBARRAN dans son Traité des tumeurs de la vessie.

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surtout parfaitement assimilable : les phénomènes congestifs jouent dans les deux cas un rôle prépondérant, l’hématurie est un symptôme précoce; c’est, comme on l’a dit, une véritable hémoptysie vésicale. Dans l’un et l’autre cas, ce n’est pas la fonte caséeuse de l’organe infecté qui provoque l’hémorrhagie, et, ce qui le prouve, c’est l’abondance de la perte sanguine à un moment où les désordres anatomiques sont peu étendus et l’atténuation de cette même perte de sang à mesure que les lésions s’aggravent.

Pour l’hématurie, en outre, l'influence du traitement justifie cette explication. Dès que, par l'installation d’une sonde à demeure ou par la taille hypogastrique, on parvient à supprimer, pour ainsi dire, l'activité contractile du muscle vésical, dès que la vessie est ainsi mise au repos, les phénomènes congestifs disparaissent et l’hématurie douloureuse se dissipe.

III. HÉMATURIES DANS LES MALADIES DE LA PROSTATE. — [L’hématurie est commune dans l’hypertrophie prostatique, elle y réalise un type clinique assez fréquemment observé. Nous ne reparlerons pas de ces pissements de sang qui surviennent à une période déjà avancée de l'affection, quand le prostatique commence à mal vider sa vessie, quand l’urine stagne dans le bas-fond. Il s’agit, en effet, de pissements sanguins provoqués par la décompression brusque à la suite d’un cathétérisme évacuateur complet. Ces faits ont été signalés plus haut. Il faut seulement rappeler les hémorrhagies en général, assez peu abondantes, qui surviennent au passage de la sonde; le repos suffit presque toujours à les faire disparaître, car, si la prostate saigne facilement, elle saigne en somme peu à la fois.

Dans cette forme rare de cancer, à laquelle M. Guyon a donné le nom de carcinose prostato-pelvienne, les hématuries présentent une gravité très grande; elles sont, à une période avancée de l’affection, assez abondantes pour refluer dans la vessie et, par leur répétition, compromettre l’existence.

D’ailleurs, à l’hématurie se joignent d’autres symptômes : troubles de la miction, douleurs violentes à irradiations multiples, permettant d'établir un diagnostic provisoire que le toucher rectal rend définitif par la perception qu’il donne de l’hypertrophie considérable de la prostate.

IV. HÉMATURIES DANS LES AFFECTIONS DE L'URÈTHRE. — À. Traumatismes. — Ayant éliminé, dans la définition, toute hématurie provenant de l’urèthre antérieur, toute uréthrorrhagie en un mot, il convient seulement de rappeler les lésions de l’urèthre profond susceptibles de produire le pissement de sang. Parmi les causes les plus fréquentes sont : les fausses routes des cathétérismes maladroits, les fractures du pubis déchirant l’urèthre au niveau de sarégion profonde.

L’hématurie a, dans ces cas, l’aspect connu de l’hématurie vésicale, c’est-à-dire : mélange du sang à l’urine, coloration brun foncé du liquide, caillots nombreux.

B. Uréthrites. — Au cas de blennorrhagie, le sang peut sortir par le canal de l’urèthre dans quatre conditions distinctes :

1° Quand la blennorrhagie est suraiguë; par suite de l’intensité même des phénomènes inflammatoires, le moindre traumatisme suffit à faire sourdre le sang combiné à la sécrétion purulente ;

2° L’hématurie peut survenir pendant les érections forcées et après la rupture de la corde par redressement violent du canal érigé : c’est, à la vérité, une uréthrorrhagie;

3° A la suite d’injections caustiques, le sang sort mêlé à l’urine dès le début de la miction ;

4° L’hématurie peut compliquer une cystite, le sang s’écoule alors à la fin de la miction.

C. Rétrécissement de l’urèthre. — Le pissement de sang peut survenir à l’occasion d’une fausse route pendant le cathétérisme; mais, souvent, au rétrécissement se joignent des lésions de la vessie, qui devient incontractile du fait de la prolifération des éléments conjonctifs; c’est la cystite interstitielle de Guyon. Alors le réservoir urinaire sclérosé se cache derrière le pubis; les mictions deviennent plus fréquentes, un état congestif permanent de la muqueuse s’établit, à la faveur duquel des hématuries peuvent apparaître, intermittentes, survenant et disparaissant sans raison appréciable, souvent assez abondantes pour teinter uniformément l'urine.

V. HÉMATURIES DE CAUSE GÉNÉRALE. — À. Maladies infectieuses. — On sait l’incontestable fréquence des lésions du rein au cours des maladies infectieuses et l’apparition possible des hématuries pendant l’évolution de ces néphropathies aiguës; il n’en faut pas conclure que toute hématurie survenant au décours d’une pyrexie grave est forcément d’origine rénale, car il est des cas dans lesquels le pissement de sang apparaît à une période de l'infection où n’ont pas coutume d'exister les complications rénales. Il n’en va pas moins que l’hématurie n’est pas un symptôme fréquent des maladies infectieuses, c’est seulement un signe possible des formes malignes de ces infections.

L’hématurie apparaît en même temps que d’autres hémorrhagies, par diverses voies ; c’est alors un épiphénomène de signification pronostique extrêmement grave. Il en est ainsi dans la scarlatine, la rougeole, la variole, l’ictère grave, la peste, la fièvre jaune, le scorbut, etc.

Ces quelques notions générales sont applicables à toutes les hématuries des maladies infectieuses; mais dans quelques-unes de

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celles-ci le pissement de sang offre certains caractères plus précis, une valeur séméiologique plus différenciée; aussi bien est-il indispensable de le décrire de façon plus détaillée.

Dans la fièvre typhoïde, l’'hématurie non rénale apparaît souvent sans prodromes. Dans deux cas observés par M. Létienne !, il ne fut pas possible de découvrir le moindre phénomène douloureux ou fonctionnel prémonitoire. Le pissement de sang était constitué par du sang liquide de coloration vermeille, mal mélangé à l’urine. Celle-ci ne contenait pas de caillots à l’émission ou seulement des coagulations de très petit volume, indiquant qu’il n’y avait pas eu dans la vessie d’extravasation notable.

Ces hématuries ne se produisent pas toujours à chaque miction. Elles peuvent survenir une fois, disparaître et revenir quelques jours après ou bien être continues. La quantité de sang rendu est variable; généralement elle est peu abondante.

Le moment d'apparition des hématuries au cours de la dothiénentérie est d'ordinaire tardif. M. Lecorché en rapporte cependant un cas où l’hémorrhagie survint au début de l'affection, cessa et se reproduisit lors de l’éruption des taches rosées lenticulaires pour persister pendant quelque temps : c’est cependant, en général, une complication de la période d’état ou d’une phase avancée de la maladie, sans grande influence sur la courbe thermique.

L'hématurie est partout notée comme une circonstance aggravante. Elle est, en effet, une preuve de la dissémination de l’agent infectieux et d’une moindre résistance de la part du sujet. Mais à elle seule, elle ne suffit pas à assombrir le pronostic. Survenant, en effet, au cours d’une fièvre typhoïde dont elle constitue la seule anomalie, elle n’a pas d'importance fâcheuse. Dans les formes graves au contraire, elle constitue un accident à redouter à cause de l’étendue et de la gravité des lésions qu’elle signale et que, maintes fois, les observateurs ont constatées.

Les lésions qui accompagnent ces hémorrhagies sont variables. Elles peuvent à l’autopsie n’apparaître que sous forme de taches ecchymotiques, de piqueté rose ou rouge vineux, de saillies mamelonnées, d’ulcérations disséminées ou agglomérées, d’eschares gangréneuses de la muqueuse. Leur siège paraît être beaucoup plus fréquent sur la vessie. Grisolle, Cossy, Homolle insistent surtout sur les lésions de cet organe, mais elles peuvent être plus diffuses ; M. Lecorché a trouvé des ecchymoses sous-muqueuses disséminées sur toute l'étendue des voies d’excrétion : vessie, uretère et bassinet.

1. LÉTIENNE, Note sur les hématuries extra-rénales dans la fièvre typhoïde (Méd. mod., 18 déc. 1890).

Dans la variole hémorrhagique, les hématuries sont très fréquentes. Souvent la vessie est fortement distendue par l'urine, et la palpation et la percussion la font découvrir au-dessus du pubis. Vient-on à pratiquer le cathétérisme, on donne issue à une grande quantité d’urine dont la couleur est plus ou moins foncée ; tantôt elle est légèrement teintée en rouge, tantôt elle est constituée par du sang presque pur.

Ces hémorrhagies ont, ici encore, leur source non pas dans le rein, mais dans la muqueuse des calices et des bassinets, quelquefois aussi dans la partie supérieure des uretères (pyélite hémorrhagique). La vessie peut aussi en être le point de départ ; elle est souvent remplie de caillots noirâtres.

Nous ne pouvons, à propos de chaque maladie infectieuse, rappeler les caractères précis des pissements de sang; ils sont, dans leurs grandes lignes, superposables aux précédents et entrainent presque toujours comme ceux-ci le pronostic le plus défavorable.

La pathogénie de ces hématuries dans les fièvres est certainement complexe ; elle est en tout cas très obscure et il est vraisemblable que plusieurs conditions concourent à leur production. Nous ne faisons que rappeler à ce propos la théorie de Hlava. D’après cet auteur, chaque fois que dans une pyrexie le sang s’extravase, c’est qu’un bacille spécial, éminemment hémorrhagipare, soit par son action directe sur les parois vasculaires, soit par ses sécrétions, est présent. Cette théorie, admise un moment par quelques bactériologistes, est, à la vérité, une simple vue de l'esprit. Il n’est pas

nécessaire pour les besoins d’une explication pathogénique de faire

intervenir un microbe spécial, la virulence de tout agent pathogène pouvant s’exalter ou s’abaisser avec sa vitalité propre suivant les modifications du terrain, de l’âge, de l'espèce, etc.

Il est donc vraisemblable que diverses causes doivent unir leur action pour provoquer les hémorrhagies dans les conditions précitées. On sait qu’au cas de variole hémorrhagique, Weigert a trouvé de nombreuses bactéries dans les vaisseaux capillaires ; on est donc en droit d’incriminer avec quelque raison ces embolies microbiennes et de leur faire jouer un rôle dans la genèse des différentes hémorrhagies infectieuses; de même aussi, on peut admettre, comme condition adjuvante possible, l’action nécrosante de certains agents pathogènes sur les tissus.

Mais les embolies capillaires ne sont pas une condition nécessaire, et l’on sait fort bien que le purpura, comme les autres hémorrhagies, peut se produire dans les infections par un mécanisme différent. Les altérations du sang et des parois vasculaires, les modifications de la pression sanguine résultant de troubles du

nY CR

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système nerveux vaso-moteur, tous phénomènes susceptibles de jouer un rôle dans la production des hémorrhagies, peuvent relever non seulement d’une action locale des microbes, mais encore d’une action à distance, portant sur le système nerveux, et aussi des poisons élaborés par les microbes ou par les cellules de l’organisme malade. Aussi voit-on des hémorrhagies survenir dans le cours des infections, sans embolies microbiennes, et sans qu’on puisse constater de microbes dans les tissus qui sont le siège de l’hémorrhagie.

Nous devons encore faire remarquer que toute urine sanglante, au cours d'une maladie infectieuse, n’est pas toujours une urine hématurique. Il est probable que beaucoup de ces cas ressortissent à l’hémoglobinurie. Le fait a été démontré pour l’impaludisme et s'applique peut-être à d’autres infections.

B. Maladies générales dyscrasiques. — L’hématurie a été signalée dans l’hémophilie par Grandidier et dans la leucocythémie par Isambert. L’hémophilie, affection essentiellement héréditaire, peut être locale, et, localisée, elle peut avoir pour siège le rein. Dans un fait rapporté par Senator, Nitze trouva qu'un seul rein était la cause de l’hématurie; l’ablation de cet organe trouvé sain après son exurpation amena la guérison des hématuries. Dans deux cas observés par M. Guyon, le pissement de sang avait toutes les allures des grandes hématuries des néoplasmes. Nous devons encore mentionner ce fait que la vessie des hémophiles peut saigner spontanément et avec une certaine abondance.

Cette question de l’hémophilie rénale et des hématuries rénales sans lésions connues a été reprise récemment par M. Broca ‘. De l'étude de huit observations publiées à ce sujet dont une personnelle, cet auteur a pu dégager l’histoire actuelle de ces faits encore mal élucidés. Il est certain qu’il existe des hémorrhagies rénales abondantes, persistantes, dangereuses même, fournies par un seul des reins et que n’explique, jusqu’à nouvel ordre, aucune lésion connue. Tel est le fait ; l'explication en est certainement malaisée.

Senator invoque l’hémophilie et à l’appui de son hypothèse il donne un argument assez puissant en l’espèce : l’hérédité incontestable, très chargée même, en ligne paternelle. Or, tout en considérant l’hémophilie comme une maladie générale, il ne faut pas oublier qu’assez souvent les hémorrhagies se produisent toujours au même organe; on sait — c’est un rapprochement intéressant à faire — que souvent le sang vient toujours de la pituitaire, quelquefois même d’une seule des fosses nasales.