HÉMOGLOBINURIE TOXIQUE ET EXPÉRIMENTALE

Nous décrirons d’abord cette variété, car elle nous donne, au moins en partie, la raison des phénomènes de la séparation et de l'élimination de l’hémoglobine, phénomènes certains que nous pourrons ensuite comparer aux résultats encore hypothétiques que donne l'étude des autres variétés d’hémoglobinurie.

Étiologie. — On a rencontré chez l’homme l’hémoglobinurie au cours de certaines intoxications parmi lesquelles il convient surtout de citer celles que produisent les substances suivantes : hydrogène arsénié, acide chlorhydrique, acide sulfurique, acide pyrogallique, chlorate de potasse, naphtol, acide phénique, toluylène-diamine, phosphore, hydrogène sulfuré, enfin certains champignons.

Expérimentalement, on peut reproduire l’hémoglobinurie par la transfusion du sang d’un animal à un animal d’espèce différente, par les injections intra-veineuses d’eau, les injections sous-cutanées d’éther, de glycérine, de sel, d’acides biliaires, d’eau distillée, de nitrite de sodium.

Pathogénie. — Mécanisme de la séparation de l’hémoglobine et de son élimination. — A l’état normal, l’hémoglobine est intimement liée aux globules rouges; elle constitue une grande partie de leur masse. L'expérience seule nous permet de savoir les conditions qui favorisent la séparation de ces deux éléments.

On connaît un grand nombre de substances qui déterminent la destruction des globules rouges :

1° Les unes, parmi lesquelles le chlorate de potasse, le naphtol, l'acide pyrogallique, le suc de certaines morilles, l'hydrogène arsénié, l’iode, la glycérine, l’éther, agissent physiquement en désagrégeant les globules rouges du sang.

2° Les autres, telles l’aniline, l’aniline diméthylique, agissent chimiquement en séparant seulement la matière colorante.

Ces substances, quel que soit leur mode d’action intime, sont désignées depuis Ponfick sous le nom général de cythémolytiques (destructeurs des globules du sang); elles font naître l’hémoglobinhé-

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mie et l’on peut constater dans le sérum du sang la présence de l’hémoglobine à l’état d'oxyhémoglobine et même de méthémoglobine.

Ponfick, dont les importants travaux! ont été repris et complétés par Stadelmann, Afanassiew et Litten, pour ne citer que les principaux auteurs, a montré en outre que toutes les substances qui agissent sur le sang, qu’elles soient introduites par injection intraveineuse, par absorption respiratoire ou par ingestion gastrique, déterminent soit la fragmentation des globules qui sont éliminés à l’état de blocs, soit la dissolution de l’hémoglobine qui abandonne les globules.

Dans les brûlures, dans les intoxications par les champignons, et dans tous les cas légers en général, toutes les fois que l’hémoglobine est dissoute dans le sang en petite quantité, l’hémoglobinhémie est en quelque sorte latente, et l’hémoglobinurie n'apparaît pas. Dans ces cas, si les globules ne sont que fragmentés, les petits blocs qui résultent de leur fragmentation sont repris par la rate qui constitue une tumeur spodogène (oxod6s, écume, scorie). Si, au contraire, l’hémoglobine dissoute domine, le premier émonctoire est le foie qui sécrète une bile extrêmement riche en matière colorante.

La destruction globulaire est-elle plus forte, l'hémoglobine dissoute en plus grande proportion, alors l’hémoglobinurie apparait.

Enfin, au sommet le plus élevé de cette échelle ascendante de gravité, les canaux urinifères sont bouchés par des détritus globulaires si nombreux que l’anurie peut survenir. L’ictère se produit en pareil cas. On a d’abord admis que l’hémoglobine, mise en liberté en telle quantité que le foie, la rate et les reins étaient insuffisants à l’éliminer toute, se transformait successivement en méthémoglobine et en hématine, puis en matière colorante biliaire, qui, en dernière analyse, imprégnait les tissus. Mais d’après les recherches de Stadelmann sur l’empoisonnement par la toluylendiamine, cet ictère est dû, non à la transformation de l’hémoglobine en excès dans le sang circulant (ictère hématique), mais bien à la modification éprouvée par la bile, qui devient trop riche en pigments (hypercholie pigmentaire), trop épaisse pour s’écouler librement dans les voies biliaires intra-hépatiques, où, par suite, elle stagne et est résorbée (ictère par résorption)?. Afanassiew*, qui admet cette pathogénie de l’ictère, pense que ce symptôme n’apparaît que lorsque l’hémoglobine est simplement dissoute; pour que l’ictère survienne, il faut

1. PonFick (Virchow’s Archiv, 1876, 1882; Berlin. klin. Wochenschr., 1883). 2. Voir la discussion sur l’iclère hématique, p. 263. 3. AFANASSIEW (Zeilschr. f. klin. Med., 1882; Virchow’s Archiv, 1884).

qu’il y ait fragmentation des globules, dont le foie s'empare aussi bien que la rate.

Ajoutons enfin que, d’après Engel et Kiener, avec un même agent, la toluylendiamine par exemple, la nature des résidus pigmentaires et l’activité propre des divers organes qui les élaborent varient suivant la dose du poison et suivant l’espèce animale en expérience.

De tous ces faits il résulte que le foie, la rate et la moelle des os contribuent à la réduction des globules fragmentés et de l’hémoglobine mise en liberté; mais il faut pour cela que l’hémoglobinhémie soit intense. Quant aux lésions rénales qui apparaissent alors, «elles sont la conséquence directe de l'élimination de l’hémoglobine et non la cause de la séparation, comme certains auteurs l’ont admis à tort.

Enfin, la transformation de l’hémoglobine en méthémoglobine s’observe souvent dans le sang et ne résulte pas d’une simple décomposition in vitro.

Anatomie pathologique. — Les lésions rénales, au cas d’hémoglobinurie toxique ou expérimentale, méritent d’être mentionnées, car elles apparaissent identiques à celles que l’on observe dans les autres variétés d’hémoglobinurie soit au cours des maladies infectieuses, soit dans la forme dite paroxystique essentielle. Cette unité dans les lésions indique vraisemblablement une unité pathogénique.

Le pigment n’occupe que les épithéliums sombres des tubes contournés et des branches ascendantes de l’anse de Henle; il manque par contre au niveau des épithéliums clairs de la branche descendante des tubes droits et des tubes collecteurs; il manque aussi au niveau des glomérules. Cette localisation étroite est bien celle des pigments, qui, dissous préalablement dans la circulation générale, sont éliminés par le rein, comme dans l'expérience d’Heidenhain.

Dans les formes graves, l’infiltration pigmentaire masque la séparation des cellules; celles-ci sont remplies par des amas grenus d’une teinte jaune rouge sépia foncé, quelquefois même prenant une coloration noire.

A un degré plus élevé, les tubes contournés n’ont plus rien de leur forme normale; il y a une véritable inondation pigmentaire; «les tubes ne paraissent contenir que des débris de globules rouges et tous les dérivés des substances colorantes du sang à l’état amorphe ou cristallin » (Brault). L’encombrement des cellules à ce degré explique l’anurie possible et la mort fatale par urémie.

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