Soc. méd. des hôpit., 17 oct

2, DELPEUCH (Thèse de Paris, 1885).

Le ventre, quand cette complication survient, devient douloureux, Spontanément ou à la pression; la paroi abdominale devient chaude, œdémateuse, anémiée; souvent on la voit, quand on découvre le malade, humide de sueur. La palpation permet de sentir, après évacuation du liquide, la corde épiploïque épaissie ; il faut attacher une moindre valeur aux frottements qu’on perçoit aussi après ponction de l’ascite ordinaire. L'existence d’une péritonite tuberculeuse hâte la marche des accidents, mais la modifie bien peu ; bien souvent c’est une surprise d’autopsie.

La pyléphlébite vient compliquer assez souvent la cirrhose du foie, mais n’est pas soupçonnée du vivant du malade.

Formes. — Nous avons déjà mentionné ces cas où l’évolution de la cirrhose atrophique paraît s'arrêter en route; l’ascite disparaissant en même temps que l’état général s'améliore. Cette forme bénigne est plus rare pour la cirrhose atrophique que pour l’hypertrophique.

Il est des formes graves par la rapidité de l’évolution et la gravité des symptômes qui se précipitent : c’est encore la désintégration granulo-graisseuse du parenchyme hépatique subsistant, peut-être aussi la complication par les adénomes qui entraînent cette marche spéciale. L'histoire de ces cirrhoses atrophiques à marche rapide, cirrhoses atrophiques graisseuses, faite par MM. Debove, Hanot, Dalché et Lebreton, Gilson, ne diffère en rien de celle des hypertrophiques graisseuses. Nous renverrons donc pour leur étude à la fin du chapitre précédent.

Pronostic. — Il comporte les mêmes réserves, plus accentuées encore, que pour la cirrhose hypertrophique alcoolique.

Diagnostic. — Le diagnostic de la cirrhose atrophique du foie au début est.plein de difficultés.

I. —Des signes gastro-intestinaux persistants, une gêne au niveau de l’hypochondre, une teinte subictérique de la peau et des conjonctives attireront l’attention sur le foie et permettront par leur persistance de soupçonner une cirrhose commençante. À cette période, s’il survient des hématémèses, le diagnostic est encore obscurci davantage et l’on pense naturellement à un wlcère ou à un cancer de l'estomac. Souvent l’évolution seule du mal redressera l'erreur. L’œdème des membres inférieurs, précédant parfois de longtemps lexsudation péritonéale, peut faire croire à une affection du cœur ou du rein. À vrai dire, dans ces cas, l’erreur ne peut subsister longtemps; l’absence de bruits anomaux aux orifices, l'absence d’antécédents rhumatismaux, si l’on pense à une maladie du cœur, l’absence de polyurie ou de pollakiurie, l'existence de dépôts uratiques abondants feront écarter ces diagnostics.

Quand il existe au début de la cirrhose atrophique des poussées Victère ou de subictère, on pourra penser à une oblitération calcu- Jeuse des voies biliaires, à un ictère catarrhal, à un ictère d’origine gastrique. L'étude des antécédents morbides et surtout l’évolution du mal seront les meilleurs guides dans le diagnostic d’ailleurs fort difficile.

IT. — Quand la maladie est confirmée, c’est-à-dire quand existent l’ascite, la dilatation veineuse sous-cutanée, l’hypertrophie de la rate le diagnostic peut encore présenter des difficultés. L’atrophie granuleuse du foie quand elle est facilement perceptible est un signe d’une haute valeur ; mais on assiste rarement aux progrès de cette atrophie qui peut d’ailleurs ne pas être considérable. D'un autre côté, l’épanchement péritonéal peut gêner l’exploration du foie de sorte qu’un certain nombre de maladies s’accompagnant de spléno-mégalie et d’ascite peuvent être confondues avec la cirrhose atrophique.

La péritonite tuberculeuse à forme ascitique est sans contredit celle qui occasionne la confusion la plus fréquente; c’est surtout en tenant compte des signes extra-abdominaux que l’on arrivera à déceler la tuberculose du péritoine; l’existence d'une induration manifeste du sommet des poumons, la pleurésie unilatérale de la base droite (loi de Godelier) sont des signes de valeur, mais qui cepehdant ne sauraient à eux seuls entrainer la conviction, la tuberculose pulmonaire pouvant compliquer la cirrhose et la pleurésie de la base droite pouvant également se rencontrer. On a essayé de distinguer les deux affections par l’étude comparative des symptômes abdominaux qu’elles présentent ; quand on a affaire à une tuberculose du péritoine, la palpation de l’abdomen est souvent douloureuse; le réseau veineux sous-cutané est surtout sous-ombilical; l’ascite est souvent moins abondante et surtout elle est moins mobile, par suite des adhérences intestino-péritonéales. La rate n’acquiert pas dans la péritonite tuberculeuse le volume considérable qu’elle a dans la cirrhose. Nous avons vu, au cours de notre description, quels renseignements on pouvait tirer de l’étude même du liquide (densité, couleur, etc.). Enfin la constatation de tuberculine, décelable par son action thermogène sur des animaux tuberculeux, pourrait, dans des.cas particulièrement délicats, servir à établir le diagnostic exact {Debove){.

La carcinose miliaire du péritoine donne souvent lieu à une erreur de diagnostic impossible à éviter; on tiendra compte des douleurs lancinantes qu’on a signalées, de l’état de cachexie beaucoup plus marquée, de la présence possible de nodules carcinomateux