CIRRHOSE PIGMENTAIRE AVEC DIABÈTE

(Cirrhose pigmentaire hypertrophique du diabète, cirrhose du diabète bronzé).

C’est en 1882 que MM. Hanot et Chauffard publièrent les premières observations de € cirrhose hypertrophique pigmentaire du diabète sucré ». Depuis cette époque on a réuni environ quinze cas analogues.

Clinique. — Toutes ces observations ont de grandes analogies. Chez un homme présentant les tares d’une sénilité précoce, souvent alcoolique, assez souvent aussi tuberculeux, apparaissent un amaigrissement rapide, la perte des forces, la diarrhée. La polyurie est plus ou moins marquée (de 2 à 6 litres). La polyphagie existe, mais n’est pas excessive. La quantité de sucre éliminé est de 40 à 200 grammes. Somme toute, ce sont les signes d’un petit diabète, mais d’un diabète grave par la rapidité avec laquelle vont évoluer les accidents. L’ascite ne tarde pas à apparaître avec son cortège de dilatations veineuses abdominales, d’æœdème des membres inférieurs. La langue se dessèche; une fièvre modérée s’allume. Alors la tuberculose se généralise sous forme de granulie, ou fait de rapides progrès ; d’autres fois apparaissent des gangrènes au niveau de la région sacrée par exemple; parfois aussi des érysipèles étendus. Enfin certains de ces malades meurent avec les accidents de l'insuffisance hépatique, dans le coma. Beaucoup d’entre eux ont présenté de leur vivant une teinte bronzée ou bistrée de la peau, teinte apparue en même temps que les premiers symptômes du diabète, qui a été qualifié pour cette raison de diabète bronzé. Les muqueuses ne sont pas pigmentées et la coloration de la peau est uniforme. Le sang, dans un Cas que nous avons examiné, charriait des particules pigmentaires.

1. Pour l'historique et les théories pathogéniques de cette cirrhose pigmentaire, consulter les thèses récentes de DUTOURNIER et d’ACARD (Thèses de Paris, 1895).

Anatomie pathologique. — Il s’agit presque toujours de foies un peu plus gros, mais surtout plus lourds que normalement; ce sont en général des foies de 2000, 2200 grammes ; dans un cas, le foie était atrophié à la façon des foies de cirrhose annulaire. Tous ces foies sont couleur de rouille; leur consistance est extrêmement coriace. Cette couleur et cette consistance leur sont spéciales et les font reconnaître facilement. ;

Le pancréas, dans la plupart des observations, est également induré et présente la couleur rouille.

La rate peut participer à ces caractères.

Les ganglions lymphatiques de l'abdomen sont souvent scléreux et de couleur ocre.

Les capsules surrénales peuvent être intéressées; mais elles ne le sont qu’exceptionnellement. Nous en dirons autant pour les reins:

Les glandes salivaires ont également été trouvées sclérosées et de couleur rouille.

La peau, nous l’avons vu, est ou non pigmentée.

Le cœur, les muscles sont atrophiés et présentent la couleur feuille morte de la dégénération pigmentaire.

Dans quelques observations, on a noté une couleur noir bleuté des intestins et de la face interne de la paroi abdominale, Rappelons les lésions de tuberculose viscérale (poumons) fréquemment coexistante.

L'examen histologique du foie démontre l’existence d’une sclérose avancée, à topographie variable (bi-veineuse ou porto-biliaire). Les cellules du foie présentent une surcharge plus ou moins considérable parle pigment ocre, amenant souvent l’atrophie du noyau et la désintégration de la cellule. Les travées scléreuses présentent des traînées, souvent sous forme de blocs volumineux, de pigment ocre; beaucoup de ces traînées rappellent par leur disposition la forme des travées hépatiques. Les cellules fixes du tissu conjonctif, les cellules de Kupfer, les cellules migratrices sont également chargées de ces grains jaunes.

Les autres glandes, quand elles sont atteintes, de même que les ganglions lymphatiques (pancréas, rein, glandes salivaires, cap sule surrénale) présentent cette même surcharge pigmentaire avec un degré plus ou moins marqué de sclérose.

Quel est ce pigment couleur ocre qui surcharge ainsi le foie? M. Gilbert, puis M. Pottier, ont constaté la nature ferrugineuse du pigment par la réaction d’un noir verdâtre qu’il présente vis-à-vis du sulfhydrate d’ammmoniaque, et la coloration bleue en présence du ferrocyanure de potassium en solution acide. Ce pigment présentait donc les mêmes réactions que celui étudié par MM. Kelsch et Kiener dans les foies du paludisme chronique et de la cachexie paludéenne.

Nous avons pu, avec M. Lapicque, déterminer plus exactement encore la nature de ce pigment; son insolubilité absolue dans les alcalis a permis de l’isoler dans un état de pureté suffisante et d’en faire l’analyse élémentaire. Il s’agit d’un hydrate ferrique, c’est-àdire d’un composé minéral; cet hydrate ferrique, qui renferme moins d'eau de constitution que l’hydrate ferrique ordinaire (obtenu en précipitant un sel ferrique par un alcali) en diffère par sa résistance extrême aux acides, qui ne le dissolvent pas, et par la lenteur de ses réactions vis-à-vis des réactifs ordinaires du fer. Cet hydrate ferrique se trouve, au moins en partie, sous forme colloïdale, dans les tissus !. La résistance extrême de ce composé permet de comprendre comme il agit vis-à-vis de l’organisme à la façon des poudres inertes, du charbon, des silicates, etc.: c’est un corps étranger qui ne saurait plus être éliminé, étant absolument insoluble.

Les quantités de fer qui finissent par encombrer l’organisme sont très considérables ; c’est ainsi. que dans le cas auquel nous faisions allusion tout à l'heure, les ganglions lymphatiques abdominaux renfermaient 18,5 pour 1000 de fer, alors qu’ils n’en présentent que des traces à l’état normal.

Le pigment noir, qui colore l'intestin et la paroi abdominale, ne

présente pas du tout la même composition que le pigment ocre. Il s’agit d’un composé organique, soluble dans les alcalis. Nous avons pu constater que les substances réductrices le font passer de la couleur noire à une couleur claire; l’agitation en présence de l’oxygène le fait noircir de nouveau. On sait que beaucoup de matières colorantes organiques présentent cette remarquable propriété de changer de couleur suivant la présence ou l’absence d’oxygène (indigo blanc et indigo bleu, hémoglobine réduite et oxyhémoglobine, pyocyanine, etc.). La distribution topographique de ce pigment noir est également spéciale.

Ce pigment noir paraît par sa composition chimique identique au pigment noir de l’impaludisme aigu. Il n’est pas probable qu'il contienne du fer; s’il en contient, ce fer se trouve engagé dans une molécule organique et n’est pas décelable (à moins de dissocier la molécule).

Pathogénie. -— Les théories pathogéniques de cette affection sont presque aussi nombreuses que les observations. MM. Hanot, Chauffard, Schachmann? ont admis qu’il y avait dans le foie hyper— genèse pigmentaire, comme il y a hypergenèse glycogénique en cas

1. AUSCHER (Bull. de la Soc. anal., 3 mai 1895). — AuscEr et LAPICQUE (C. R. de la Soc. de biol., 25 mai et 29 juin 1895).

2. Hanor et CHAUFFARD (liev. de méd., 1882). — HANOT et SCHACHMANN (Arch. de physiol., 1886, t. I).

de diabète. Pour M. Letulle{, le diabète s'accompagne de combustions incomplètes : l’hémoglobine n’est donc plus normalement détruite et encombre de ses débris, incomplètement comburés, le foie et les autres tissus. MM. Brault et (Galliard? proposent l'explication suivante : la cirrhose, fréquente chez les diabétiques, entraînerait un fonctionnement défectueux de la cellule hépatique, organe normal d'élaboration et d'élimination du pigment. Le pigment sanguin altéré n’est plus éliminé par la cellule insuffisante et reste sur place. MM. Gonzalès Hernandez et P. Marie admettent la filiation suivante : « Dissolution de l’hémoglobine du sang sous l’influence d’une cause générale primitive; transformation de l’hémoglobine en granulations pigmentaires par action particulière du protoplasma cellulaire des organes (particulièrement démontrée pour la cellule hépatique et pour la cellule musculaire cardiaque); élimination exagérée et accumulation du pigment dans les organes, d’où irritation et atrophie consécutive des cellules ; élimination supplémentaire du pigmentp ar la voie lymphatique, d’où à la fois irritation de ces voies lymphatiques avec production de la sclérose du tissu conjonctif interstitiel et surcharge pigmentaire des ganglions*. »

Toutes ces théories sont fondées sur ce postulatum que la « cirrhose pigmentaire diabétique » est une lésion spéciale caractérisant une affection spéciale. Or il n’en est rien. La cirrhose pigmentaire qu’on rencontre dans la cachexie palustre ne diffère en rien de la cirrhose pigmentaire du diabète ; cette même cirrhose pigmentaire s’est rencontrée dans bien d’autres circonstances, dans des cas de maladie de Werlhoff, d’hémoglobinurie, chez beaucoup de cachectiques. Elle n’a donc rien de spécial au diabète. Mais pourquoi se complique-t-elle quelquefois de diabète ? En parcourant les observations on est frappé de ce fait que dans la plupart de ces cas le pancréas était altéré (sclérose et surcharge pigmentaire).

Il y a donc là certainement un processus tout à fait général et non particulier au diabète, qui le complique ‘ seulement, processus caractérisé par la surcharge ferrugineuse et la sclérose des organes; c’est à ce processus que Quincke a donné le nom de sidérosis. Nous ne nous permettrons pas d'ajouter une pathogénie nouvelle à la liste déjà trop longue. Mais faisons remarquer que toutes celles qu’on a données admetitent comme un fait acquis que c’est par le foie que doit