SABOURIN, Loc. cil,, p

DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE A4l

sous le nom d'évolution nodulaire graisseuse. Les cellules dégénérées forment alors de véritables nodules péri-portaux, nettement limités à leur périphérie et comprimant le reste du parenchyme hépatique; ces nodules plus ou moins coalescents sont visibles à l’œil nu, font saillie à la surface et sur la coupe de l’organe et ressemblent à de petites tumeurs adipeuses. La stéatose nodulaire peut exister seule, mais elle peut aussi être associée à des processus cirrhotiques divers (Sabourin) et notamment à la cirrhose porto-biliaire (Chauffard). La troisième forme de stéatose hépatique tuberculeuse résulte de l’association de la dégénérescence graisseuse et de la sclérose sous un type constant et défini, constituant une véritable entité morbide, tant par ses caractères cliniques que par sa modalité anatomique. C’est la cirrhose hypertrophique graisseuse décrite presque simultanément par M. Hutinel! et par M. Sabourin?°. Ici la dégénérescence graisseuse, qui est presque toujours généralisée, est constamment associée à une cirrhose porto-biliaire n’arrivant que rarement à la sclérose et formée surtout d'éléments conjonctifs jeunes; cirrhose non limitée d’ailleurs aux espaces portes, mais envahissant la périphérie du lobule par des pinceaux fibreux qui le dissocient cellule à cellule, constituant une variété qu’on peut appeler cirrhose mono-cellulaire.

A côté de la tuberculose, on peut citer comme causes de stéatose hépatique la syphilis, le cancer, la malaria, les suppurations chroniques, l’anémie, en un mot toutes les affections cachectisantes. Ces affections provoquent la dégénérescence graisseuse totale du foie et souvent y déterminent simultanément l'apparition de l’amyloïde. M. Sabourin signale dans le foie des cancéreux et des vieux syphilitiques une évolution nodulaire graisseuse identique à celle des tuberculeux.

E. STÉATOSES DES MALADIES DU FOIE. — La dégénérescence graisseuse est une manifestation de la souffrance cellulaire qui peut être provoquée par une cause purement locale. Dans ce cas elle est peu intense et limitée aux environs de la lésion primitive. C’est ainsi qu’on la rencontre autour des nodules néoplasiques, des cicatrices hépatiques de quelque nature qu’elles soient, des kystes, des abcès développés dans le foie, etc.

Enfin la stéatose est un élément anatomique fréquent et important de toutes les lésions hépatiques. L’adénome, le foie cardiaque, toutes les cirrhoses peuvent se compliquer et se compliquent géné-

4. V. HUTINEL, Étude sur quelques cas de cirrhose avec stéatose du foie (France médicale, 1881).

2. CH. SABOURIN, Sur une variété de cirrhose hypertrophique du foie (Arch. de physiologie, 1881). — Voir aussi BOUYGUES (Thèse de Paris, 1889),

ralement de la dégénérescence des cellules glandulaires et le plus ou moins grand développement de cette déchéance cellulaire pèse lourdement sur le pronostic. Il n’est pas rare, dans le cours des cirrhoses hépatiques, de voir cette dégénérescence survenir brusquement, évoluer avec rapidité et amener promptement la terminaison fatale de la maladie (stéatoses terminales).

Pathogénie. — La physiologie nous apprend qu’il se fait dans le foie une véritable circulation des matières grasses. Venues de l’intestin par la veine porte sous forme de savons alcalins, elles sont ramenées à l’état de graisse dans la cellule hépatique par des transformations dont la filiation chimique n’est pas encore connue. Il n’est pas nécessaire d’ailleurs de fournir à la cellule hépatique des matières grasses plus ou moins transformées pour qu’elle exerce son action stéatogène; dans lalimentation exclusivement azotée on trouve encore de la graisse dans les cellules du foie (Frerichs). Gette graisse déposée dans le foie est ensuite en partie reprise par la circulation sanguine et utilisée pour les combustions interstitielles, en partie excrétée avec la bile (Virchow). Le foie joue ainsi vis-à-vis des matières grasses introduites et circulant dans l’économie le rôle de réservoir ; s’il y a excès dans l’apport de ces matériaux ou défaut dans leur utilisation, le réservoir se remplit, le foie se stéatose. On dit dans ce cas qu’il y a surcharge ou infiltration graisseuse de la cellule hépatique.

La graisse contenue dans le foie ne provient pas toujours de l'élaboration des matériaux alimentaires ou du dépôt des matières grasses en circulation. Sous certaines influences, c’est aux dépens de sa propre substance, de son protoplasma que la cellule hépatique fabrique de la graisse : il s’agit alors d’une évolution régressive de l'élément glandulaire, indice d’une diminution ou d’une perte de sa vitalité. C’est à ce dernier cas que doit être réservé à proprement parler le nom de dégénérescence graisseuse.

On comprend facilement l'importance qu’il y à à distinguer ces deux formes de stéatose hépatique, infiltration et dégénérescence. La première, déviation d’un processus normal, est compatible, au moins pendant un certain temps, avec la vie cellulaire; la seconde est la manifestation d’un trouble profond dans la vitalité de l'élément au sein duquel elle se manifeste.

La dégénérescence graisseuse vraie de la cellule hépatique est caractéristique des stéatoses toxiques; le poison lèse directement la cellule glandulaire qui manifeste sa souffrance par la transformation graisseuse de son protoplasma. Bauer l’a montré expérimentalement; chez les animaux à jeun et ayant utilisé leur réserve de graisse, l’intoxication phosphorée provoque une stéatose du foie,

aussi rapide ét aussi intense que dans les conditions normales d’alimentation.

La plupart des eine microbiennes peuvent être rapprochées des empoisonnements sous le rapport du mécanisme des stéatoses qu’elles provoquent dans le foie. C’est par les toxines qu'ils sécrètent que les microbes pathogènes agissent sur la cellule hépatique et en amènent la dégénérescence graisseuse. Ce fait est actuellement démontré par l’expérience ou rendu probable par des considérations d'ordre histologique et clinique pour la diphtérie (Roux et Yersin, Morel), l’érysipèle (Achalme), la maladie pyocyanique (Gharrin), la fièvre typhoïde (Roger et Legry), le choléra (P.-H: Papillon). |

A l’infiltration simple au contraire appartiennent les stéatoses physiologiques et les stéatoses cachectiques, liées manifestement à un défaut d’oxydation, à un ralentissement des FomLEUenS interstitielles.

Souvent d’ailleurs le mécanisme de la stéatose hépatique est complexe et les deux facteurs pathogènes de cette affection, l’intoxication et le défaut d’oxydation, peuvent dans un cas donné se combiner en une proportion difficile à établir. Dans les maladies infectieuses chroniques (tuberculose), dans les intoxications lentes (alcoolisme chronique), il faut tenir compte à la fois et du poison, microbien ou autre, qui lèse directement la cellule hépatique, et du vice de la nutrition générale qui cine à un haut degré les combustions interstitielles.

On s’est adressé à la chimie, à l’histologie et à la clinique pour tenter de reconnaître directement si un foie gras estatteint d’infiltration ou de dégénérescence. Par l’analyse chimique, Perls à trouvé que le foie gras par dégénérescence contient peu de graisse, une quantité d’eau normale et moins de matières albuminoïdes; le foie gras par infiltration contient relativement beaucoup de graisse, sa quantité d’eau tombe de 77 à 50 pour 100 et les matières albuminoïdes sont au taux normal. Nous verrons plus loin que l’histologie, par l'examen du noyau cellulaire, et la clinique, par l'analyse des urines, permettent jusqu’à un certain point de se rendre compte de la vitalité de la cellule hépatique et par conséquent de séparer l’infiltration de la dégénérescence graisseuse.

Anatomie pathologique. — La stéatose hépatique est une. lésion de la cellule glandulaire du foie ; la graisse, qui se rencontre quelquefois dans les cellules endothéliales des capillaires sanguins, n’envahit qu’exceptionnellement le tissu conjonctif. Dans la cellule hépatique devenue graisseuse, la quantité de graisse esttrès variable; elle peut être assez considérable pour se percevoir sans réactif, ou au contraire êtretellement minime qu’il est nécessaire pour la mettre

en évidence de recourir aux procédés les plus précis de l’histo-chimie. Dans ce cas, l’acide osmique, la teinture d’orcanette, le bleu de quinoléine, colorants électifs des matières grasses, permettent de la déceler et d'étudier sa répartition.

Au début, la graisse envahit la cellule hépatique sous forme de irès fines granulations disséminées dans le protoplasma cellulaire : plus tard, ces gouttelettes peuvent se réunir en gouttes plus volumineuses dont la coalescence en une seule goutte occupant la presque totalité de la cellule transforme celle-ci en une vésicule adipeuse très analogue comme apparence aux cellules adipeuses du tissu conjonctif. Pendant l’évolution de ce processus, l’état du noyau est variable suivant que la vitalité cellulaire est atteinte ou non, suivant qu’il s’agit de dégénérescence vraie ou de simple infiltration graisseuse. Dans le premier, cas, le noyau montre presque dès le début de l’apparition de la graisse dans la cellule des altérations de la chromatine, des phénomènes de multiplication et d’hypertrophie, ou plus souvent au contraire d’atrophie et de résistance aux matières colorantes indiquant une lésion plus intime de la cellule. Dans le second cas, le noyau garde très longtemps ses caractères normaux et persiste malgré l’énorme quantité de graisse accumulée qui peut arriver à doubler le volume primitif de la cellule; il est simplement refoulé excentriquement et se retrouve, entouré d’une petite couche de protoplasma, à la périphérie de l’élément stéatosé.

Cette lésion cellulaire se distribue dans le foie de façon très variable. Elle peut être généralisée ou partielle et sa disposition topographique est parfois caractéristique pour un cas donné. Ces modalités anatomo-microscopiques ent été brièvement indiquées dans létiologie.

Ces variétés de répartition microscopique se traduisent par des variétés de caractères macroscopiques qui permettent de décrire plusieurs types tranchés de foie gras. Nous en indiquerons quatre principaux, variant par la nature et l’étendue de la lésion, tout en rappelant que ces types n’embrassent pas la totalité des stéatoses hépatiques et qu’il existe des cas intermédiaires ou complexes échappant à une description systématique.

a. Stéatose par infiltration généralisée; type: gros foie gras cachectique. — Le volume de l’organe est presque toujours augmenté, parfois dans des proportions considérables. Sa forme est conservée; mais les traits en sont comme effacés par l’émoussement des saillies et des angles, notamment du bord antérieur. Lacoloration extérieure est jaune pâle, brillante par tension de la capsule qui, sans lésions inflammatoires ni adhérences, est souvent sillonnée de veinules dilatées. Au toucher, la consistance de l’organe varie suivant la tem-

pérature : ferme par les temps froids, elle devient pâteuse et molle lorsque la température s'élève. L’élasticité est perdue; la pression du doigt, des organes voisins laisse une empreinte sur le foie. Le poids absolu dépasse en général la normale, mais le poids spécifique est diminué et parfois à un point tel qu’un fragment surnage sur l’eau. La coupe laisse un enduit gras sur le couteau et montre une surface de section jaune beurre, huileuse, tachant le papier et dégageant une odeur aromatique spéciale. L'ouverture des gros vaisseaux, qui est triangulaire (Cruveilhier), ne laisse échapper que peu de sang. La quantité de graisse peut être énorme et l’analyse chimique a donné, au lieu de 3 pour 100, chiffre normal, 40, 45 pour 100 et plus (Vauquelin, Perls).

GB. Stéatose par dégénérescence généralisée ; type : foie de l’intoxication phosphorée. — Dans ce cas le foie est peu volumineux; il semble flétri, ratatiné dans une capsule trop large qui se plisse. Sa coloration est jaune brunâtre, sa consistance diffluente, son élasticité nulle. Ces caractères se retrouvent à la coupe de l’organe, dont le parenchyme se réduit facilement en pulpe par le raclage ou la pression du doigt.

y. Stéatose par infiltration partielle. — Les types en sont très variables. Le plus net et le plus remarquable est celui de l’évolution nodulaire graisseuse de Sabourin. Le foie est alors souvent atrophié, mou et flasque, « farei de tumeurs adipeuses faisant hernie à la surface de l’organe comme sur les coupes macroscopiques et formant des nodules ici presque confluents, là séparés par des portions considérables de parenchyme. »

à. Stéatose par dégénérescence partielle; type : foie infectieux. — Son aspect est également très variable. L’organe est en général assez gros, de coloration extérieure plutôt foncée, d'apparence congestive. A la coupe, il présente des marbrures jaunes et brunes donnant l’impression d’une dégénérescence plus marquée qu’elle ne l’est er réalité. Dans ces cas l'examen microscopique est toujours nécessaire, non seulement pour déterminer l'intensité, mais même pour affirmer la présence de la dégénérescence graisseuse.

Étude clinique. — Les stéatoses hépatiques, diverses par leur nature, leur origine, leur forme anatomique ne se traduisent pas par un syndrome clinique nettement défini ni par une évolution toujours identique.

Dans les maladies infectieuses, la participation du foie au precessus morbide général est perdue dans les phénomènes plus importants et plus graves de la maladie primitive. Cette participation ne peut qu'être soupçonnée et il faut la rechercher par des moyens détournés. Le foie n’est, en effet, ni très volumineux, ni douloureux :

il n'y a généralement pas d’ictère et c’est aux urines qu'il faut s’adresser pour mettre en évidence le vice de la fonction hépatique. La rareté des urines qui sont foncées et chargées en urates, l’abaissement de la quantité de l’urée, l’urobilinurie, la glycosurie alimentaire, tels sont les signes urologiques qui traduisent cette déchéance ‘fonctionnelle et permettent de la mettre en évidence.

Lorsque la destruction de la cellule hépatique est rapide et généralisée (intoxication phosphorée, stéatose terminale des cirrhoses, cirrhose graisseuse), elle se manifeste cliniquement par les signes beaucoup plus bruyants de l'insuffisance hépatique, de l’ictère grave subaigu. On observe alors le subictère cutané et muqueux, la tendance aux hémorrhagies diverses et tout le cortège des accidents nerveux qui aboutissent au coma terminal. Le syndrome urinaire signalé plus haut acquiert alors une intensité qui mesure celle de la destruction hépatique.

Moins rapide et moins grave est la stéatose totale par infiltration graisseuse, par transformation vésiculo-adipeuse des cellules hépatiques (gros foie gras cachectique). Ici d’ailleurs il est un élément qui donne un peu plus de prise à l’investigation clinique, c’est l’hypertrophie du foie. Celle-ci, qui peut être énorme, est perceptible par la percussion et par la palpation. La matité hépatique atteint souvent sur la ligne axillaire 20 centimètres et plus. La partie accessible du foie est lisse, non douloureuse; le bord antérieur est émoussé; la consistance de l’organe est molle, douce, pâteuse, ce qui en rend la délimitation par le palper assez délicate. Pour le malade, cette hypertrophie ne se traduit que par une vague sensation de poids, de plénitude dans l’hypochondre droit; il ne ressent aucune douleur locale ou irradiée. À ce signe négatif s’en ajoutent d’autres du même ordre non moins importants pour le diagnostic : c’est l'absence de circulation veineuse collatérale, d’ictère, d’hypertrophie splénique, d’ascite. L’anasarque, regardée comme une conséquence possible de la stéatose hépatique (Verneuil, Lancereaux), est très contestable et se rattache presque toujours à une autre cause hydropigène (Chauffard). Les troubles digestifs sont fréquents, mais peu caractéristiques : perte d’appétit, développement des gaz abdominaux, ballonnement de l’épigastre, selles normales ou diarrhéiques de coloration variable. D’après Addison, la peau serait le siège d’une hypersécrétion graisseuse et le visage, pâle et exsangue, présenterait une transparence cireuse spéciale.

Il est important d’étudier la sécrétion urinaire, car elle donne la clef du pronostic. Tant que la stéatose hépatique est produite par l'infiltration simple de la cellule sans nécrobiose, les urines sont à peu près normales et le malade peut supporter longtemps une sur-

charge graisseuse même considérable. Mais, dès que la vitalité cellulaire est atteinte, ce qui se traduit par l’apparition du syndrome urinaire précité (urobilinurie, diminution de l’urée, glycosurie alimentaire), le malade s’intoxique par insuffisance fonctionnelle du foie et les progrès de la lésion amènent plus ou moins EnNaENt la mort par urémie hépatique.

Le pronostic des stéatoses du foie est donc lié surtout à l'état de vitalité de la cellule hépatique. Lorsque celle-ci est intacte, lorsqu'il . y a simple infiltration graisseuse même considérable, la vie n’est pas en danger. Le pronostic s’aggrave dès que survient la mort de la cellule et sa gravité est en raison directe de l’étendue de la lésion.

La variabilité anatomique et clinique du foie gras n’en permet pas une étude diagnostique d'ensemble. Quant à la thérapeutique, d’ailleurs peu efficace, que l’on peut lui opposer, elle est subordonnée à des indications spéciales pour chaque cas particulier.

La cellule hépatique fabrique normalement les matières colorantes de la bile, les pigments biliaires. Ces matières colorantes peuvent s’accumuler, se concréter dans ou plus souvent entre les cellules hépatiques ; leur apparence cristalline, leur coloration verte ou jaunâtre, leurs réactions micro-chimiques les font reconnaître comme éléments de la sécrétion biliaire, comme produits de l’activité normale de la glande. Mais en dehors de ce fait qui s’observe surtout dans la rétention biliaire, on peut trouver la cellule hépatique infilirée par un pigment tout différent et cette infiltration s'accompagne souvent d’une perte de la vitalité de la cellule se traduisant par la disparition du noyau d’abord, puis par l’atrophie de l’élément cellulaire. C’est aux cas de ce genre qu’on doit réserver le nom d'infiltration, de dégénérescence pigmentaire du foie.

Le pigment dont il s’agit se présente sous forme de granulations isolées ou agminées en blocs irréguliers, contenus dans les cellules hépatiques ou libres dans le tissu ambiant par disparition probable du protoplasma cellulaire. Sa coloration est variable, tantôt jaune roux ou jaune d’ocre, tantôt presque absolument noire avec toute la gamme des teintes intermédiaires. Ses réactions micro-chimiques ne sont pas d’une netteté parfaite ; cependant on peut dire d’une façon

générale qu'il résiste aux acides, se laisse attaquer plus ou moins par les alcalis et est décoloré par le chlore ou l’eau oxygénée. La présence du fer y a été constatée fréquemment, mais non toujours, par l’action du sulfhydrate d’ammoniaque ou du ferro-cyanure de potassium; mais il faut bien savoir que le résultat négatif de cette recherche n'implique pas forcément l’absence du fer et n’a pas la valeur absolue du résultat positif ‘. |

L'origine de'ce pigment est très controversée et a donné lieu pour chaque cas particulier à de nombreuses discussions. Deux hypothèses principales sont en présence; ou ce pigment existe dans le sang, s’y forme par destruction de l’hémoglobine et s’accumule dans le foie ; ou au contraire il est formé par la cellule hépatique dont la fonction chromogène est déviée.

Ces questions complexes de nature et d’origine des pigments anomaux du foie sont encore trop obscures pour y insister plus longuement et ne permettent pas de classer d’une façon satisfaisante la dégénérescence pigmentaire hépatique.

Cette lésion n’est pas une rareté pathologique, mais d'ordinaire elle est si discrète qu’il faut le secours du microscope pour la révéler et qu’elle constitue une curiosité histologique et physiologique. C’est ainsi qu’on la voit limitée autour des veines sus-hépatiques dans le foie cardiaque (Parmentier ?) et même dans la simple stase congestive du foie (Ziegler). Elle se rencontre un peu plus intense dans le foie des tuberculeux, des cancéreux, des leucocythémiques, des vieux athéromateux; là encore elle se localise aux zones sus-hépatiques en petits foyers angulaires dont les pointes se rejoignent en donnant d’admirables dessins du lobule biliaire (Sabourin). Dans d’autres cas, l'apparition de la dégénérescence pigmentaire est déterminée par une lésion locale du foie; elle se développe autour des nodules cancéreux, des cicatrices, des gommes ou des tubercules. Elle est surtout marquée dans les cas de tumeurs mélaniques du foie, même en dehors des points envahis par le néoplasme. On l’a signalée enfin après une fracture (Tillmann), dans la maladie de Werhloff, dans les maladies fébriles aiguës (Pilliet et Ad. Laffitte).

Mais il est deux maladies où la dégénérescence pigmentaire du foie acquiert une intensité considérable et prend une réelle importance anatomique : c’est dans l’impaludisme et dans le diabète

bronzé.

Impaludisme.— Les lésions du foie paludéen ont été magistrale-

4. Consulter la thèse de TOLEDO Y HERRARTE (De la mélanose hépatique, Paris, 1894) où sont signalés et résumés les travaux chimiques sur cette question.

9. E. PARMENTIER, Étude clinique el analomo-pathologique sur le foie cardiaque (Thèse de Paris, 1890).

ment décrites par MM. Kelsch et Kiener ‘ auxquels sont empruntés les détails qui vont suivre.

Dans l'infection malarique aiguë et mortelle, la pigmentation du foie ne fait jamais défaut. Elle est due à deux pigments de couleur différente, le pigment notr, qui existe toujours, et le pigment ocre, qui peut faire défaut. Ces deux pigments infiltrent chacun des éléments différents. Le noir est contenu dans des leucocytes, dans de grandes cellules mélanifères qui encombrent les vaisseaux et les capillaires, surtout au niveau de la partie moyenne du lobule. Il est nettement d’origine hématique et l’examen du sang permet de se rendre compte de sa formation; il provient des globules rouges détruits par l’hématozoaire de Laveran. Le pigment ocre se rencontre exclusivement dans les cellules glandulaires sous forme de granulations ou de blocs irréguliers : il occupe surtout les cellules marginales ou centrales du lobule et présente, quand il est ancien, les réactions histo-chimiques du fer.

Dans l’impaludisme chronique, la pigmentation hépatique est variable ; tantôt elle constitue l’élément important, presque pathognomonique du foie palustre; tantôt elle est à peu près nulle, les lésions évoluant surtout dans le sens de la cirrhose et de l’hépatite nodulaire. La pigmentation est très marquée dans deux types anatomiques que Kelsch et Kiener désignent sous les noms d’hypérémie phlegmasique et d’atrophie ischémique du foie. Dans le premier cas, le pigment se rencontre surtout dans les capillaires qui sont bourrés de leucocytes et de grandes cellules pigmentées, en moindre quantité dans le tissu conjonctif porte et dans les cellules marginales des lobules. Le second type, qui se rencontre surtout chez les vieux paludéens cachectiques, est caractérisé par l’atrophie de l’organe; on y retrouve encore les cellules mélanifères dans les capillaires, mais en outre les cellules hépatiques sont surchargées de pigment, perdent leur noyau et arrivent à l’atrophie, à la nécrobiose pigmentaire ?.

Diabète bronzé. — L'histoire de cette maladie est de date récente et repose sur un petit nombre de faits. Les deux premières observations furent publiées par MM. Hanot et Chauffard en 18825; puis vinrent successivement celles de M. Letulle (deux cas), de MM. Hanot et Schachmann, Brault et Galliard, Barth#; enfin Saundby°, Gon-