CANCER DES VOIES BILIAIRES

Étiologie. — Ce cancer est presque toujours primitif. C’est une maladie de l’âge adulte et de la vieillesse, comme les autres cancers. Mais il présente une particularité caractéristique au point de vue étiologique, c’est qu’on le rencontre presque exclusivement chez des femmes. Si l’on considère qu'il coïncide à peu près constamment avec la présence de calculs dans la vésicule biliaire et que la lithiase biliaire est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme, on est conduit à conclure que si le cancer des voies biliaires se rencontre surtout chez des femmes, c’est que son déve- Jloppement est provoqué par l’irritation causée par les calculs (von Schüppel, Rendu). Cependant plusieurs auteurs (Cornil et Ranvier, Lancereaux) admettent que la lithiase biliaire succède au cancer et résulte de la rétention et des infections biliaires. Cette dernière hypothèse n’explique pas, comme la première, pourquoi ce cancer est infiniment plus fréquent chez les femmes.

Anatomie pathologique. — Le cancer des voies biliaires siège presque toujours au niveau de la vésicule, mais il peut se: développer aussi en dehors d’elle.

Le cancer de la vésicule se présente sous deux aspects différents (Lancereaux)! :

Dans le premier cas, ce qui frappe à première vue à l’ouverture: de l'abdomen, c’est le développement énorme du foie, dont le poids. est considérablement augmenté. Il est lisse et dur. À la coupe on trouve une grosse masse néoplasique, en plein foie, entourée de: nodules secondaires ; de telle sorte qu’à première vue il semble qu’il s'agisse d’un cancer massif du foie. Mais en y regardant de plus près. on voit que la vésicule biliaire est comprise dans la grosse masse cancéreuse et que c’est en réalité elle qui est le point de départ du néoplasme primitif. Il s’agit alors d’un épithéliome à cellules cylin— driques, ayant comme point de départ le revêtement épithélial de la muqueuse de la vésicule.

Quand au contraire le néoplasme s’est développé dans les parois de la vésicule, le foie est à peine envahi et conserve ses dimensions normales, tandis que la vésicule forme une tumeur distincte; c’est alors un épithéliome alvéolaire.

Quelle que soit la forme du cancer, la vésicule est atteinte sur toute son étendue ou en un seul point; sa.cavité est dilatée, remplie de calculs, de bile et parfois de pus. Les canaux cystique et cholédoque sont secondairement atteints le plus souvent et obstrués de: calculs. Les canaux biliaires intra-hépatiques sont distendus par de: la bile ou du pus et sont les centres d’ilots de cirrhose porto-biliaire.. Enfin on peut constater un envahissement cancéreux par propagation des parties du tube digestif et du péritoine qui sont en rapport avec la vésicule.

Quand le cancer se développe primitivement sur le canal cholédoque>, il peut débuter par un point quelconque de son trajet. Il forme un manchon autour du canal et ne dépasse pas le volume d’une noix. A la coupe on voit qu’il est constitué par un tissu blanchâtre plus ou moins dur. La muqueuse est fongueuse par places, ulcérée sur d’autres points. Dans les cas rares où la tumeur siège au niveau de l'extrémité duodénale du cholédoque, elle prend un aspect particu— lier. Le cancer de l'ampoule de Vater* fait saillie dans le duodénum sous forme d’une tumeur sessile, à peine grosse comme une noix. Elle enferme dans son épaisseur les canaux cholédoque et pancréa-

1. A. MORIN, Épilhélioma primilif de la vésicule biliaire (Thèse de Paris, 1891). 2. DEETJEN (eut. Arch. f. klin. Med., 1895). 3. Busson, Du cancer de l'ampoule de Valer (Thèse de Paris, 1890).

tique. Tous les canaux biliaires et la vésicule sont par suite énormément dilatés. Le foie présente les caractères du foie biliaire; il est souvent gras. Le tissu du cancer de l’ampoule de Vater est rosé, mou ; c’est le plus souvent un épithéliome cylindrique.

Symptômes. Diagnostic. — Il est de règle que le cancer des. voies biliaires ne soit reconnu qu’à l’autopsie, ou donne lieu à une erreur de diagnostic. Lorsque le foie, secondairement envahi, s’est énormément hypertrophié, le seul signe qui puisse indiquer qu'il ne s’agit pas d’une néoplasie hépatique primitive, c’estla constatation de l’'ictère ; encore n'est-il pas absolu.

Dans tous les autres cas la maladie prend l’aspect d’un ictère par rétention avec décoloration des matières fécales, crises douloureuses, anorexie et vomissements. On songe tout d’abord à la lithiase biliaire, puis, lorsque la cachexie survient, au cancer du pancréas, à moins que par la palpation on n’arrive à constater une tumeur indurée au siège de la vésicule.

Lorsque le cancer siège sur le trajet du cholédoque, il y a encore de l’ictère chronique se compliquant bientôt de cachexie cancéreuse, mais en plus la vésicule distendue fait une saillie piriforme et fuyante.

Il se fait rapidement de l'infection des voies biliaires et l’état général est aggravé par la fièvre intermittente de l’angiocholite. Le malade s’éteint peu à peu dans le marasme, si la maladie n’est pas écourtée par un accident comme une péritonite ou une hémorrhagieintestinale.

La durée de la maladie semble plus longue quand le cancer siège au niveau de la vésicule que lorsqu'il se développe sur un autre point des voies biliaires. La survie dans le premier cas pourrait atteindre quatre et même cinq ans, tandis qu’elle ne dépasse pas un an dans le second.

Traitement. — Il se borne à être symptomatique et est sensiblement le même que celui du cancer du'foie.

( H. BourGes.

Définition.— De tous les symptômes auxquels peuvent donner lieu les maladies hépatiques, le plus apparent, celui qui frappe à

première vue et attire l’attention du côté du foie, est l’ictère, vulgairement appelé jaunisse. Mais il ne constitue pas à lui seul une maladie; il n’est qu’un symptôme révélateur sous lequel il faut chercher un état pathologique précis de la glande biliaire; et si nombre de symptômes cliniques portent ce nom suivi d’un qualificatif, c’est par un abus de langage dont il ne faut chercher la raison que dans la prédominance du symptôme et dans l'ignorance où l’on était d’abord de ses relations avec telle ou telle altération du foie. C’est ainsi que les dénominations d’icfère catarrhal, ictère primitif ou essentiel, ictère bénin, ictère grave, etc., ne sont plus que des modalités anatomo-cliniques de trois grands processus qui commandent la pathologie hépatique : gêne de la circulation biliaire, infection, intoxication. Encore ces processus se succèdent ou se combinent, et l’on pourrait, en dernière analyse, les réduire aux deux suivants : obstacle au cours de la bile, altération fonctionnelle ou anatomique de la cellule hépatique.

Ces réserves étant faites, on peut donner de l’ictère! la définition suivante : L’ictère est un syndrome que caractérisent la coloration

des téqguments et des muqueuses par les pigments NORMAUX OU MODI-

FIÉS de la bile et la présence de ces mêmes pigments dans les urines.

Selon que les pigments résorbés au niveau du foie seront normaux ou anomaux, la coloration des téguments, les caractères de l’urine seront différents ; d’où il suit qu’on doit admettre deux ictères dont la séparation paraîtra plus évidente après l’étude d'ensemble de leur pathogénie et l’exposition clinique des symptômes de chacun d'eux.

PATHOGÉNIE, ÉTIOLOGIE, CLASSIFICATION DES ICTÈRES

Parmi les diverses fonctions du foie, la plus anciennement connue, celle qui a été longtemps regardée comme la seule, car elle est la seule apparente, est la sécrétion de la bile. Le mécanisme intime en reste malheureusement aussi mystérieux que celui de la sécrétion de l'urine par le rein ; cependant on est aujourd’hui arrivé à des notions assez satisfaisantes sur cette fonction biliaire. De même que le rein, le foie est, en tant que glande biliaire, un organe d’élimi-

1. Le mot iclere vient d’un mot grec qui veut dire arive dorée, oiseau à plumage doré, qui, d’après une croyance des anciens, était frappé de mort quand il était vu par une personne ayant la jaunisse; mais, du même coup, le malade guérissait {Murchison).

nation, un poste d'élection où se fait le départ de ce qui doit être enlevé à l'organisme, un véritable dépurateur du sang. Et comme l’on avait longtemps considéré le rein comme un simple filtre, ainsi ne voyait-on dans le foie qu'un filtre destiné à laisser passer au dehors la bile préformée dans le sang.

Cette théorie, aujourd’hui controuvée, a fait place à une conception qui, pour n'être pas irréfutablement l’expression de la réalité, est cependant fondée sur des faits de stricte observation chimique et clinique à la fois.

On sait l'instabilité de la matière colorante du sang, l’hémoglobine ; on sait qu'incessamment elle se transforme, subissant en cela le sort des hématies qui passent par une même série de métamorphoses et dont l’existence individuelle est relativement courte.

Un des termes ultimes de cette transformation est la bilirubine, pigment principal de la bile, d’où dérivent par oxydation les trois autres matières colorantes de ce liquide, la biliverdine, la bilicyanine et la bilipurpurine ; il sera question plus loin des termes intermédiaires à l’hémoglobine et à la bilirubine. Or c’est précisément la fonction de la cellule hépatique de détruire les globules rouges, et, mettant: en liberté le pigment sanguin, de le transformer en pigments biliaires et d’abord en bilirubine. Cette substance n’existe pas dans la bile des animaux qui n’ont pas de globules rouges.

Pour que l’état normal soit maintenu, il faut l'intégrité de ces trois facteurs :

1° Destruction d’une quantité normale d’hémoglobine dans le sang : on verra plus loin qu’on n’attribue pas à ce facteur grande importance aujourd’hui;

2% Fonctionnement suffisant de la cellule hépatique;

3° Libre écoulement au dehors de la bile ainsi formée.

Toute variation dans l’état d’un de ces termes détruira l'équilibre de la biligénie et l’état pathologique sera constitué. A plus forte raison si le trouble porte sur deux des facteurs ou sur tous les trois en même temps. Et, dans le plus grand nombre de cas, la déviation de l’un entraîne celle des autres. On peut même à cet égard établir une sorte d'échelle de gravité au point de vue seulement de la production de l’ictère. En effet, l’ictère le plus intense est produit par l’obstacle apporté au libre écoulement de la bile, et c’est en même. temps ce trouble mécanique qui retentit le plus sûrement à la fois sur le fonctionnement cellulaire et sur la composition du liquide sanguin. En seconde ligne vient la déviation fonctionnelle de la cellule hépatique qui modifie d’abord, par insuffisance de la transformation pigmentaire, la chimie du sang et qui, d’une façon secondaire et dans quelques cas seulement, entrave l’écoulement de la bile formée,

quand par exemple celle-ci est en trop grande abondance ou de consistance trop grande; de plus, l’ictère produit est, en général, moins intense que le précédent. Moins manifeste encore et très rare est la coloration tégumentaire due à une altération sanguine primitive (biem des auteurs n’admettent pas que cela soit possible), et cette altération n’influe guère sur l’état de la cellule hépatique et des voies biliaires.

On voit done que le mécanisme le plus sûr de la production de: l'ictère est l’obstacle apporté au libre écoulement de la bile.

Analysons maintenant chacun de ces facteurs, en commençant par Le plus simple et en même temps le plus efficace, l’obstacle au cours. de la bile, d’où résulte l’ictère par rétention.

ICTÈRE PAR RÉTENTION. — Supposons une oblitération du canal cholédoque, et supposons-la complète comme dans la ligature de ce: canal réalisée pour la première fois chez le chien par Saunders‘ en 1795, puis par Tiedemann, Gmelin, etc. La bile, ainsi retenue dans le foie, est résorbée par lui, car les glandes, a dit CI. Bernard, peuvent être des organes aussi actifs pour la résorption que pour la sécrétion. C’est ce que prouve l'expérience classique de Heidenhaïin qui, augmentant la pression dans un manomètre rempli d’une solution de sulfate d’indigo et adapté au cholédoque, voyait se colorer en bleu les. téguments et les parenchymes.

Cette résorption s'opère en partie par les veines sus-hépatiques. (Lépine), mais surtout par les lymphatiques du foie (Ludwig), et la bile qui passe dans le sang va imprégner de ses pigments la peau, les. muqueuses et la plupart des organes*.

Mais, pour que cette résorption se produise, une obstruction complète du cholédoque n’est pas nécessaire; il suffit d’une obstruction partielle, d’une diminution de calibre des voies d’excrétion, moins. que cela, d’une diminution de pression de la bile dans les canaux biliaires. Car normalement cette pression est très faible.

Cette force d'écoulement reconnaît plusieurs facteurs : la continuité de la sécrétion biliaire, la pression à tergo du sang des vaisseaux portes, qui, d’après Rosapelly, peut aller jusqu’à 2 centimètres de mercure, les mouvements respiratoires et les contractions musculaires de l’abdomen. Qu’un de ces facteurs faiblisse et la pression biliaire diminue d’autant.

1. SAUNDERS, À treatise on the structure of the Liver, London, 1795.

2. La bile passe-t-elle en nature dans le sang ? Voir plus loin l’état du sang dans. lictère, p. 270.

3. Chez lc cobaye, une colonne d’eau de 20 centimètres, ce qui représente une colonne de mercure d’un peu moins d’un centimètre et demi (exactement 1,4716),. suffit à arrêter l'écoulement de la bile et à déterminer sa résorption (Friedländer et Barisch).

Quelles sont les circonstances où se produit un obstacle au libre: écoulement de la bile?

Parmi les causes d’obstruction totale ou partielle du canal cholédoque, la plus fréquente et la plus efficace, sauf de rares exceptions, est la lithiase biliaire. On trouvera sous ce titre une étude détaillée de la situation des calculs dans le cholédoque, de la présence du sable: biliaire dans tel ou tel point des voies d’excrétion; l’ictère sera plus. ou moins prononcé, plus ou moins durable, selon le degré d’obstruction, la dimension du calcul, etc.; mais il ne faut pas oublier que le cholédoque se resserre spasmodiquement sur le corps étranger et réalise ainsi complètement l'arrêt de la bile. On a signalé, mais exceptionnellement, la présence de noyaux de cerises, de pépins de fruits, de parasites tels que le distome hépatique ou l’ascaride lombricoïde venus de l'intestin. Enfin des hydatides provenant de kystes hépatiques rompus dans les voies biliaires peuvent également produire l’obstruction.

Une cause fréquemment invoquée parmi les obstacles intra-canaliculaires est le bouchon muco-épithélial que Budd, Virchow et Vulpian ont constaté au cours de l'affection dite ictère catarrhal; on verra, à propos des ictères infectieux, que ces angiocholites tronculaires ascendantes se réclament d’une pathogénie plus complexe. Il va sans dire que les angiocholites radiculaires peuvent également s’accompagner de jaunisse; c’est le cas des cirrhoses biliaires et en particulier de la cirrhose hypertrophique de Hanot, où l’ictère est dû à la rétention partielle de la bile, sécrétée d’ailleurs en plus grande abondance.

Le rétrécissement cicatriciel du cholédoque, la striction de son. embouchure par un wlcère simple du duodénum cicatrisé, l’oblitération congénitale due sans doute à des inflammations intra-utérines terminent la liste des causes intra-canaliculaires d’obstruction.

Viennent ensuite les causes extrinsèques de compression des voies. biliaires extra- ou intra-hépatiques. Les lésions du pancréas et surtout le cancer de la tête du pancréas produisent l’oblitération la plus. complète et l’ictère le plus intense. Les ganglions lymphatiques voisins du hile du foie peuvent, s’ils sont augmentés de volume (néoplasmes abdominaux, tuberculose), comprimer le canal cystique ou

1. «Pour qu'il y ait ictère, l’oblilération du canal cholédoque ne suffit pas. Il faut. encore que la bile sécrétée soit normale et en quantité suffisante. Si, en vertu d’une altération concomitante de la cellule hépatique, la bile est sécrétée en petite quantité ou si elle subit cette transformation qui la rend incolore (acholie pigmentaire),. l’ictère ne saurait se produire, si oblitéré que puisse être le canal cholédoque. » (V. Hanor, Expose de titres, 1893, à propos d’un cas d’oblitération complète du canal cholédoque sans ictère, présenté avec M. GOMBAULT à la Sociélé de biologie, le: 23 avril 1881.)

le cholédoque. De même les anévrysmes de l'aorte, de l'artère hépatique, de la mésentérique supérieure, les tumeurs du rein, de l'angle du côlon, le rein flottant, les brides péritonéales sont autant de causes de compression. Dans la glande elle-même, le cancer des voies biliaires, les noyaux d’un cancer secondaire du foie, les abcès, les kystes hydatiques peuvent entraver dans un plus ou moins grand nombre de troncs intra-hépatiques le cours de la bile. 11 faut ajouter comme cause possible l’hépatoptose ou foie flottant, d’où pourrait résulter soit le tiraillement ou la torsion du cholédoque, soit sa compression sur un organe voisin, soit son étranglement sur un repli du péritoine : toutes choses auxquelles il faut penser en présence d’un ictère par rétention, mais qui pour la plupart sont exceptionnelles. Lithiase biliaire et cancer de la tète du pancréas sont, en somme, les causes ordinaires de la rétention.

Les variations de la pression excrétoire, bien que moins efficaces que les causes précédentes, jouent quelquefois leur rôle dans la stase de la bile et, par conséquent, dans sa résorption ; mais l’ictère qu’elles produisent est en général peu prononcé.

D'une part la pression sanguine, qui favorise à l’état normal, par une sorte de vis à tergo et de pression latérale, l'écoulement de la bile sécrétée, peut devenir excessive, comme dans les congestions actives ou passives du foie et aboutir à une compression des canalicules biliaires à leur origine. D’autre part, la parésie ou paralysie du diaphragme prive l’excrétion d’un adjuvant appréciable, les mouvements respiratoires; c’est ainsi qu’on a expliqué l’ictère observé quelquefois dans la pleurésie diaphragmatique ou la pneumonie droite et dans la périhépatite aiguë.

Quant à l'influence du système nerveux dans la production de l'ictère, en dehors de celle qu’il peut avoir sur une sécrétion plus active dela bile, ou sur la pression intra-canaliculaire, par l’intermédiaire des vaisseaux sanguins, il peut agir sur les voies d’excrétion par leurs fibres musculaires. La paralysie des conduits biliaires admise par Galien, Darwin, Frey, Henle, etc., n’a jamais été démontrée en dehors d’une lésion anatomique, et rien ne prouve qu’elle puisse produire une stase biliaire suffisante pour que la résorption puisse se faire. Frerichs, Reicher, Valentiner ont coupé chez le chat les deux nerfs splanchniques, extirpé le ganglion cœliaque, coupé la moelle au-dessus et au-dessous du plexus cervical sans jamais obtenir d’ictère.

Le spasme des canaux excréteurs paraît pouvoir réaliser l’ictère par rétention. C’est ainsi que l’ictère émotif dit aussi ictère spasmodique se réclame de cette pathogénie; on verra plus loin l’interprétation aujourd’hui admise de ces cas.

ICTÈRE PAR DYSHÉPATIE OU FONCTIONNEMENT DÉFECTUEUX DE LA CELLULE HÉPATIQUE. — Sans négliger l’influence du système nerveux, qui peut, on l’a vu, provoquer une polycholie temporaire, il faut considérer, comme cause première du fonctionnement défectueux de la cellule hépatique, l’action bio-chimique d’un poison, que celui-ci soit d'ordre minéral, végétal ou microbien ; en un mot les infections et les intoxications sont à l’origine de tout ictère qui ne saurait reconnaître pour cause l’obstruction des voies biliaires. Que cette action aboutisse à une lésion matérielle appréciable, qu’elle se borne à modifier l’activité cellulaire, elle n’en sera pas moins capable de donner lieu à de l’ictère en réalisant l’une des conditions suivantes :

1° Sécrétion d’une quantité exagérée de bile normale : hypercholie simple, encombrement des voies biliaires, résorption partielle de la bile excrétée et plus ou moins stagnante; c’est une rétention relative ;

2 Sécrétion d’une bile de qualité anomale; deux cas sont possibles :

a. Les pigments normaux sont sécrétés en quantité trop grande; la bile est trop épaisse et son écoulement en est entravé ; la résorption est ainsi commandée par la stase. C’est encore une rétention relative. Il s’agit de ce qu’on appelle l’hypercholie pigmentaire, et l'ictère dans ce cas a été qualifié par Stadelmann de pléiochromique.

b. La cellule sécrète des pigments anomaux, des produits insolites ; et elle peut les sécréter conjointement avec des pigments normaux, ou ne sécréter que ceux-là. On les comprend en bloc sous le nom de pigments biliaires modifiés, pigments du foie malade ; leur étude détaillée viendra mieux à propos de lictère spécial qu'ils engendrent, et dont il faudra étudier les caractères à côté de ceux de l’ictère commun.

Mais il faut auparavant se demander comment, dans ce cas, une résorption intra-hépatique est possible; car en somme, à supposer que la qualité de la bile soit modifiée, sa consistance peut fort bien ne pas l’être, et il faut trouver une raison de cette résorption. Pour certains de ces pigments, l’urobiline en particulier, on invoque une diffusibilité plus grande ; mais le plus souvent la raison suffisante en est dans la dislocation de la travée hépatique. Cette notion, introduite par M. Hanot dans la pathologie du foie, éclaire singulièrement

1. Le mot dyshépatie n’est pas synonyme d'insuffisance hépatique, et ces deux termes ne sauraient faire double emploi. Le premier est plus compréhensif que le second. La dyshépatie comprend en effet toute déviation fonctionnelle en plus ou en moins de la cellule hépatique (polycholie aussi bien qu’acholie) ; tandis que l’insuffisance hépatique entend une cessation plus ou moins complète, temporaire ou permanente, des fonctions du foie.

la pathogénie de l’ictère. On sait que les cellules hépatiques sont à l’état normal ordonnées en travées rayonnantes dans le lobule; leurs bords sont en contact immédiat dans le sens de la travée, tandis que chaque travée est séparée de sa voisine par un espace appelé intertrabéculaire, origine des voies d’excrétion, racines, si l’on peut dire, des canalicules biliaires. Or, qu’une substance toxique ou toxi-infectieuse vienne à toucher la cellule, celle-ci subira, de ce fait, un changement de volume, le plus souvent une augmentation, un gonflement, quelquefois, mais très rarement, une diminution. Dans les deux cas et surtout dans le premier, la travée cellulaire est disloquée, les cellules se touchent d’une travée à l’autre par les bords qui devaient rester libres et obstruent l’espace intertrabéculaire, ou bien, chevauchant l’une sur l’autre par pression exagérée dans le sens de l’axe de la travée, elles prennent par rapport à cet axe une position anomale et oblitèrent également la lumière du canal. Comme elles continuent à sécréter des pigments normaux ou anomaux, ceux-ci ne trouvant plus passage, stagnent et sont résorbés. C’est toujours en fin de compte à une rétention mécanique qu'il faut en revenir, même quand il s’agit d'intoxication ou d'infection.

Peut-être cette hypothèse n’explique-t-elle pas tous les cas d’ictère toxique ou infectieux, ceux en particulier où la cellule a subi plutôt une dégénérescence atrophique. Liebermeister ! a proposé une autre explication; pour lui la cellule hépatique malade, en dégénérescence plus ou moins avancée, aurait perdu la propriété de retenir complètement la bile produite et la laisserait diffuser dans le sang et la lymphe. L’ictère est dit par lui acathectique ou par diffusion. Gel ictère peut d’ailleurs succéder à un ictère par rétention, puisque les cellules hépatiques dégénèrent par suite de la stase biliaire. Mais à cet ictère acathectique appartiennent surtout les ictères consécutifs à l’empoisonnement par le phosphore, l’alcool, le chloroforme, l’arsenic, les acides minéraux, ceux que provoquent la morsure des serpents, la fièvre jaune, etc.

Une pareille interprétation, quoiqu’elle n’ait rien d’inacceptable, est une simple vue de l’esprit, tandis que la notion de lictère par dislocation de la travée repose sur la constatation d’une altération matérielle facile à vérifier sur les foies toxiques et infectieux, étudiés plus loin.

ICTÈRE HÉMATIQUE. — Existe-t-il un ictère hématique (Frerichs, Poncet, Kuhne, Harley, Leyden, Afanassiew, etc.) dû à la transfor-

1. LIEBERMEISTER, Zur Pathogenese des Icterus (Deulsche med. Wochenschrift, n° 16, 20 avril 1893).

mation intra-sanguine de l’hémoglobine, par opposition à l’ictère hépatique dû à la résorption de pigments fabriqués par le foie? En d’autres termes, les téguments peuvent-ils être colorés par un pigment sanguin altéré, sans que le foie soit en cause?

Le terme d’ictère hémaphéique, créé par Gubler, entendait une semblable pathogénie. On admet aujourd’hui, d’après M. Hayem!, qu’un pareil ictère ne saurait exister”, non seulement parce que l’hémaphéine, nom générique sous lequel Gubler comprenait l’ensemble des pigments sanguins modifiés, n’existe pas en tant que corps chimiquement défini, mais parce qu'on n’a jamais réussi en dehors de l’ictère à déceler dans le sang la présence de pigments biliaires, parce que la théorie de la bile préformée dans le sang a été controuvée. D’autres raisons, expérimentales celles-ci, ont été données.

M. Dreyfus-Brisac* résumait ainsi la doctrine de Gubler : « L’hémoglobine provenant de la destruction globulaire se transforme en pigment biliaire et s’élimine par la bile; qu’il y ait, sous une influence morbide quelconque, à la suite d’un empoisonnement par exemple, une destruction trop rapide des globules sanguins, le foie deviendra impuissant à transformer en biliphéine l’hémoglobine ainsi mise en liberté, et la matière colorante du sang s’accumulera dans le sérum, non sans subir diverses modifications à travers le torrent circulatoire. » Or on a produit par divers moyens, tels que : injection d’eau dans les veines chez le chien (Hayem), inhalation d'hydrogène arsénié (Naunyn, Stadelmann), ingestion de la morille rouge (Ponfick), une destruction globulaire abondante, et par conséquent une hémoglobinhémie, suivie d’hémoglobinurie et d’ictère. Mais on a reconnu que cet ictère était dû, non pas à la résorption par les tissus de l’hémoglobine plus ou moins modifiée en circulation dans les vaisseaux, mais à la résorption intra-hépatique d’une bile que l’affluence extrême de l’hémoglobine à transformer avait rendue trop chargée de pigment. En un mot cette hyper-hémoglobinhémie se jugeait, dans le foie, par une hypercholie pigmentaire avec bile épaisse et foncée, stagnante par conséquent. D'ailleurs, il peut dans ce cas ne pas y avoir ictère, mais simplement, d’après Ponfick, congestion spléno-hépatique, même sans hémoglobinurie; lhypercholie pigmentaire se produit seule, traduisant un excès de zèle en quelque sorte de la cellule hépatique à transformer l’hémoglobine surabondante ‘.

1. Voir la thèse de TissiER, Essai sur la pathologie de la sécrétion biliaire, Paris, 1889.

2. De nouvelles recherches pourraient bien modifier cette opinion.