LIREUX (Thèse de Paris

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accompagnées d’ictère, l’erreur sera toujours possible si l’on ne tient pas compte de l’évolution de chacune de ces formes morbides, de la présence de la fièvre, enfin de la crise urinaire si caractéristique. De même l'ictère compliquant une maladie générale antérieure ne saurait en imposer pour un ictère infectieux proprement dit.

On trouvera tous les éléments de ces diagnostics en se reportant au diagnostic de l’ictère catarrhal et à celui de l’ictère grave.

Le diagnostic étiologique demandera le plus souvent une enquête minutieuse et sévère, et, si l’on voulait arriver à une précision plus grande, une étude bactériologique du sang; mais cette recherche est bien aléatoire. Plus encore le serait l’étude bactériologique comparative du malade et du milieu soupçonné d’avoir produit la maladie.

Le pronostic doit toujours être réservé dans les ictères infectieux, même les plus bénins en apparence. Le médecin ne connaît bien ordinairement, ni la puissance infectieuse d’un agent anonyme, ni la résistance hépatique ou générale de son malade; il ne proclamera la convalescence qu'après la crise urinaire bien constatée, gardant encore par devers lui cette crainte de l'au-delà que comporte toute atteinte, si légère soit-elle, d’un organe comme le foie’.

Le traitement est celui de l’ictère grave.

Émice Boix.

Historique. — Il y a cinquante ans à peine que l’ictère grave a pris sa place en nosographie. Bien que depuis fort longtemps les médecins aient observé des ictères avec hémorrhagies et terminaison fatale, c'est en réalité avec les travaux presque simultanés de Rokitansky, Budd et Ozanam que commence l’histoire de cette maladie. À Vienne, Rokitansky décrit en 1843, dans son Manuel d'anatomie pathologique, les lésions de l’atrophie jaune aiguë et les

1. Cette expression pittoresque et très juste de l'au-delà, s'appliquant aux suites possibles dans l’avenir, d’une maladie terminée, a été employée par M. Hanot (Sem. méd., 27 févr. 1895) à propos des conséquences éloignées de la fièvre typhoïde.

2. SYNONYMIE : Ictère typhoïde. — Ictère malin. — Ictère essentiel (Ozanam). — Fatal jaundice (Budd). — Ictère hémorrhagique essentiel (Monneret). — Ictère grave essentiel (Genouville). — Fièvre jaune nostras ou sporadique (Siphnaios). — Hépatite

parenchymateuse diffuse. — Atrophie jaune aiguë du foie (Frerichs).

rattache à un ictère rapidement suivi de mort par suite d’une altération du sang. En Angleterre, le livre remarquable de Budd sur les Maladies du foie, paru en 1845, contient, au chapitre Katal Jaundice, une description clinique parfaite. En France, un premier article d'Ozanam (1847) précède sa thèse (1849) sur la Forme grave de l’ictère essentiel, travail purement clinique où la maladie est considérée comme indépendante de toute altération du foie.

Viennent ensuite une série de mémoires et de thèses qui tous rattachent l’ictère grave à une action de la bile altérée sur le tissu hépatique, action ayant pour résultat l’atrophie jaune aiguë (Lebert, 1854; Bamberger, 1855; Ch. Robin, 1857). C’est la colliquation biliaire de Rokitansky. Le traité de Frerichs (1858) fixe les idées à ce sujet en faisant comprendre que les troubles du sang et des humeurs sont dus à la cessation de fonction du foie primitivement malade.

Cependant Monneret, dans son Mémoire sur l’ictère hémorrhagique essentiel (1859), rejette toute relation avec l’atrophie jaune aiguë qu’il appelle «une de ces énormités reposant sur des assertions qu’on ne prendrait pas la peine de relever si elles avaient été mises en avant par des médecins français ». Genouville (thèse de 1859) adopte l’opinion de Monneret.

Les auteurs suivants (Hérard, Blachez, thèse d’agrégation 1860, Trousseau, tome [IT des Cliniques) sont plus éclectiques et tiennent compte de la donnée anatomo-pathologique de Frerichs, tout en regardant l’ictère grave comme une maladie générale.

De nombreux travaux français et étrangers se succèdent sur la question; les descriptions excellentes de M. Jaccoud, de M. Rendu, la très importante thèse de M. A.Mossé(1879),enfin l’article remarquable de M. Chauffard dans le Traité de médecine (1892), en donnent, chacun pour leur époque, les idées dominantes.

Aujourd’hui, grâce aux progrès accomplis en bactériologie, grâce surtout à l’enseignement de M. Hanot‘, on a de l’ictère grave une conception assez nette. Peut-être sera-t-elle modifiée plus tard au gré des acquisitions nouvelles.

Définition. Pathogénie. — On peut, sans être accusé d’hérésie, tenir l’ictère grave pour un syndrome ou pour une entité morbide. On aura raison dans les deux cas, parce qu’on se sera placé à des points de vue différents.

L’ictère grave est un syndrome, au même titre que l’asystolie, si avec Budd, Ozanam, Rendu et Mossé on considère qu'il traduit exté-

1. V. HANOT, Considérations générales sur l'ictère grave (Semaine médicale, 5 août 1893).

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rieurement la déchéance organique et fonctionnelle du foie, qu’il est une complication possible de toutes les maladies de cet organe, une phase ultime habituelle de toutes ses dégénérations, qu’il est au foie ce que l’asystolie est au cœur.

L’ictère grave est une entité morbide essentielle, — ce qui ne veut pas dire spécifique, — si comme Monneret, Genouville, Trousseau, on envisage ces formes primitives que rien ne fait prévoir, survenant en pleine santé au moins apparente, évoluant à peu près toujours de la même façon vers une issue fatale et laissant voir, à côté d’un foie qui n’est pas toujours profondément altéré, des lésions très marquées des autres viscères, en particulier du rein. Aucune expression ne traduit mieux cette manière de voir que celle de M. Lancereaux pour qui cette fièvre hépatique est comparable à la fièvre rénale, l'une et l’autre indiquant la localisation sur un organe spécial d’une maladie générale dont la nature reste indéterminée.

Il est certain que l’ictère grave se présente sous ces deux formes de maladie primitive essentielle ou de syndrome terminal d’un état hépatique antérieur. Mais ce qui concilie à merveille ces deux ordres de faits, c’est qu’un même agent toxique et infectieux peut réaliser soit l’ictère grave primitif, soit l’ictère grave secondaire; c’est encore qu’on n’a pas le droit de voir une différence quelconque entre l’ictère grave survenant chez un hépatique et l’ictère grave frappant un homme sain; c’est le même tableau symptomatique, les mêmes altérations générales d’organes, et peut-être la même cause; toute la différence est donc dans le moment étiologique ou dans l’intensité de l’agent causal, ou dans la résistance de l'individu; c’est enfin que dans bon nombre de cas — pour ne pas dire tous — les ictères graves primitifs en apparence ne sont en réalité que des ictères graves secondaires, si l’on veut bien compter comme altération hépatique préexistante les tares qu’infligent à l'organe une hérédité homologue, une intoxication prolongée, mais latente, par l’alcool, le plomb, etc., une ou plusieurs infections antérieures, hépatiques ou générales, après lesquelles la restitutio ad integrum n’a pas été absolue, laissant le foie vulnérable, enfin un processus digestif souvent défectueux, laissant, pendant de plus ou moins longues années, le foie se fatiguer à lutter contre l’auto-intoxication d’origine gastrointestinale.

Comme le dit M. Hanot, serait seul vraiment primitif un ictère grave survenant alors que la cellule hépatique était préalablement indemne, un ictère « qui représente toute l’évolution depuis « jusqu’à w ». Tels sont les ictères graves dus au phosphore ou à la fièvre jaune; l’agent pathogène est ici tellement puissant que la cellule

hépatique ne pourra résister, quelque indemne et vivace qu’on la suppose. Les autres ictères ne méritent la qualification de primitif que sous bénéfice d’inventaire. « L’ictère grave est surtout, avant tout, secondaire. En général, la destruction finale de la cellule hépatique ne se fait subitement qu’en apparence; elle est précédée, préparée par un certain degré d’altération. En règle générale, dans l'ictère grave, la cellule hépatique ne s’effondre pas wno.tenore, mais arrive à la dégradation ultime par une pente insensible. »

C’est ce qui arrive pour les encéphalopathies saturnine, alcoolique, urémique, puerpérale, rhumatismale, dans lesquelles l’état cérébral antérieur représente un coefficient indispensable dans le déterminisme de la maladie, et fait de l’organe atteint un véritable

locus minoris resistentiæ appelant à lui la cause efficiente, l’in-

fection.

Celle-ci peut agir d’une façon directe et d’emblée ne se manifestant que sous forme d’ictère grave soit primitif, soit secondaire à un état hépatique constitué; ou bien, s’étant révélée par une forme clinique connue, elle achève indirectement sous forme d’ictère grave, en donnant au foie le coup de grâce, le tableau clinique commencé sous forme d’érysipèle, de septicémie, d’endocardite, de fièvre typhoïde, de choléra, de variole, etc.

Retenant donc ce qui est constant, sans chercher à fixer un type . clinique, sans avoir en vue les circonstances où il peut survenir, sans rien préjuger de sa nature, on peut donner de l’ictère grave la définition suivante :

L’ictère grave est l'expression de la destruction rapide de la cellule hépatique se traduisant par un état typhoïide avec ictère et hémorrhagies.

C’est le plus haut degré de l’action nocive des poisons et des toxines sur le foie, c’est l’intoxieation, l'infection suprême. Infection non seulement hépatique, mais générale, car l’agent microbien, à supposer qu'il ait d’abord occupé le foie, ne tarde pas à envahir l’organisme quand les macrophages hépatiques (cellules endothéliales des capillaires) ont fait leur dernier effort. — Intoxication portée à son maximum, car, d’une part, la cellule hépatique profondément altérée ou détruite, c’est l’épuration biliaire supprimée, l’acholie dans le sens rigoureux du mot, c’est la glycogénèse entravée, c’est la porte ouverte à tous les poisons, toxines et ptomaïnes microbiennes, protoplasmiques ou intestinales, c’est l’asphyæxie hépatique (Jaccoud); d'autre part, l’émonctoire rénal, souvent malade en même temps que le foie et par les mêmes causes, ou déjà frappé de quelque vice antérieur, ou secondairement altéré par la quantité et la qualité insolites des substances nocives à éliminer, est à son tour

au-dessous de sa tâche; et cette défection nouvelle consomme la ruine de l’organisme‘.

« Ainsi se superposent et se combinent, dit M. Chauffard, les toxicités de l’agent pathogène initial et des intoxications acholique et urémique, en même temps que l’organisme perd ses moyens naturels de défense. Si donc l’infection est au point de départ de l’ictère grave, c’est l’intoxication qui nous en explique les étapes. »

Faut-il passer en revue les diverses substances tour à tour incriminées comme agents toxiques de l’ictère grave, et discuter la valeur nocive des pigments, acides et sels biliaires, de la cholestérine, de la leucine, de la tyrosine, de la xanthine, etc.? Ce serait dissocier inutilement, comme on l’a fait pour l’urémie, l’action toxi-infectieuse totale qu’exercent sur le sang, pour l’altérer profondément, les produits de sécrétion des microbes étrangers ou autochtones et les très nombreux poisons qui représentent les déchets hétérogènes de la destruction du foie et de la viciation des échanges cellulaires de tout l’organisme.

Anatomie pathologique. — La plupart des organes sont malades dans l’ictère grave.

Le Fro1E semble souvent, au simple examen, ne rien présenter d’anomal ; il peut même ne pas avoir la coloration ictérique ; mais le plus souvent, surtout dans les formes typiques, il offre cet aspect si bien décrit par Frerichs, sous le nom d’atrophie jaune aiguë. « Le volume de l’organe est rapetissé dans toutes ses dimensions, surtout dans son épaisseur ; la glande s’aplatit. Son enveloppe devient opaque et se vide, le parenchyme devient mollasse et fané, il ne peut plus résister à son propre poids et s’affaisse en se repliant sur la colonne vertébrale.» On ne peut mieux le comparer qu’à une vessie demipleine. Il se laisse déprimer par le doigt qui peut facilement le déchirer.

Si le poids ne descend pas ordinairement au-dessous de 1100 à 1000 grammes, il est des cas où il est loin d’atteindre ce chiffre : 800 grammes (Charcot), 640 (Homaus), 600 etmême 500 (Quinquaud).

La surface en est habituellement lisse et régulière; elle est souvent tachetée de plaques blanc jaunâtre, de forme et d’étendue variables, entremêlées de plaques rouge vif moins larges et moins nombreuses ; il peut y avoir de véritables hémorrhagies sous-séreuses, quelquefois larges comme une pièce d’un franc (0Ozanam) ; l'aspect du foie est saumoné.

1. « Sans doute, l'insuffisance rénale s’ajoute à l’insuffisance hépatique; maïs elle n’est qu’un appoint incapable de transformer en ictère grave — comme le voudrait la théorie rénale de l’ictère grave — un ictère quelconque, l’ictère catarrhal le plus simple. » (HANorT, Loc. cil.)

Le tissu est friable et se coupe mal; la section a une couleur jaune d’ocre ou gomme gutte, analogue à la rhubarbe; çà et là, des hémorrhagies punctiformes irrégulières ; il ne s’écoule ni sang, ni bile; l’aspect lobulé a disparu et cette apparence d’un tissu homogène est tout à fait caractéristique.

La vésicule biliaire est aplatie, le plus souvent vide, quelquefois elle renferme une petite quantité d’une bile sirupeuse, tantôt jaune marron, tantôt noirâtre si elle contient du sang.

Dans les cas extrêmes, la consistance du parenchyme est presque celle de la pulpe splénique des maladies infectieuses et un filet d’eau entraîne des parcelles d’une bouillie jaune rougeâtre. Entre les doigts cette bouillie est grasse, et, si l’on presse le foie, on voit sourdre des gouttelettes huileuses.

Cependant la glande hépatique n’est pas toujours atrophiée ; on a assez souvent constaté un volume et un poids normaux et même de l’hypertrophie : 1850 grammes (Hanot), 1900 (Mossé), 2070 (Boix), 2200 (Chauffard). Ces modifications sont en rapport avec l’état des lésions cellulaires.

« D'une façon générale, le processus est double, d’abord irritatif, puis dégénératif; les cellules sont, les unes hypertrophiées, les autres complètement émiettées. Question de durée d’action et de dose du poison, de la toxine. Si le processus irritatif prédomine, il y a hypertrophie hépatique; si c’est le processus dégénératif, il y a atrophie. Donc, plus l’altération est profonde, plus le foie est atrophié et inversement » (Hanot).

L'étude faite à propos des ictères infectieux en général dispense ici de longs détails sur l’histologie pathologique de la cellule; l’examen immédiat d’une petite quantité de pulpe hépatique étalée sur une lamelle pourra montrer tous les degrés de l’altération des éléments : gonflement simple avec tuméfaction trouble, protoplasma granuleux prenant mal les réactifs, noyau volumineux ou dédoublé, ou en karyokinèse (fixation spéciale par le liquide de Flemming); — cellules ratatinées, irrégulières, à protoplasma remplacé par du pigment, de la graisse, des granulations protéiques, noyau effacé ne fixant plus le carmin; — enfin simple tache anhiste et pâle, à peine visible.

Sur les coupes, difficiles à bien réussir en raison de la friabilité du parenchyme (congélation ou mieux inclusion à la gomme après durcissement dans l’alcool absolu ou le sublimé), on constatera l’absence d’ordination trabéculaire ; les rangées cellulaires sont bousculées (ictère par dislocation de la travée), les cellules sont jetées sans ordre, chevauchant les unes sur les autres, souvent confondues par leur protoplasma de façon à former comme un fond homogène fai-

blement coloré en rose (carmin ou éosine) aux noyaux plus ou moins modifiés et quelquefois teintés à peine par l’hématoxyline ou le carmin. Si le processus a été rapide, les trois quarts seulement du lobule entourant la veine centrale sont complètement nécrosés, réduits en fines granulations graisseuses, biliaires et hématiques ; tandis que la partie tout à fait périphérique du lobule présente des cellules tuméfiées dont le noyau est en karyokinèse (processus d’irritation). Ces cellules irritées à la périphérie expliquent la diarrhée bilieuse notée dans certains cas, comme la dislocation centrale explique l’ictère (Hanot).

D’autres fois enfin, lorsque l’ictère grave a tué l'individu, moins par asphyxie hépatique que par infection générale, ce qui arrive très fréquemment, surtout dans les cas dits primitifs, les lésions sont inégalement et irrégulièrement réparties, non seulement d’un lobule à l’autre, mais dans un même lobule; à côté de cellules complètement détruites, il en existe de normales, autant qu’on en puisse juger par nos réactifs protoplasmiques et nucléaires.

Si l'infection générale a prédominé tout à fait, on peut ne rencontrer qu’un très petit nombre de cellules malades, ou même pas du tout. Ces cas mériteraient moins le nom d’ictère grave que celui d'infection générale avec ictère. C’est sur des faits de ce genre que s’appuyait Monneret pour repousser, comme substratum anatomique de l’ictère grave, l’atrophie jaune aiguë du foie de Frerichs.

Les éléments autres que la cellule hépatique ont aussi à souffrir quand le processus est d'intensité et de durée moyenne, car, on la vu plus haut, tout est malade dans le foie infectieux.

Les canalicules biliaires sont souvent obstrués par les débris de leur épithélium boursouflé et desquamé, ce qui contribue encore à la production de l’ictère; mais beaucoup de canalicules peuvent rester perméables, l’épithélium tenant encore à la paroi. Ce qu’on observe souvent, c’est une abondante néoformation de canalicules biliaires qu’on a vue être la caractéristique du foie infectieux chronique (la cirrhose hypertrophique biliaire pouvant être prise comme type); ces pseudo-canalicules forment un élégant réseau dessiné en violet vif sur les préparations dont l’hématoxyline a coloré les noyaux.

On trouve sur certains points de l’artérite et de l’endartérite, de la phlébite et de l’endophlébite, avec thromboses et processus karyokinétiques de l’endothélium ; on se rappelle, en effet, le rôle de macrophage que joue, dans l'infection, l’endothélium des capillaires (Werigo). Par places, le tissu conjonctif de l’espace porte est infiltré de cellules embryonnaires, surtout autour des vaisseaux; un certain

degré de sclérose fibreuse, ou tout au moins fibroïde, peut se rencontrer. Enfin, dans les portions de lobules non encore détruites, se voient, autour des cellules hépatiques tuméfiées, des blocs de jeunes cellules formant çà et là des nodules infectieux (Hanot, Legry ‘).

Puisque l'ictère grave guérit, ces lésions, cellulaires et autres, sont réparables. Par quel processus se fait cette réparation, quelles phases conduisent la cellule hépatique de cette déchéance si profonde à la restitutio ad integrum? Il est certain que la régénération ne peut se faire qu'aux dépens des cellules qui n’ont pas complètement dégénéré, et en particulier de celles dont le noyau est resté en karyokinèse; de ces éléments en processus irritatif doivent naître des -éléments nouveaux destinés à remplacer ceux que l'infection a frappés mortellement. Ce n’est point pure hypothèse, et cette question tout à fait nouvelle, bien que quelques auteurs l’aient depuis longtemps mise en avant (Budd, Waldeyer, Severi ?), a fait un pas nouveau avec Ponfick* et Kretz'. L’exposé des recherches de ces auteurs serait ci hors de propos”.

Les altérations chimiques de la substance du foie méritent attention. Robin, Frerichs ont signalé, soit dans les veines hépatiques, soit dans la partie détruite des lobules, soit dans la bile de la vésicule, la présence de matériaux de désassimilation, tels que la leucine et la tyrosine, la première sous forme d’agrégats bruns ou globules, la seconde en faisceaux d’aiguilles cristallines; on les considéra d’abord comme dus à des phénomènes de décomposition post mortem (Virchow). Mais, quand on les eut retrouvés dans les urines, on reconnut qu'ils se forment pendant la vie. C’est là un processus de déviation chimique commun à toutes les hépatites toxiques ou infectieuses et qui traduit l’altération des cellules. Quinquaud® a démontré l’existence de ces corps dans des cas d'ictère grave même sans lésions cellulaires bien profondes ; dans quelques cas, où le chiffre des matières extractives avait presque doublé (40 grammes pour 500 grammes de foie au lieu de 22 à 28 grammes, chiffre normal), il a isolé, en outre, de la sarcine et des acides amidés; Rôühmann’ a

1. Tu. Lecry, Contribulion à l’élude du foie dans la fièvre typhoïde (Thèse de Paris, 1890).