HaNor, Loc. cil

3. E. Boix, De l’action hypothermisante du Bacillus coli communis (Mém. de la Soc. de biologie, 26 mai 1893, p. 113, et ibid., C. R., juin 1895).

4. J'ai réuni en un tableau synoptique, d’une part, tous les cas connus d'infection | coli-bacillaire, d'autre part, tous les cas connus d’infection par staphylocoques ou strep- : tocoques, avec ou sans ictère et hémorrhagies, cas où l’examen bactériologique a été

Les autres symptômes ne permettent aucune différenciation. De sorte qu’on pourrait avancer cette loi « du plus haut intérêt pour la clinique : dans les maladies du foie, une infection intercurrente par le Bacterium coli setraduit par l’hypothermie : une infection intercurrente par le staphylocoque ou le streptocoque se traduit par l’hyperthermie !. »

Résumé pathogénique. — Nature de l’ictère grave. — Pour arriver à une conception pathogénique à peu près nette de l’ictère grave, conception qui n’est point immuable, on peut résumer en peu de mots tout ce qui précède.

En dehors de l’ictère grave phosphoré et de la fièvre jaune, pas plus que les ictères infectieux en général, l’ictère grave n’est une maladie spécifique.

Ce syndrome anatomo-clinique n’est qu’une résultante de facteurs multiples et d'importance réciproquement variable : foie préalablement compromis par hérédité ou par acquis morbide, amoindrissement momentané de la résistance hépatique ou générale, ictus extérieur, microbien ou toxique, le plus souvent infectieux, imperméabilité plus ou moins grande de l’émonctoire rénal.

L’ictère grave n’est donc jamais primitif au sens absolu du mot, si tant est qu’il puisse quelquefois paraître tel en clinique. On doit cependant jusqu'à nouvel ordre garder un cadre aux faits très exceptionnels dont la genèse est encore insuffisamment éclairée; le tableau suivant, malgré sa tendance étiologique, est néanmoins une classification d'attente :

a spécifique (NPHOSPHORÉe- esse .. Hypothermique. Z PRES FIÈVRE JAUNE Go dr : :

& et primitif ESSENTIEL (?)............ 2 Hyperthermiques. 2 } nonsptsit

non spécifique, { par STAPHYLOCOQUE .......e..e.e ii Nes : hermiques.

En toujours par STREPTOCOQUE. ..... Ga Hyperi q =\ secondaire PAT COLI-BACILLE. +0" ec Hypothermique.

Symptomatologie.— Comme type de description clinique, on peut prendre le tableau de l’ictère grave primitif, c’est-à-dire de celui

positif et où les objections possibles sont réduites au minimum. Un coup d'œil jeté sur ce tableau montre que toute infection coli-bacillaire terminée par la mort est hypolhermique, après avoir été d'abord hyperthermique. Le stade de fièvre traduit la défense de l'organisme contre l'invasion microbienne, le stade hypothermique marque la capitulation. Par contre, toutes les infections strepto- et staphylococciques donnent la mort en hyperthermie. L'association du coli-bacille à d’autres micro-organismes, et en particulier à celui de la grippe, peut modifier ou diminuer l’hypothermie qu'il produit infailliblement quand il est seul.

MaARFAN (Soc. méd. des hôpitaux, 4 mai 1894, p. 280).

qui éclate en bonne santé apparente, chez un individu dont les antécédents hépatiques ne paraissent pas suspects. Il ne faut pas oublier que de pareilles conditions sont rarement réunies et que jusqu’à ces derniers temps où l’ictère protopathique avait droit de cité sans conteste, on peut compter les cas observést.

Les symptômes fondamentaux de l’ictère grave tiennent dans l'énoncé schématique : état typhoïde avec ictère et hémorrhagies; les variations de l’un de ces termes et surtout les deux modes habituels à l’état typhoïde peuvent donner à la maladie une allure spéciale que traduisaient les appellations anciennes de forme adynamique, forme ataxique, forme hémorrhagique. L'évolution de la maladie permet aussi d'envisager une forme foudroyante, une forme moyenne, une forme trainante. Mais la prédominance d’un symptôme est chose accessoire, et des trois derniers types la forme foudroyante seule mérite considération, Car un ictère grave, longtemps précédé d’embarras gastrique ou de malaise général, risque fort de ne point passer pour primitif.

Néanmoins le mode de début est, dans les divers cas, assez peu semblable à lui-même pour qu’on en étudie les variétés.

Début. — 1° Il peut être brusque, violent, s’annonçant par un frisson accompagné de céphalalgie intense, de rachialgie, de vomissements, tout comme le début d’une pneumonie. La prostration est immédiate, et encore, comme dans la pneumonie, le malade ne peut se tenir debout et s’alite aussitôt. La rachialgie est un des phénomènes les plus remarquables; il ne faut pas oublier qu’elle marque ‘le début de la fièvre jaune. La fièvre est généralement intense après le frisson. L’ictère, qui se montre aussitôt, dans les vingt-quatre heures, est généralement peu marqué. On ne connaît guère qu’un très petit nombre d'observations de ce genre.

2 D’autres fois il est simplement rapide, marqué par une courbature générale très profonde, une céphalalgie gravative et un état nauséeux persistant; l’ictère se montre déjà le deuxième ou le troisième jour.

3° Il peut être progressif, c’est-à-dire comprendre, comme la fièvre typhoïde, une période prodromique incertaine, période préiclédique, pendant laquelle le malade se sent d’abord mal en train, ne mange pas, se traîne, accuse de la céphalalgie, des douleurs muscudaires ou articulaires, quelquefois un sentiment de douleur à l’épigastre et de tension dans la région hépatique, de la constipation,

1. Murchison en a vu un cas en neuf ans ; M. Potain, un seul dans toute sa carwière médicale; M. Brouardel, pas un seul cas pendant les trois années qu'il a étudié J'urée et le foie; M. Mossé, dans sa thèse, n’en rapporte qu'une demi-douzaine; M. Hanot, trois cas seulement pendant les vingt-cinq années de sa vie hospitalière.

quelquefois de la diarrhée; la langue peut être sale et tremblante, quelques épistaxis se produire; cet état dure de trois jours à une semaine ; l’ictère se montre alors et attire l’attention du côté du foie.

4 Enfin certains débuts sont tout à fait insidieux. C’est d’abord un simple embarras gastrique, même sans fièvre et sans grande: fatigue les premiers jours; cet état se prolonge malgré les purgatifs, et les forces diminuent jusqu’à la prostration; le pouls est faible, irrégulier, et l’ictère ne vient qu'après quinze jours ou trois semaines. d'état gastrique. Ou bien les symptômes gastro-intestinaux sont bientôt suivis d’un ictère qu’on qualifie de catarrhal ou d’infectieux bénin, et ce n’est qu’au bout d’un certain temps, vingt jours quelque fois, que la gravité se révèle par les hémorrhagies et l’état typhoïde confirmé.

Tous ces modes de début sont souvent très mal observés, car lemalade n’a recours au médecin que lorsque apparaissent l’ictère et les symptômes inquiétants. Il est probable qu’une observation plus rigoureuse permettrait de reconnaître comme secondaires bien des cas classés primitifs, et de diminuer encore le champ de ces formes. d'attente de jour en jour moins nombreuses.

Qu'il y ait eu ou non une phase préictérique, on méconnaît difficilement la nature de la maladie lorsque s’est montré l’ictère.

Ictère. — On a vu que, s’il survient en moyenne du troisième au cinquième jour, il peut éclater tout de suite ou seulement beaucoup plus tard. La date de son apparition est donc très variable.

Il est en général peu foncé, c’est même quelquefois du subictère, et cet ictère ortho-pigmentaire pâlit rapidement pour laisser voir l'ictère méta-pigmentaire qui dure à peu près jusqu’à la fin.

Dans certains cas, l’ictère est méta-pigmentaire d'emblée, et, s’il est peu intense, il peut passer inaperçu. Fritz! a rapporté une observation où l’autopsie montra les lésions de l’atrophie jaune aiguë du foie sans que, pendant la vie, le malade eût présenté le moindre ictère. Ces ictères graves sans ictère sont exceptionnels.

L’intensité de la coloration n’a aucun rapport avec la gravité de la. maladie.

Comme le remarque fort bien M. Mossé, dès qu’on s'approche du lit du malade, à voir cet état de prostration profonde et l’habitus du patient, on a instinctivement la notion qu’on est en présence d’une affection générale accompagnée d’ictère plutôt que d’un ictère dans le cours duquel sont survenus des accidents graves. M. Girode traduit très heureusement la même idée qui s’impose dans un grand nombre de cas : «Le symptôme ictère, dit-il, tient en somme peu de place

1. Frirz, cité par Rendu (Gazette méd. de Paris, 1858, n° 21).

dans l’ictère grave; la maladie ne saurait être enfermée dans la phénoménalité hépatique.» Gonstatations importantes qui montrent d’une part l’infection générale de l’organisme, d’autre part l’affaiblissement progressif de la cellule hépatique arrivant en peu de jours à l’acholie absolue.

En effet, les matières, d’abord normalement colorées, quelquefois hypercholiques même, prennent bientôt la couleur rousse que leur donnent les pigments anomaux et se décolorent ensuite complètement. Dans les cas où l’ictère catarrhal a précédé l’ictère grave, les matières sont argileuses dès le début. La constipation est habituelle, la diarrhée très rare.

Les urines contiennent des pigments biliaires normaux et anomaux; on trouvera plus loin une étude urologique complète.

Foie. — On a vu que, même avant l’apparition de l’ictère, la région hépatique peut être le siège d’une douleur spontanée. A la pression, cette sensibilité douloureuse est à peu près constante, et, sans être un signe de grande valeur, elle n’est pas sans intérêt, car elle se manifeste même chez les sujets les plus adynamiques; elle est comparable au point splénique qui se retrouve chez les typhiques alors qu'ils sont incapables d’accuser leurs sensations autrement que par la contraction douloureuse du visage. Pour provoquer cette douleur hépatique, il faut plonger l’extrémité des doigts sous le rebord costal, car, le plus souvent, le foie est diminué de volume.

La percussion, en effet, montre une diminution fréquente de la matité hépatique, non seulement dans le sens vertical, mais encore dans le sens transversal; le lobe gauche ne se retrouve pas souvent à l’épigastre. Cette matité peut être en hauteur tellement réduite qu’on ne l’a trouvée quelquefois que de 8, 5 et même 3 centimètres; elle est d’ailleurs variable d’un jour à l’autre. Il va sans dire qu’on ne saurait mesurer par elle le volume de la glande dont la flaccidité explique l’affaissement sur les piliers du diaphragme, ce qui permet aux intestins qui se placent devant elle de diminuer encore par leur sonorité la matité que pourrait donner l’organe.

Il n’est pas rare, et maintenant que l’ictère grave est de moins en moins Îié, dans l'esprit des médecins, à l’atrophie du foie, il arrivera plus souvent encore de rencontrer un foie augmenté de volume, même dans les cas en apparence primitifs et se terminant par la mort.

Rate. — La rate est en général augmentée de volume, peut-être d’autant plus que le foie est plus atrophié; mais il n’y a rien de constant à cet égard. Dans le cas où elle est perceptible à la palpation, elle est aussi douloureuse. Des hémorrhagies intestinales ou une abondante diarrhée peuvent la ramener à son volume normal.

Tube digestif. — La langue, ordinairement tremblante, est d’abord

épaisse et saburrale, puis rouge, noirâtre et rôtie. C’est la « langue de perroquet » de la fièvre typhoïde ; du sang noir coagulé, provenant des épistaxis ou des hématémèses, peut adhérer à sa surface ou à ses bords. Les dents, qu’on aperçoit par la bouche entr’ouverte, sont salies d’un enduit noirâtre et des poussières qu’elles arrêtent au passage. Les lèvres couvertes de fuliginosités, comme les narines, portent souvent des placards d’herpès hémorrhagique desséché et du sang coagulé peut raidir par places les moustaches ou la barbe. L’haleine est ordinairement fétide.

L’anorexie est absolue; le malade pris de nausées à, jusque dans la période d'état, des vomissements bilieux ou des hématémèses.

L’estomac ne supporte que des boissons glacées et prises par petite quantité. Les vomissements sont plus d’origine bulbaire que d’origine gastro-intestinale et mériteraient autant d’être décrits comme troubles nerveux que comme troubles digestifs. Vers la fin, le hoquet interdit toute alimentation.

Cœur et vaisseaux.— Tout le système artériel est en hypotension manifeste, quelle que soit la forme de la maladie. Le pouls, le plus souvent irrégulier et inégal, est d’une fréquence très variable et sans rapport avec la température. L’accélération, pourtant, est la règle, et il est exceptionnel de constater la lenteur qui semblerait devoir concorder avec l’ictère. Pendant le coma terminal, il devient petit, misérable, et d’une extrême rapidité. Le myocarde, profondémentintoxiqué, non par les sels biliaires, comme dans l’ictère par rétention, mais par les poisons et toxines qui font l’ictère grave, est dans un état d’asthénie habituel, et contribue souvent à donner au malade, dit M. Chauffard, une apparence à la fois ictérique, livide et cyanosée assez spéciale.

On a signalé l’endocardite et la péricardite concomitantes.

Appareil respiratoire. — La dyspnée est constante, mais une dyspnée sans lésion pulmonaire suffisante pour l’expliquer. C’est une dyspnée à la fois toxique et asphyxique. telle qu’on l’observe dans les formes malignes des fièvres, scarlatine ou variole ; elle est due à l’intoxication bulbaire et sanguine, les globules ayant perdu en grande partie leur pouvoir respiratoire, le bulbe subissant l’influence du poison et ne recevant qu’un sang très pauvre en oxyhémoglobine. De véritables crises d’asphyxie peuvent survenir au milieu de ces mouvements respiratoires rapides, haletants, irréguliers et suspirieux. La gêne s’aggrave encore d’un certain degré de congestion hypostatique habituel à l’état typhoïde.

Système nerveux. — « Tout l’ictère grave est dans ses manifestations cérébrales et hémorrhagiques, » dit M. Rendu. Leur association donne à la maladie sa physionomie spéciale, même si l’ictère fait

défaut, ou plutôt s’il est seulement méta-pigmentaire. Leur absence est tout à fait exceptionnelle. Quelques malades conservent jusqu’à la fin leurs facultés cérébrales ou tout au moins leur connaissance, se sentent mourir et accusent seulement un anéantissement profond de tout leur être. Il n’en va pas ainsi dans la majorité des cas. Comme dans toutes les grandes toxi-infections se montrent une céphalalgie intense et permanente, des phénomènes d’excitation cérébrale alternant avec la prostration ou la stupeur, de l’insomnie, des soubresauts de tendons, des tremblements fibrillaires, des crampes, de la carphologie, des convulsions partielles ou généralisées, enfin l’affaissement terminal dans le coma.

Le délire de l’ictère grave est assez semblable à celui de la fièvre typhoïde. Ordinairement subcontinu, surtout nocturne, se montrant pendant le coma vigil et consistant en divagations tranquilles et paroles incohérentes, il est rare qu’il soit violent et que le malade sorte de son lit‘.

Les convulsions peuvent se montrer sous la forme épileptique. avec le cri initial, ou simplement consister en un tremblement musculaire généralisé, comme celui du frisson; d’autres fois, ce sont des spasmes tétaniques ou des contractions partielles des muscles de la face, du cou, des extrémités, donnant lieu à des grimaces, des grincements de dents, du trismus, des sanglots.

Le coma peut s'installer dès le début des accidents graves, au moins sous forme d’état soporeux avec inconscience, et durer sans interruption jusqu’à la mort. Le plus souvent, il survient aux derniers jours, aux dernières heures, après une période plus ou moins mouvementée d’éréthisme cérébro-spinal. C’est l’agonie à bref délai. Ozanam signale comme un symptôme précoce l’immobilité de la pupille et la congestion de la conjonctive oculaire; puis la pupille se dilate lentement jusqu’à la mydriase ultime ; une sueur visqueuse couvre le visage, les yeux s’excavent de plus en plus, la cornée se ternit; le hoquet seul marque quelquefois que toute vie n’est pas encore éteinte.

Quelques autres symptômes nerveux ont été signalés, entre autres l’amblyopie et la photophobie.

1. Frerichs pourtant donne le délire comme habituellement bruyant et furieux. « C’est par exception seulement, dit-il, qu’il est tranquille et ne se manifeste que par des propos décousus. Les malades, inquiets, s’agitent, se plaignent à haute voix et poussent de temps en temps un cri inarticulé; assez souvent ils tombent dans des paroxysmes maniaques. Ce caractère du délire des ictériques parait avoir été déjà connu des anciens. Hippocrate dit : Q Les fous par l'effet de la pituile sont paisibles et ne crient ni ne s’agitent; les fous par l'effet de la bile sont batleurs, malfaisants el toujours en mouvement. » Ailleurs, Hippocrate dit encore : « Les fous par l'exces de la bile sont criards, malfaisants, toujours en mouvement, loujours occupés à faire quelque mal. » Baillou note aussi : © Voix plaintive et lamentable, aphonie. »

Les autres auteurs ne confirment pas l’opinion de Frerichs.

Hémorrhagies. — Elles se montrent quelquefois dès le début de la maladie, mais le plus souvent elles n’apparaissent qu'après l’ictère et même à une période déjà avancée. Elles peuvent se faire par toutes les voies.

L’épistaxis est la plus fréquente; elle ne manque pour ainsi dire jamais, se reproduit deux ou trois fois dans la journée, et s’accompagne ordinairement du suintement sanguin de la bouche et des gencives. Si l’on joint à cela une expectoration parfois sanguinolente, on comprend que les cavités nasale, buccale et pharyngienne soient également souillées de sang coagulé, et il est difficile de déterminer le point de départ de l’hémorrhagie.

L’hématémèse se rencontre encore assez souvent, beaucoup moins cependant dans nos climats qu'aux Antilles par exemple où la fièvre jaune porte le nom significatif de vomito negro. Quelquefois il peut y avoir gastrorrhagie sans hématémèse, et l’on trouve à l’autopsie une certaine quantité de sang accumulé dans l'estomac (250 grammes dans un cas de Worms). Le mélæna s’observe moins souvent.

L’hémoptysie est exceptionnelle et l’hémorrhagie méningée a été. observée et peut devenir la cause immédiate de la mort.

Toutes ces hémorrhagies ne sont pas d'habitude très abondantes et ne donnent lieu à aucune indication spéciale. Il en est autrement des hémorrhagies utérines, surtout chez les femmes en état de puerpéralité. On observe fréquemment chez les femmes, en dehors de la période mensuelle, un écoulement sanguin modéré, ce que Gubler avait appelé des épistaxis utérines. Si le moment des règles coïncide avec la période d'état de l’ictère grave, l’hémorrhagie est en général plus abondante et peut se prolonger, donnant quelque inquiétude. Mais, si la femme est enceinte, l’avortement se fait avec des métrorrhagies profuses qui aggravent encore l’état général ; l’ictère grave peut d’ailleurs survenir chez une femme en couches ou qui a récemment accouché, et les pertes de sang, dans le premier cas surtout, constituent un véritable danger immédiat. Il ne faut pas oublier d’ailleurs que la puerpéraiité fait de toutes les infections sérieuses des maladies mortelles; on sait la sévérité de la scarlatine, de la variole, de la fièvre typhoïde chez les femmes enceintes ou en couches et même les nourrices ; l’ictère grave ne fait pas exception à cette règle. On a parlé plus haut des hémorrhagies viscérales difficiles à diagnostiquer pendant la vie.

Comme les muqueuses, la peau et le tissu sous-cutané sont le siège d’hémorrhagies; le sang ne se fait pas jour au dehors, mais tache les téguments de pétéchies plus ou moins confluentes, de larges ecchymoses bleuâtres ou rouge violacé, surtout aux points où s’exercent les pressions du décubitus et sur les endroits trauma-

tisés!. La conjonctive, les muqueuses bucco-gingivale ou pharyngée peuvent être le siège de suffusions sanguines analogues.

D’autres éruptions que le purpura peuvent se rencontrer comme «ans toutes les toxi-infections : érythèmes divers, roséoliques ou scarlatiniformes, rash variolique, placards d’urticaire, etc.

Température. — Les variations de la température dans lictère grave ont exercé la sagacité de tous les auteurs. Aucun schéma ne saurait donner la formule thermique de l’ictère grave. Selon la brusquerie ou la lenteur du début, selon la prédominance de tel ou tel symptôme, souvent sans qu’il soit possible de trouver une cause au plus ou moins d’intensité du mouvement fébrile, on observera un ‘ensemble rappelant celui de la fièvre typhoïde, avec stade septénaire d’ascension et plateau consécutif plus ou moins régulier; ou bien une élévation brusque dès les premiers jours, avec abaissement progressif à mesure que se prononcent les symptômes adynamiques ou que les hémorrhagies .deviennent plus abondantes; ou bien une courbe à grandes oscillations irrégulières de 1 degré et plus. La mort pourra survenir en pleine hyperthermie, le thermomètre marquant jusqu'à 42 degrés (Sieveking, Rosenstein), ou au contraire, dans l’hypothermie confirmée, 35°,1, 34°,8 (Hanot et Boix). Quelquefois, après un stade hypothermique prolongé, la température se relève un peu au-dessus de la normale quelques heures avant la mort ?.

Comme le dit M. Chauffard : « Ges modes si variés de la réaction thermique répondent à la complexité des actions toxiques et infectieuses que l’organisme peut avoir à subir dans l’ictère grave : infections biliaires, lésions organiques multiples, intoxications par acholie et par urémie, interviennent chacune pour leur part, d’où une résultante thermogénique très variable. »

M. Mossé fait observer que, d’une manière générale, pouls et température marchent d'une façon à peu près parallèle, et admet avec Ozanam, pour la température comme pour le pouls, trois périodes : une première où le pouls est fréquent et la température élevée, une seconde où les deux facteurs fléchissent, une troisième où ils se relèvent; ce serait presque une courbe de fièvre typhoïde renversée. M. Mossé insiste sur le danger prochain dans deux cas : 1° quand les deux tracés vont à la rencontre l’un de l’autre (chute de la tempéra-

1. Dans un cas où, pour faire une prise de sang dans une veine du pli du coude, J'avais nettoyé la peau avec du savon et une brosse à ongles, une véritable éruption de pétéchies très serrées s’est montrée, aussitôt après cette petite opération, sur toute la région soumise au frottement. ;

2. C’est ce qu’on observe quelquefois chez les animaux auxquels on injecte dans les veines le Bacterium coli, et qui succombent (Borx, Soc. de biologie, 27 mai 1895).

ture, ascension du pouls, ce qui constitue la dissociation du pouls et de la température); 2° quand la courbe thermographique s'éloigne brusquement de celle du pouls par une ascension régulière.

On peut néanmoins, à l'exemple de M. Hanot, distinguer l'allure sénérale d’un ictère grave par l’une des deux qualifications suivantes : ictère grave hyperthermique, ictère grave hypothermique, que quelques auteurs ont aussi appelé type tombant; d'autant que, sans aller trop avant dans le domaine des hypothèses, on peut trouver à chacune de ces formes une raison suffisante dans le seul agent causal.

Il existe, on l’a vu, deux modèles, deux étalons, pour ainsi dire, de ces deux types morbides : d’une part la fièvre jaune, avec ses hautes températures, due très vraisemblablement à un microbe spécifique; d'autre part, l’intoxication phosphorée, avec son hypothermie constante; toutes deux déterminant l’atrophie jaune aiguë du foie.

On peut donc laisser de côté, comme dépourvu d'effets constants’ à l'endroit de la température produite, ce terme commun : « destruction rapide de la cellule hépatique », pour ne chercher que dans la cause productrice la raison de la courbe thermique.

Que nous apprend, en effet, l'observation ?

Comme le microbe de la fièvre jaune, deux des espèces micro— biennes rencontrées dans l’ictère grave, les streptocoques et les staphylocoques, s’accompagnent constamment d’une hyperthermie qui ne se dément guère, quel que soit l’état de plus ou moins complète destruction de la cellule hépatique, quelles que soient les influences hypothermisantes que l’on serait en droit d’invoquer : suppression des fonctions du foie, cette source importante de la chaleur animale, biliémie, cholestérémie, urémie concomitante, hémorrhagies multiples, etc. C’est, malgré tout, la toxine microbienne qui commande l'allure thermique, qui fait la fièvre.

A côté de cela, comme le phosphore, nous avons vu le coli-bacille et sa toxine déterminer expérimentalement de l’hypothermie et tous les cas d’ictère grave où le coli-bacille a été rencontré, — mieux que cela, tous les cas d'infection coli-bacillaire légitime, sans ictère, sans. participation du foie au processus pathologique, — évoluer en hypothermie. Faut-il une plus étroite démonstration de cette proposition : l’hypothermie est due au coli-bacille? Cette hypothermie peut se renforcer encore, quand l'infection coli-bacillaire se fait sous forme d’ictère grave, de toutes les causes hypothermisantes citées tout à l'heure. Mais de toutes, la plus puissante, indépendante d’ailleurs des autres, est la toxine coli-bacillaire; elle est, à elle seule, la raison suflisante de l’hypothermie.

Le mécanisme de cette hypothermie n’est peut-être pas aussi mystérieux qu’il le paraît. Ce qu’on sait de l’intoxication par le phosphore apporte à ce sujet une vive lumière.

Amon et Falcone! ont constaté chez les animaux, à la suite d’injections d'huile phosphorée, que la quantité d’hémoglobine diminuait ainsi que le nombre des globules, lorsque les doses étaient fortes. Bien qu’il y eût de l’albuminurie quelques jours avant la mort de l'animal, le sédiment urinaire ne contenait ni cylindres ni globules rouges, et l'examen microscopique des reins n’a montré que des altérations très minimes des glomérules, le tissu conjonctif étant légèrement hyperplasié. Ce n’est donc pas l’état des reins qui cause la mort, ce n’est même pas seulement l’atrophie de la cellule hépatique, c’est aussi la diminution du pouvoir respiratoire du sang.

M. J. Noé? à récemment démontré que la véritable cause de la toxicité du phosphore blanc est la production d'hydrogène phosphoré au contact de la matière vivante, laquelle serait douée d’un pouvoir hydrogénant qui serait la source de ses poisons. Or l’hydrogène phosphoré est un corps essentiellement réducteur et par conséquent un gaz de la plus haute nocuité pour le sang, comme les hydrogènes sulfuré, arsénié, antimonié, etc. Là serait la cause de l’hypothermie dans l’ictère grave phosphoré. On peut, sans forcer les analogies, prêter jusqu’à nouvel ordre à la toxine coli-bacillaire une propriété réductrice comparable à celle de l'hydrogène phosphoré.

Urologie. — On à peu de renseignements sur la qualité et la quantité de l’urine émise dans les premiers stades de la maladie, surtout avant l’ictère. Tout au plus peut-on lui prêter les caractères de l’urine dite fébrile : oligurie, coloration foncée, densité plus grande, etc. À la période d’état, les données sont plus précises.

La coloration est en rapport avec les pigments normaux ou anomaux qu'elle renferme. Il n’y à pas lieu d’insister sur ce point. La quantité, rarement normale, estle plus souvent très diminuée, de 800 à 250 grammes par vingt-quatre heures. Il y a quelquefois anurie complète, et le cathétérisme ne ramène que quelques gouttes d’un liquide trouble et haut en couleur. Dans bien des cas, l’incontinence des sphincters empêche tout examen des urines. La densité est toujours augmentée, aux environs de 1030.

L'examen microscopique des sédiments (on se servira avec avantage des appareils centrifuges actuellement usuels dans les labora-

1. AMON et FALCONE, Empoisonnement chimique par le phosphore (Archives de pharmacodynamie, 1895, fase. IV).

2. Josepx Noé, Action comparée du phosphore blane et du phosphore rouge sur la matière vivante (Soc. de biol., 5 mai 1894).

toires) montrera quelquefois des cylindres urinaires hyalins ou granuleux, des cristaux d’urates ou de phosphates, foujours, sauf de rares exceptions, des cristaux de tyrosine et des amas globulaires de leucine.

Peut-être y a-t-il, comme l’admettent MM. Bouchard et Brouardel, une augmentation de l’urée dans les premiers jours de la maladie. Ce qui est certain, c’est que la période d'état est marquée par une hypo-azoturie extrême en rapport avec la destruction progressive de la cellule hépatique. M. Bouchard a constaté le chiffre de 50 centigrammes, et Quinquaud la dose surprenante de 20 centigrammes pour les vingt-quatre heures. Les sels sont également très diminués. Les autres matières extractives, xanthine, hypoxanthine, créatine, acide lactique, albuminoïdes divers, se rencontrent abondamment dans l’urine.

L’albuminurie est certainement fréquente dans l’ictère grave, à des doses qui ne laisseraient aucun doute sur l’existence d’une alté— ration rénale profonde (de 1 à 3 grammes d’albumine nettement rétractile), si ce symptôme n’avait considérablement diminué de valeur, et si l’on ne devait tenir compte, dans le cas particulier, «non de ce qui passe dans l’urine, mais de ce qui reste dans l’organisme ! ». D'ailleurs on ne pourra s'empêcher de remarquer, avec M. Hanot, que les urines de l’ictère grave indiquent encore plus de lésion hépatique que de lésion rénale.

Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. — On a vu d'autre part les divers modes de début de la maladie : après une phase préictérique qui peut manquer ou être réduite à son minimum, la période d'état véritable avec l’ictère, les hémorrhagies et l’état typhoïde à caractère le plus souvent adynamique. La durée de cette période est aussi variable que celle des prodromes, et il serait imprudent de iui assigner des limites trop précises; Carville a cependant considéré les deux phases comme ayant une durée sensiblement égale, six jours pour chacune. On a ainsi divisé l’évolution de l’ictère grave en une période d’excitation et une période de collapsus. Tout dépend du point de vue auquel on se place.

En vérité, quelle qu’ait été la première période de la maladie, on peut dire qu’il ne se passe jamais plus d’une semaine, en moyenne de quatre à six jours, à partir du moment où s’aggravent les symptômes (apparition d’ictère, d’hémorrhagie, de phénomènes ataxo-adynamiques) jusqu’au moment de la mort ou de l’entrée en convalescence.

1. G. MARION, Réflexions et observations pour servir à l’histoire du mal de Bright faleur séméiologique du symptôme albuminurie (Arch. gén. de:

sans albuminurie. V méd., mars 1895).

M vu

Car la légende de la fatal jaundice est aujourd'hui reconnue fausse. L’ictère grave n’est pas seulement l’ictère dont on meurt, car les guérisons d’ictère grave légitime, sans être absolument fré-quentes, sont loin d’être une rareté. On les avait bien observées depuis longtemps; mais telle était jusqu’à ces dernières années la puissance des mots, que l’ictère grave était par définition une maladie mortelle, et qu’on avait créé pour les cas terminés par la guérison le nom d’ictère pseudo-grave'; on admettait même s'être: trompé dans le diagnostic si un pareil ictère guérissait. M. Rendu, M. Mossé ont, des premiers, réagi contre cette manière de voir, et déclaré que l’ictère typhoïde qui arrive à la guérison est de même nature que l’ictère typhoïde entraînant une issue fatale. Cette notion est enfin classique.

Quand la mort doit survenir, à la période typhoïde proprement dite succède le coma. Dans les formes hyperthermiques, la tempé rature s’élève de plus en plus, les rémissions du matin sont suppri-. mées ou insignifiantes, et quelquefois le thermomètre accuse une ascension une heure ou deux encore après la mort. Dans la forme hypothermique, le type tombant, la courbe fait une chute définitive, et dans quelques cas on observe, quelques heures avant la fin, un léger relèvement de 1 degré ou 1 degré et demi. Dans les deux cas. le pouls est filiforme et d’une fréquence extrême.

Si l'issue doit être heureuse, on voit durer un peu plus longtemps en une sorte de statu quo, pendant un ou deux jours, les symptômes inquiétants, mais avec une légère tendance à un meilleur état général. Hémorrhagies, phénomènes nerveux, fièvre, ictère même s’amendent bientôt ; on voit le foie, s’il était atrophié, reconquérir peu à peu son volume normal, repousser en quelque sorte, ou, s’il était volumi-neux, reprendre en quelques jours ses dimensions premières. Si la température était inférieure à 37 degrés, elle remonte franchement, et un stade fébrile, en général de courte durée, marque comme une période de réaction. Mais il faut se hâter de poser ces deux notions. précieuses pour le pronostic :

1° L’ictère grave hypothermique est plus souvent fatal que l’icièregrave fébrile ;

2 L’ictère grave à gros foie guérit plus souvent que l’ictère grave: à petit foie.

D’autres symptômes, dits symptômes critiques, marquent plus. nettement le début de la convalescence. C’est d’abord et surtout la crise urinaire polyurique et azoturique. Trois, quatre litres d’urine,. 40, 50 grammes d’urée sont éliminés du jour au lendemain. D’autres

1. GRELLETY-BOSVIEL, De l’iclère pseudo-grave (Thèse de. Paris, 1873).

fois, c’est une diarrhée profuse subitement survenue et durant un jour ou deux. Ce sont encore des sueurs abondantes ou des poussées d’urticaire, d’érythèmes divers. Autant de modes d'élimination des substances toxiques accumulées dans l’organisme. Quant aux parotidites suppurées que signale M. Mossé, elles ne sauraient être regardées comme un phénomène critique, mais bien comme une de ces infections secondaires tardives qu’on voit si fréquemment dans bon nombre de maladies infectieuses.

Il faut enfin signaler, comme un fait d’excellent augure, la recoloration franche et progressive des selles, indice de la reprise des fonctions de la cellule hépatique.

La période de déclin ayant duré de douze heures à trois jours, la convalescence commence. Elle est fort longue en général, et ce n’est qu’au bout d’un mois, quelquefois deux, qu'on peut considérer le malade comme définitivement guéri. Elle est fragile, plus peut-être que celle de la dothiénentérie, qu’on a qualifiée pourtant de «seconde maladie ». L’émaciation, l’asthénie cardiaque, la débilité de toutes les fonctions tant de relation que nutritives justifient toutes les précautions dont on ne saurait trop s’entourer et toutes les réserves que commandent les incidents possibles.

En dehors des rechutes signalées à propos des ictères infectieux bénins, les auteurs sont muets sur les rechutes de l’ictère grave. Nulle part, non plus, il n’est question de récidive.

Est-il nécessaire d’insister sur les ictères graves terminant un état hépatique antérieur, ictères ditsjusqu'ici secondaires et aggravés? Le début seul est différent, en ce sens que la destruction de la cellule hépatique venant se greffer sur une altération anatomique préexistante, — le plus souvent cirrhose atrophique de Laennec ou cirrhose hypertrophique biliaire, — le tableau clinique de l’ietère grave s’enchaîne, quelquefois sans qu’on s’en aperçoive pour ainsi dire, avec celui de la maladie qu’il termine. Dans ces conditions, la guérison n’est guère possible.

Diagnostic. — Ce tableau si frappant de l’ictère grave est à ce point caractéristique qu'il impose le diagnostic à tout œil qui le vit une fois. Si par quelque côté, cependant, il offrait des anomalies ou des variantes, il pourrait laisser l’esprit incertain entre deux ou plusieurs affections qui vont être passées en revue.

D'abord, est-ce bien un diagnostic qu’il faut faire entre l’ictère grave primitif et secondaire et l’ictère grave phosphoré, entre l’ictère grave et la fièvre jaune? Tout au plus serait-ce un diagnostic étiologique. En réalité, c’est un simple parallèle qui convient, l’ensemble symptomatique de ces états morbides étant si proche qu’il n’y a plus à différencier que le point de départ.

L’intoxication phosphorée aiguë, dans les cas où l’enquête ne permet pas d'établir qu’il y a eu empoisonnement, pourra seulement être soupçonnée à quelques indices. Une première période, si l’on peut remonter jusque-là, aura été caractérisée par des troubles aigus gastro-intestinaux, véritable catarrhe typique du tube digestif: angine spéciale, avec sensation de chaleur à la gorge, douleurs gastriques, vomissements répétés, odeur alliacée de l’haleine (PhH); quelquefois les vomissements sont phosphorescents. On pourrait, dans un cas vraiment douteux, recourir à l’analyse chimique des matières vomies. Sauf cette ressource, très problématique d’ailleurs, il n’y a plus de différences à établir dans la période ictérique de la maladie avec l’ictère grave hypothermique, puisque le phosphore, on le sait, tue en hypothermie. Peut-être un jour l’étude bio-chimique du sang permettra-t-elle d'arriver à un diagnostic certain. Quant à l’étude bactériologique, pratiquée du vivant du malade, si ses résultats positifs peuvent fixer le diagnostic dans le sens de l’ictère grave colibacillaire, l’absence de tout micro-organisme dans le sang, la rate et le foie ne saurait faire exclure l’origine microbienne de la maladie.

Quelquefois, entre les phénomènes de gastro-entérite du début et l’apparition de l’ictère avec tuméfaction douloureuse du foie, s’intercale une rémission passagère qui peut durer trois à quatre jours. Les auteurs donnent ce signe comme précieux, quand il existe ou qu’on peut le retrouver dans les commémoratifs.

Un symptôme qui fera rejeter l’idée d’un empoisonnement par le phosphore sera l’augmentation persistante du volume du foie, car, à supposer qu'aux premiers moments de l’intoxication le foie soit plus ou moins tuméfié, l’atrophie survient bientôt fatalement, plus ou moins prononcée selon la survie du malade.

L’ictère grave a été appelé fôvre jaune nostras, car la fièvre jaune n'existe pas dans nos climats. On n’aura donc pas de diagnostic à faire. Comme le dit Griesinger, il est vraiment impossible d'établir le diagnostic de l’ictère grave dans un pays où règne la fièvre jaune, et réciproquement, dans nos contrées tempérées, si par une exception bizarre, il se produisait un cas de fièvre jaune, qui songerait à la diagnostiquer ? L’anatomie pathologique confond absolument les deux maladies. Quant aux symptômes, voici quelques nuances: diffusion et contagiosité extrêmes pour la fièvre jaune, épidémies restreintes et de courte durée pour l’ictère grave qui, le plus souvent, est sporadique; — début brusque et violent, avec rachialgie excessive com-

1. On sait que seul le phosphore blanc est toxique. Le phosphore rouge ou amorphe ne produit aucun phénomène grave s’il est absorbé. Se reporter à la communication de M. Josepx No, Loc. cit.

parable à celle de la variole, bientôt suivie du vomito negro, hématémèses profuses, début fort rare dans lictère grave où les vomissements ne se déclarent que plus tard ; — entre l'invasion et les vomissements se montre, dans la fièvre jaune, une rémission trompeuse qu'on ne voit pas dans l'ictère grave; — lictère, dit Trousseau, peut manquer dans la fièvre jaune où il est en général prononcé, ictère ortho-pigmentaire sans doute; car, si l’on ne trouve souvent pas de pigments biliaires normaux dans les urines, les pigments modifiés ne doivent pas y faire défaut; on sait que l’ictère grave n’évolue qu’exceptionnellement sans jaunisse; — ajoutons que Ja fièvre jaune est toujours hyperthermique.

La fièvre bilieuse hématurique ou fièvre jaune palustre ne survient en général que chez des paludéens de vieille date ou profondément intoxiqués. Elle débute par l’ictère qui fait partie de la période prodromique; puis commence le grand frisson suivi d’un accès fébrile intense; la fièvre peut n’être représentée que par ce premier accès, mais ordinairement d’autres suivent, à allures périodiques régulières -ou la courbe prend un type rémittent. Quelque larges que soient les rémissions, jamais on n’observe les températures hypothermiques de certains ictères graves.

Enfin, dans tous les cas de fièvre jaune palustre, l’urine est sanglante, très foncée, comparable à du vin de Malaga ; on y trouve en quantité des hématies et de l’hémoglobine dissoute. La rate a le plus Souvent des dimensions qu’on ne rencontre guère dans l’ictère grave.

La malaria est commune’sur le littoral méditerranéen et les médecins de Montpellier ont eu occasion d'observer des formes bilieuses -avec éruptions pétéchiales et épistaxis. Il suffit de les signaler en passant.

Salvatore Tomaselli ! (de Catane) a montré, en 1860, que chez

quelques malariques invétérés, la quinine peut provoquer une fièvre ictéro-hématurique indépendante de l’action du miasme palustre. ‘Cette fièvre ictéro-hématurique de la quinine survient ordinairement d’une à six heures après l'absorption du médicament ; elle s’accuse «d’abord par des nausées, de l'agitation, un état vertigineux, un tremblement convulsif plus ou moins prononcé, et un abaissement de la température périphérique; le pouls est petit, fréquent et à peine per- -ceptible, la face est pâle, et sa contraction exprime une souffrance profonde, la crainte de la mort, et quelquefois l’aversion pour la quinine ; le malade éprouve une sensation de pesanteur dans les reins; -de quinze minutes à deux heures après ce premier stade, la tempé-

1. TOMASELLI, La intossicazione chimica et la infezione malarica (Le Scuole italiane di Clinica Medica, vol. II, p. 239, Milan, 1894).

rature monte rapidement et oscille entre 39 degrés et 42 degrés, selon l’intensité du paroxysme ; il y a des vomissements bilieux abondants souvent associés à une diarrhée séro-bilieuse. Les mictions sont fréquentes, impérieuses, et les urines, très abondantes, contiennent beaucoup de sang. Presque aussitôt après, on observe de la salivation, de la dyspnée, de l’ictère et un état dépressif avec lipothymies répétées. Le stade fébrile ne dure guère plus de douze à vingt-quatre heures, après lesquelles il se termine par une défervescence brusque ou graduelle, en même temps que s’amendent les autres symptômes; seul lictère peut encore persister quelques jours.

On voit combien diffère cette forme de la fièvre jaune paludéenne et de l’ictère grave.

La pyémie, si rare aujourd’hui qu’on en a presque perdu le souvenir, S’accompagne rarement d’hémorrhagies ; la dyspnée est plus fréquente, il y a des frissons répétés et la teinte jaune qui lui est particulière n’est pas celle de l’ictère, même méta-pigmentaire.

L’endocardite ulcéreuse, leplus souvent typhoïde, si elle s’accompagne d’ictère et de taches purpuriques, peut faire croire, à son début tout au moins, à l’ictère grave. Mais les hémorrhagies ne sont rien moins que communes et il sera toujours possible de trouver dans l’auscultation cardiaque le diagnostic quelquefois confirmé par quelque embolie cérébrale ou rétinienne.

La fièvre intermittente hépatique de Monneret et Charcot ou bilioseptique de Chauffard, traduisant linfection biliaire, diffère de l’ictère grave par l’absence d’hémorrhagies, par les frissons qui la caractérisent.

Certaines maladies typhoïdes peuvent se compliquer d’ictère et le diagnostic est souvent difficile.

Il en est ainsi pour le fyphus, maladie en même temps hémorrhagique (Frerichs). La notion épidémique est dans ces cas indispensable.

Quant à la fièvre typhoïde, elle peut, quoique très rarement, se compliquer d’ictère!; dans ces cas l’ictère, quelquefois purement catarrhal, est léger et fugace. On conçoit cependant que l’ictère grave puisse survenir au cours d’une fièvre typhoïde, comme dans l’observation classique de M. Sabourin?. Enfin, exceptionnellement, l’hésitation persiste longtemps : témoin l’histoire du malade observé par MM. Laboulbène et Davaine, publiée par M. Mossé®.

1. Frerichs n’en signale que 2 cas, Griesinger 10 sur 600 cas de fièvre typhoïde; Murchison en signale 4, dont 3 mortels (Moss, Loc. cil.). 2. CH. SABOURIN, Fièvre typhoïde. Ictère grave. Mort. Atrophie jaune aiguë du foie (Revue de médecine, 1882, p. 600). : 3. A. Mossé, Fièvre typhoïde à rechute; complication d’ictère foncé; guérison (Thèse citée, p. 128).

Il a été plus haut suffisamment question du diagnostic étiologique pour qu'il n’y ait pas lieu d’y insister ici. Se rappeler que l’ictère grave primitif est relativement rare, et par conséquent en rechercher d’une part les prodromes lointains dans les antécédents hépatiques du malade, d’autre part, surtout en cas d’épidémie, la cause efficiente prochaine; apporter à l'étude bactériologique, faite pendant la vie et aussitôt que possible, répétée plusieurs fois au besoin, la plus scrupuleuse minute; se méfier à l’excès de toute forme bactérienne nouvelle ou difficile à classer, et dont on serait tenté de faire un micro-organisme spécifique; enfin, réserver cette partie du diagnostic en cas d'examen négatif, et n’en tirer aucune conclusion : telle est, jusqu’à nouvel ordre, la ligne de conduite à tenir.

Traitement. — I. — Puisque l’ictère grave est presque toujours secondaire, qu’un état hépatique antérieur évident ou ignoré en est le plus souvent le prélude plus ou moins prolongé, il importe d’instituer, dès le soupçon ou la constatation d’une affection du foie, s’agirait-1l d’une simple déviation fonctionnelle, un TRAITEMENT PR6- PHYLACTIQUE. La recherche des petits signes de M. Hanot, en particulier de la glycosurie alimentaire et de l’urobilinurie, ne devra pas être négligée. Dès qu’un malade aura subi une atteinte du côté de son foie, dès qu’il aura été déclaré un hépatique, ou s’il est simplement suspect d’hépatisme, on instituera le régime diététique qui fatique le moins l'organe (Hanot), en proscrivant toute boisson alcoolique, même et peut-être surtout le vin rouge, en conseillant l’abstinence des épices, condiments, salades, vinaigre, des sauces et des graisses, des viandes noires, des mollusques et crustacés, des choucroutes et aliments de conserve. Le lait sera prescrit avec modération, car, outre que la plupart des malades s’en fatiguent très vite et qu'il faut le réserver pour les accidents aigus, bien qu'il diminue les fermentations intestinales, il ne faut pas oublier que c’est un aliment riche en matières grasses. Bien des insuccès en thérapeutique du foie reconnaissent peut-être pour cause l’abus qu’on fait d’ordinaire du régime lacté absolu ou même mixte.

On réalisera d’autre part une antisepsie intestinale constante en évitant également la constipation et la diarrhée, en administrant, en même temps que le salol, le benzo-naphtol et autres substances antizymotiques si elles sont jugées nécessaires, le médicament protecteur du foie par excellence, le calomel, à la dose plus ou moins prolongée de À à 2 centigrammes pris Chaque matin. Aucune intoxication n’est à craindre, même après un très long usage.

Une hygiène bien entendue maintiendra au moins suffisante la santé générale; l’hydrothérapie judicieusement prescrite, la douche

hépatique locale de M. Lancereaux, enfin, les frictions sèches ou alcoolo-térébenthinées seront d’excellents moyens.

On peut redouter l’ictère grave chez un hépatique si l’on voit se prolonger quelque temps les troubles digestifs, si un embarras gastrique, fébrile ou non, vient compliquer les choses; la phase préictérique de l’ictère grave n’est qu’un embarras gastrique. Il conviendra de serrer de plus près la surveillance antiseptique du tube digestif, d’administrer un ou plusieurs purgatifs salins, au besoin de recourir d'emblée, avant l’ictère, aux lavements froids légèrement antiseptiques, de donner, pour peu qu'il y ait de fièvre, le sulfate de quinine, moins comme antithermique que comme antiseptique général, et à la dose d’au moins 80 centigrammes ; quelques auteurs préfèrent le salicylate de soude. On essayera de pousser à la diurèse par le lait, les eaux alcalines, la lactose, au besoin la caféine ou mieux la théobromine. Il a été parlé plus haut du jaborandi et de la pilocarpine.

IT. Traitement de l’ictère grave confirmé. — L’ictère grave étant confirmé, les indications deviennent plus nombreuses et plus pressantes :

1° Veiller avant tout à l’état des reins et insister sur les diurétiques : régime lacté, lactose, lavements froids, théobromine (sauf délire précoce et violent).

2 Favoriser l’oxydation complète des substances azotées de l’organisme ; obtenir, par conséquent, par des succédanés de la fonction hépatique compromise, un chiffre d’urée convenable. Le benzoate de lithine (qui s’élimine à l’état d’hippurates), les inhalations d’oxygène sont les premières ressources. Carreau‘!, s’inspirant d’une médication pour ainsi dire spécifique dans l’empoisonnement par le phosphore, considérant, non sans raison, qu’à une analogie de symptômes correspond une analogie d’altération sanguine (conversion d’une partie de l’hémoglobine en méthémoglobine sous linfluence des poisons chimiques ou microbiens), administre l'essence de térébenthine ozonisée à des doses assez fortes, soit par la voie stomacale (perles), soit par la voie hypodermique; il aurait ainsi obtenu de réels succès dans l’ictère grave dit essentiel, dans l’ictère grave de la fièvre jaune, dans l’ictère grave de la fièvre bilieuse hémoglobinurique. M. Chauffard redoute les propriétés irritantes de la térébenthine pour l’épithélium rénal, et conseille dans cette médication la plus grande prudence.

3° Faire l’antisepsie intestinale, ce à quoi aident déjà les lave-

1. J. CARREAU, Pathogénie des ictères graves et leur traitement par l'essence de térébenthine, broch., Pointe-à-Pitre, 1891.

ments froids et le lait, ce à quoi seront utilement employées les substances énumérées plus haut.

4° Réaliser autant que possible l’antisepsie générale par le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme (sauf tendance au collapsus), ou le salicylate de soude à 4 grammes au moins par jour. M. Arnozant, qui à obtenu une guérison dans un cas très grave, préconise l’usage des injections hypodermiques d’acide phénique (deux injections de 1 centigramme d’acide phénique dilué à D par jour), si toutefois le sujet n’a pas d’hypothermie, n’a pas d’adynamie ou de coma, n’a pas de tendance excessive aux hémorrhagies cutanées. On voit que les contre-indications de ces injections sont assez nombreuses ; le délire violent etles hautes températures en seraient les indications spéciales.

9° Combattre l’état typhoïde et soutenir les forces du malade. Les grands bains froids rendront de grands services si l’on n’est pas systématique, et si l’on proportionne la température et la durée des bains à la courbe thermique et à la force réactionnelle du patient. Il ne faut pas les redouter, mais il faut les surveiller étroitement et prévoir une faiblesse cardiaque toujours imminente dans les états typhoïdes en général et dans l’ictère grave en particulier. À la rigueur, et surtout si à l’hyposthénie cardio-vaseulaire se joignaient un délire et des phénomènes ataxiques prononcés, les bains tièdes un peu longs, terminés par une affusion froide sur la tête, donneraient un meilleur résultat à tous les points de vue.

La caféine et la digitale ne seront employées qu'avec réserve : lune parce qu’elle exagérerait l’agitation et le délire, l’autre parce

que les reins pourraient insuffisamment l’éliminer. Mais on usera

largement de la potion de Tood avec ou sans extrait de quinquina et du champagne frappé. Au lait pourra s'ajouter un peu de bouillon froid.

L'adynamie profonde appellerait les stimulants diffusibles : l’acétate d’ammoniaque, l’éther, soit en potion, soit en injections souscutanées.

Quant aux formes hypothermiques, c’est le véritable traitement du choléra qu’il faut leur appliquer : stimulants diffusibles, frictions sèches ou aromatiques, appel de chaleur aux extrémités, boissons chaudes, au besoin injections sous-cutanées ou intra-veineuses de sérum artificiel.

Enfin, contre les diverses hémorrhagies, les hématémèses en particulier, on emploiera les boissons acidulées, la limonade citrique ou

1. X. ARNOZAN, Le traitement de l’ictère grave primitif (Arch. clin. de Bordeaux, juin 1894, n° 6, p. 245).