Manuel de médecine

Parmi les divers appareils qui concourent à la nutrition de l’organisme, l’appareil digestif est un de ceux dont le rôle est le plus considérable. Avec l'appareil respiratoire, il a pour fonction d’introduire dans l’économie les principes qui sont nécessaires à l'entretien de la vie et que renferme le monde extérieur. Mais son rôle est beaucoup plus complexe. Non seulement il reçoit et conduit les substances aptes à la nutrition, mais encore il les transforme en principes assimilables avant de les transmettre au milieu intérieur chargé de les distribuer aux éléments anatomiques. Enfin il sert de voie d’excrétion, non seulement pour les résidus non utilisés des aliments, mais aussi pour un certain nombre de substances éliminées, par les glandes qui lui sont annexées et notamment par le foie.

Cette importance de l'appareil digestif se révèle déjà aux bas degrés de l'échelle zoologique, où il est un des premiers à se différencier ; il en est de même, d’ailleurs, dans l’histoire du développement des animaux, où l’apparition de la cavité digestive rudimentaire constitue la phase importante désignée sous le nom de « gastrula ». Puis, à mesure que l’on s’élève, soit dans la série animale, soit dans les échelons du développement embryologique, l'appareil de la digestion se complique, la simple cavité en cul-de-sac passe à l’état de tube digestif; celui-ci présente des replis, des anfractuosités, des

dilatations ayant pour effet de multiplier l’étendue de sa surface et constituant par leur structure diversement différenciée autant d’organes spéciaux ; des diverticules enfin s’en détachent qui vont former des organes sécrétoires, des glandes annexes jouant un rôle capital dans les phénomènes chimiques de la digestion.

Chez l'homme, le tube digestif est constitué anatomiquement par la cavité bucco-pharyngée, l'æsophage, l'estomac, l’intestin grèle et le gros intestin. Ces dernières portions sont enveloppées par la séreuse péritonéale qui les suit dans leur long développement. C’est avec ces organes qu’elle affecte ses rapports de contiguité les plus étendus, d’où résultent des conséquences pathologiques importantes : nombre d’affections du péritoine ont leur point de départ dans le tube digestif.

Les diverses parties du canal alimentaire présentent un certain nombre de traits qui leur sont communs : conformation cavitaire, structure musculo-muqueuse, abondance des glandes contenues dans les parois mêmes de la cavité digestive ou situées à distance, mais débouchant dans son intérieur. A ces caractères anatomiques, le tube digestif est redevable d'accomplir dans toute son étendue des actes physiologiques multiples. Il reçoit et contient les aliments qui séjournent un temps variable dans ses différents segments. En outre, à ce rôle purement passif s’ajoute un rôle actif fort important. Ce sont d’abord des fonctions motrices consistant dans la progression de la masse alimentaire le long du tractus digestif, et dans une série de pressions plus ou moins prolongées qui réduisent cette masse alimentaire en parcelles plus ténues et qui en opèrent un mélange plus intime et plus homogène. C’est ensuite une fonction chimique qui est comme le couronnement des actes digestifs ; les phénomènes moteurs ne sont, en effet, que de simples actes préliminaires; ils préparent et facilitent l’imbibition des substances nutritives par les sucs digestifs, et c’est à ces derniers qu’appartient, grâce à leurs propriétés chimiques, le pouvoir de les rendre absorbables et assimilables.

Mais, si les divers segments du tube digestif sont conformés sur le même type anatomique et concourent aux mêmes fonctions, ils n’en présentent pas moins des différences fort notables dans les détails de leur structure et de leur physiologie.

La cavité bucco-pharyngée, la première sur le chemin des aliments, est pourvue d’un appareil sensitif fort développé, comprenant, outre des organes de sensibilité générale, un appareil annexe de sensibilité spéciale gustative. Ces appareils sensitifs jouent un rôle protecteur et, en quelque sorte, avertisseur : ils renseignent sur la nature des aliments ingérés le système nerveux central qui met en

mouvement l’appareil musculaire bueco-pharyngien, soumis à l’influence volontaire et destiné soit à les rejeter au dehors, soit à les précipiter dans le segment suivant du tube digestif. Cette sensibilité bucco-pharyngée, à laquelle la communication du pharynx avec les fosses nasales ajoute le précieux concours de l’olfaction, contribue avec le besoin de l'appétit à assurer l’ingestion répétée des aliments, en mêlant un élément agréable à un acte utile entre tous.

Mais le principal rôle de la cavité bucco-pharyngée est un rôle mécanique. C’est dans la bouche que s’accomplit, au moyen des dents et des muscles masticateurs qui lui sont annexés, la mastication. C’est le pharynx qui exécute les mouvements complexes de la déglutition du bol alimentaire ainsi trituré. Quant au rôle chimique, il est en ce point relativement effacé. Les liquides versés dans la bouche par les glandes salivaires dissolvent quelques principes nutritifs et saccharifient notamment les substances amylacées au moyen de la diastase qu’ils renferment (ptyaline); mais leur action est surtout physique : l’insalivation du bol alimentaire a pour principal effet de l’imbiber, de l’agglutiner de manière à en faciliter la déglutition.

Ajoutons que la cavité bucco-pharyngée en même temps qu’organe digestif est aussi un organe respiratoire. Le pharynx, intermédiaire-aux fosses nasales et au larynx avec lesquels il communique, fait partie constituante des voies aériennes, et son intégrité est nécessaire au maintien de la respiration normale ; d'autre part, le passage de l'air par la bouche est une condition indispensable à la phonation : c'est le pharynx et la bouche qui contribuent pour la plus grande part à l’articulation des sons.

L’œsophage, simple conduit contractile, n’a qu’un rôle mécanique : il achève la déglutition et les aliments le parcourent avec une surprenante rapidité.

Au contraire, l'estomac est conformé à la manière d’un réservoir dilatable où les aliments viennent s’accumuler. Pendant le séjour plus ou moins prolongé qu’ils y font, ils sont en quelque sorte brassés par les parois contractiles de l’organe et réduits en une pâte homogène, le chyme, que le relâchement intermittent du sphincter pylorique laisse passer ensuite dans l'intestin grêle.

Tandis qu’ils sont soumis à cette action mécanique, les aliments subissent en même temps l’action chimique du suc gastrique, action fort importante et qui a soulevé bien des discussions. C’est qu’en effet, le liquide contenu dans l'estomac a une composition complexe : outre le mucus qui joue là, comme partout, un rôle protecteur à l'égard de la muqueuse, tomec sécrète plusieurs produits spéciaux. L’acide chlorhydrique, dont la présence fait du suc gastrique

l'un des rares liquides de l’organisme à réaction normalement acide, est produit au niveau des cellules de revêtement, dites pariétales, des glandes stomacales ; sa proportion, très variable, s’élève pendant la digestion jusqu’à 1,5 à 2,5 pour 100. La pepsine, ferment soluble sécrété à l’état de substance pepsinogène par les glandes gastriques, résulte de l’action de l’acide chlorhydrique dilué sur cette substance ; elle transforme, en présence de l’acide chlorhydrique, les matières albuminoïdes en peptones. La présure (Lab-Ferment des auteurs allemands), autre ferment qui résulte comme le précédent de l’action de l'acide chlorhydrique sur une substance labzymogène, produit la coagulation du lait, phase préliminaire de la peptonisation de la caséine.

Outre ces éléments qui font partie intégrante du suc gastrique proprement dit et qui en constituent les principes actifs, l'estomac renferme encore d’une façon constante une petite quantité de salive incessamment déglutie, mais dont le pouvoir saccharifiant est annulé dans le contenu gastrique dès que l'acidité atteint 0,7 pour 1000 d'acide chlorhydrique. Très fréquemment on y trouve aussi de l’acide lactique, qui n’est pas, comme l’ont avancé certains auteurs, un acide aclif au point de vue de la digestion, mais qui semble être un produit de décomposition; il existe seulement au début de la digestion, mais ne tarde pas à disparaître à mesure que l’acide chlorhydrique augmente. Enfin on rencontre encore dans l’estomac des produits de fermentation secondaire extrêmement variés et en rapport avec la nature particulière des alimenis ingérés ainsi qu'avec l’état pathologique des fonctions stomacales.

Dans l'intestin grêle, ce sont les phénomènes chimiques qui de beaucoup prédominent. Le suc intestinal proprement dit, sécrété par les glandes situées dans les parois mêmes de l'intestin, a des propriétés assez mal connues; on admet généralement qu’il agit sur les trois ordres de matières alimentaires : albuminoiïdes, féculents et graisses; on y a découvert un ferment inversif qui transforme le sucre de canne en sucre interverti’. Mais le rôle majeur dans les phénomènes chimiques de la digestion intestinale revient aux glandes annexes et principalement au pancréas. Le suc pancréatique contient des ferments multiples : il peptonise les matières albuminoïdes, continuant ainsi l’œuvre du suc gastrique; en outre, il opère la saccharification des matières amylacées, ébauchée seulement par la salive dans le court espace de temps que mettent les aliments à parcourir les parties sus-diaphrag-

1. Ce ferment parait être un produit de fermentation microbienne et non un produit de sécrétion glandulaire.

matiques du canal alimentaire. Enfin il joue le principal rôle dans l’émulsion des matières grasses à laquelle la bile prête aussi son concours, et qui est à vrai dire un phénomène plutôt physique que chimique.

Toutes ces réactions fondamentales de la digestion s’accomplissent dans la partie supérieure de l'intestin grêle : c’est le duodénum et le commencement du jéjunum qui représentent vraiment le grand laboratoire de la digestion. Dans cette portion si importante du canal alimentaire, disposée à la façon d’une filière étroite et tortueuse, les liquides glandulaires qui viennent s’y déverser ne rencontrent qu’en faible quantité à la fois les matières alimentaires sur lesquelles ils ont à exercer leur pouvoir, et cette disposition assure plus d'efficacité à l’action chimique des sucs digestifs.

Quant aux désavantages qui pourraient naître de celte étroitesse pour l'absorption — cette fonction en quelque sorte suprême de l’appareil digestif, — ils sont compensés par la grande longueur de l’intestin grêle. Le développement étendu des circonvolutions de cet organe permet aux matières alimentaires de se trouver en contact avec la paroi muqueuse sur une très vaste surface, accrue encore par les replis des valvules conniventes et les saillies des villosités. Aussi l’absorption, commencée déjà dans l’estomac, mais dans des proportions très restreintes, s’opère-t-elle en majeure partie à travers la muqueuse intestinale, abondamment pourvue de capillaires sanguins et de chylifères qui vont déverser les substances nutritives, les premiers dans le système de la veine porte, les seconds dans celui de la veine cave supérieure. ME

Au cours de ces divers actes de la digestion intestinale, la contractilité de la tunique musculaire intervient. Elle rend plus intime le contact du chyme avec la muqueuse; elle détermine, par les mouvements péristaltiques et antipéristaltiques, des déplacements alternatifs qui assurent la répartition du chyme et qui en prolongent le séjour dans les divers segments de l'intestin : toutes conditions de nature à favoriser l’imprégnation des matières alimentaires par les sucs digestifs, ainsi qu’à en rendre l’absorption plus sûre.

Succédant à la partie essentielle du tube digestif, le gros intestin n’a plus à remplir que des fonctions accessoires. Bien qu’il soit encore apte à l’absorption, il n’y concourt en fait que dans une mesure tout à fait minime‘. Son rôle se borne à recueillir les résidus de la digestion et à préparer leur expulsion. Ces résidus, qui deviennent dans cet

1. Mais la thérapeutique tire un parti très avantageux de cette propriété pour introduire dans l’organisme, sous forme de lavements, des substances nutritives ou médicamenteuses.

intestin les matières fécales, sont constitués par des substances réfractaires à l’action des sucs digestifs, comme le tissu élastique, le tissu corné, la cellulose, le mueus, les cires, etc., par des substances nutri-: tives ingérées en excès et notamment des graisses, par des produits: d'élimination glandulaire provenant surtout de la bile, enfin par les

innombrables microbes qui pullulent dans le tube digestif.

Les considérations anatomiques et physiologiques que nous venons de présenter permettent de pressentir la multiplicité des causes pathogènes qui peuvent exercer leur action sur le tube digestif. Ses rapports avec les organes voisins l’exposent tout d’abord à quelques altérations propagées : par exemple, la communication du pharynx avec les voies aériennes peut déterminer l’extension de la tuberculose respiratoire au tube digestif. Mais, à vrai dire, c’est bien plus souvent en sens inverse que se manifeste cette solidarité pathologique unissant les voies digestives aux organes voisins. Ainsi les infections buccopharvngées, entre autres la diphtérie, se transmettent aisément aux organes de la respiration ; les maladies de l’estomac et de l'intestin retentissent fréquemment aussi sur le péritoine, l'appareil lympha-. tique abdominal, les voies biliaires et le foie. C’est qu’en effet le tube digestif porte en lui-même des causes de maladies bien plus nombreuses que tout autre appareil. Lieu de passage de substances fort diverses, organiques et inorganiques, de provenance extérieure, émonctoire de nombreuses substances chimiques de provenance intérieure, réceptacle de matières en fermentation, il mérite bien l’expression imagée que Van Helmont appliquait à l'estomac : « sentina omnium malorum. » Ed

Dès la naissance, aux premiers mouvements de déglutition, il est envahi de proche en proche par les microbes, qui en prennent possession d’une façon définitive et s’y renouvellent sans cesse. Ces microbes viennent de l’air, des téguments voisins de la bouche, de tout ce qui arrive au contact de la bouche et surtout des aliments. Ils trouvent en divers points du canal alimentaire un ensemble de conditions éminemment favorables à leur végétation : chaleur, humidité, obscurité, nutrition facile, abri dans les anfractuosités de la surface muqueuse, aération pour certains d’entre eux dans la cavité buecopharyngée, pauvreté d'oxygène pour certains autres dans l'intestin.

Ce n’est pas à dire cependant que les microbes n'aient pas à entrer en lutte contre les réactions de l’organisme. Au contraire, le tube digestif est pourvu de moyens de défense multiples. M. A. Ruffer! a montré que la phagocytose s'exerce avec une activité remarquable

4. A. RuFFER (Quart. Journ. of microscop. science, febr. 1890). :

à la surface de la muqueuse au moyen des cellules migratrices, surtout au niveau des organes lymphoïdes qui abondent aux points les plus exposés aux attaques des microbes pathogènes (pharynx, intestin). D'autre part, les sécrétions du canal alimentaire concourent dans une large mesure à la destruction des microbes. Le mucus possède déjà une certaine action microbicide. Mais c’est principalement le suc gastrique qui est efficace à ce point de vue et qui jouit, suivant l'expression vraiment prophétique de Spallanzani, d’un pouvoir antiseptique : les intéressantes recherches de MM. Straus et Wurtz! ont établi que ce liquide, à l’état normal, grâce à l'acide chlorhydrique, détruit promptement les bacilles pathogènes comme ceux du charbon, du choléra, de la fièvre typhoïde, et qu'il parvient même à la longue à triompher de la virulence pourtant si tenace du bacille tuberculeux. On conçoit ainsi de quelle importance peuvent être les perversions chimiques de l’estomac dans la pathogénie des infections d’origine gastro-intestinale.

Toutefois nombre de micro-organismes échappent à cette action du suc gastrique, soit parce qu'ils ne font dans l'estomac qu’un séjour insuffisant, soit parce qu'ils résistent à son pouvoir antiseptique ?. Aussi pullulent-ils dans l’intestin où les matières alimentaires, par le fait même de leur digestion, leur offrent un terrain particulièrement riche en substances nutritives d’assimilation facile, et où les sécrétions alcalines sont dépourvues de propriétés destructives *.

La flore microbienne du tube digestif est extrêmement variée. Elle comprend d’abord des saprophytes en telle quantité qu’on a pu se demander légitimement s’ils ne jouaient pas un rôle important dans les transformations digestives des aliments. On en connait, en effet, de nombreuses espèces qui sécrètent des ferments capables de transformer les diverses catégories de matières alimentaires en principes absorbables. Il est certain que les données de la physiologie classique que nous avons exposées ci-dessus auraient besoin d’être soumises à

1. Srraus et WurTz (Arch. de méd. expériment., 1889, p. 370).

2. Nous avons rencontré avec M. Jules Renault, dans le contenu stomacal puisé aseptiquement, une levure rouge qui Ctait capable de végéter dans le suc gastrique même hyperacide.

3. MM. GILBERT et Dominicr (Soc. de biol., 10 févr. 1894) ont évalué récemment la proportion relative des microbes dans les diverses parties du contenu gastrointestinal. Ils ont trouvé chez le chien en pleine digestion, par millimètre cube : 49000 mierobes dans l'estomac, 29000 seulement dans le duodénum par suite de la dilution du chyme par les sucs glandulaires (et peut-être aussi parce que la réaction acide de la première partie du duodénum poursuit l'œuvre antiseptique du suc gastrique), 100000 dans le jéjunum, puis seulement 30000 dans le gros intestin, à cause de l’appauvrissement du milieu en substances nutritives. — Le régime lacté (surtout lorsque le lait est stérilisé) diminue notablement le nombre des microbes intestinaux (Soc. de biol., 17 mars 1894).

un travail de contrôle qui tiendrait compte de l’action des microbes et du rôle qu’ils ont pu jouer dans les expériences servant de base aux notions encore actuellement courantes. Mais les difficultés de l’expérimentation en pareille matière et les incertitudes de l’interprétation des résultats sont telles qu'il est impossible jusqu'ici de déterminer la part exacte qui revient dans les phénomènes chimiques de la digestion aux ferments glandulaires et aux ferments microbiens {.

Nous ne pouvions toutefois omettre de signaler ici le problème nouveau et du plus haut intérêt que suscite la doctrine microbienne, et dont la solution est destinée peut-être à renouveler entièrement cette partie de la physiologie.

Plus intéressants pour le médecin sont les microbes pathogènes que l’on rencontre dans le tube digestif. Un certain nombre d’entre eux habitent d’une façon normale les diverses cavités digestives? : tels sont les staphylocoques, les streptocoques, le pneumocoque, le colibacille et les différents types qui s’y rattachent, peut-être aussi le bacille diphtérique. D’autres sont les hôtes accidentels du canal alimentaire; ils y créent des infections fort graves : le choléra, la fièvre typhoïde, les diarrhées infantiles, la tuberculose. Néammoins les microbes pathogènes qui sont les hôtes réguliers du tube digestif sont peut-être les plus redoutables encore, parce que leur présence est une menace perpétuelle de maladie ; ce sont eux qui font le danger des traumatismes, des érosions, de toutes les lésions de la muqueuse digestive. La moindre porte d’entrée peut devenir par eux l’origine d’une infection plus ou moins dangereuse ; et même sans aucune solution de continuité de la muqueuse, tout amoindrissement des forces défensives de l’organisme, sous l'influence du froid, du surmenage, d’une maladie antérieure, d’une prédisposition indéterminée, peut leur laisser envahir les tissus et créer l'infection (infections cryptogéniques) : telle est l’origine de nombre de maladies (abcès et phlegmons, érysipèle, érythèmes, exsudats, infections générales septicémiques, pyohémies d’origine interne) attribuées naguère à la prétendue spontanéité morbide.

4. Voir sur ce sujet : DUCLAUX, Chimie biologique, et revues criliques dans les Annales de l’Institut Pasteur (1888, p. 615; 1889, p. 126; 1893, p. 676 et 786), ainsi que la série des recherches de notre ami regretté VIGNAL (Arch. de physiol., 1886 et 1887; Arch. de méd. erpérim., 1889, et Contribul. à l’élude des bactériacées, Thèse de la Faculté des sciences de Paris, 1889).

2. Ces microbes pathogènes semblent n’avoir aucun rôle efficace dans la digestion. Un des plus répandus, le coli-bacille, décompose plusieurs sucres, mais sans les transformer en produits vraiment utiles pour l’assimilation; il est sans action sur l’amidon; il coagule le lait, mais cette coagulation ne se fait pas assez rapidement pour pouvoir être mise en parallèle avec celle que provoquent l'acidité gastrique et la présure; il n’agit point sur l’albumine d'œuf, la fibrine, ni le gluten; il aurait même une influence plutôt nuisible sur la digestion des matières azotées, car il forme de l’indol aux dépens de la peptone pancréatique.

Bien qu’ils se répandent en réalité sur toute l'étendue du tube digestif, les microbes pathogènes y occupent deux sièges de prédilection : la cavité bucco-pharyngée, principalement l’isthme du pharynx d’une part, et l'intestin d’autre part. Dans la bouche et le pharynx se développent surtout les microcoques pyogènes (staphylocoques, streptocoques, peumocoques), le bacille diphtérique; dans l'intestin, le coli-bacille, les staphylocoques et streptocoques, le bacille d’Eberth, le vibrion cholérique, les organismes discutés de la dysentérie, le bacille tuberculeux. Ces deux régions constituent les deux grands foyers de propagation des maladies infectieuses d’origine interne.

Une autre classe fort importante de causes morbides comprend les poisons. Ceux-ci abondent dans le tube digestif et proviennent de sources diverses. Certains d’entre eux, d’origine extérieure, v arrivent tout formés, introduits par les ingesta : ce sont les intoxications accidentelles ou criminelles, professionnelles ou médicamenteuses. De ces poisons, les uns ne font que traverser les parois digestives sans les altérer (opium), et portent seulement leurs effets nuisibles sur les autres organes et en particulier sur le système nerveux; d’autres, en pénétrant dans le milieu intérieur, produisent au passage des altérations plus ou moins étendues des organes digestifs, ou même épuisent sur eux toute leur action, sans se mêler à la circulation : tels sont les liquides caustiques, l’arsenic, le phosphore ; tels sont encore l'alcool et les essences qui comptent parmi les substances toxiques dont l’action pathogène s’exerce le plus fréquemment sur le tube digestif.

D’autres poisons ont-une origine interne; ils sont versés dans les cavités digestives par les glandes de leurs parois ou par les glandes annexes ; ce sont des poisons d'élimination. Tantôt ils sont venus du dehors et, après avoir pénétré par diverses voies dans la circulation, sont éliminés par le tube digestif (iodures, mercure), tantôt ils se sont formés dans l'intimité des tissus et constituent des produits de la nutrition cellulaire normale ou pathologique (urée, poisons biliaires).

Un dernier groupe de substances toxiques comprend celles qui se forment sur place dans les cavités digestives elles-mêmes. La plupart résultent de l’action des microbes. Ainsi divers microbes pathogènes produisent tout ou partie de leurs effets morbides au moyen de toxines absorbées au niveau de la muqueuse digestive : c’est ce qui arrive notamment pour le bacille diphtérique, pour le choléra; ce sont des toxi-infections. En outre, des microbes non pathogènes agissant dans certaines conditions sur le contenu alimentaire élaborent parfois des substances toxiques : la putréfaction intestinale donne lieu normalement à la formation de semblables

poisons, et dans le domaine des faits pathologiques, c’est aussi de la sorte que se produisent les intoxications par les viandes gâtées. Enfin des réactions purement chimiques, accomplies dans le contenu gastro-intestinal, sans l'intervention des microbes, peuvent sans doute aboutir à la formation de substances toxiques : on a expliqué par une réaction de ce genre la tétanie d’origine gastrique.

On voit par cette revue rapide l’importance des poisons contenus dans le canal alimentaire. Mais, de même que les microbes qui peuplent le tube digestif, les poisons qu’il recèle ne sont pas tous des facteurs de maladie. Il en est dont la présence est tout à fait normale et compatible avec la santé parfaite, parce que les seules forces de l’organisme à l’état physiologique suffisent à les détruire (foie) ou à les éliminer (reins, etc.) : tels sont les poisons de la bile, ceux dérivant de la fermentation des matières fécales. D’autres exercent sur l’organisme des effets plus ou moins nuisibles, mais laissent le tube digestif à peu près intact. Ceux enfin qui provoquent dans les parois du canal alimentaire de véritables lésions sont les seuls dont nous ayons à nous occuper ici; nous citerons particulièrement parmi eux les acides et alcalis caustiques, l’arsenic, le phosphore, le mercure, l'alcool et les essences, l’intoxication urémique. Quant aux poisons microbiens, leurs effets sur le tube digestif, bien qu'ils ne soient pas tout à fait négligeables, sont assurément effacés par ceux des microbes eux-mêmes.

D'ailleurs il convient d’ajouter que, là comme sur bien d’autres points, le mode d’action des causes pathogènes est complexe et que, en dépit de nos divisions un peu théoriques; les différents processus se combinent et se surajoutent les uns aux autres, tant sont accumulées en cette partie de l’organisme les causes morbides. Aïnsi une lésion de la muqueuse produite par une substance toxique pourra s’infecter et devenir une porte d'entrée pour les microbes, comme aussi une lésion microbienne pourra s’aggraver par l’action des poisons ou servir elle-même à la pénétration d’une infection secondaire.

A ces causes morbides, déjà si nombreuses et si puissantes, il faut encore en ajouter quelques autres. Les froubles nerveux ont souvent une part importante dans la pathogénie des affections digestives et particulièrement des maladies de l'estomac. Cette influence s'explique aisément si l’on considère que le système nerveux commande à la sensibilité des organes digestifs et, ce qui est plus important, à leur motilité ainsi qu’à leur sécrétion, dont le rôle physiologique est si considérable.

Les troubles mécaniques s’opposant à la progression régulière du contenu du tube digestif peuvent, s’ils siègent à l’œsophage ou à

l'estomac, empêcher l’alimentation (rétrécissement de l’æœsophage, du cardia, du pylore) ou, s'ils siègent à l'intestin, provoquer des accidents d'infection et d'intoxication souvent mortels (occlusion intestinale). Ces causes mécaniques consistent soit en une compression par tumeurs, brides péritonéales, soit en une obstruction par corps étrangers ou matières fécales trop résistantes, soit en un épaississement des parois par infiltration néoplasique et en un rétrécissement des cavités digestives par cicatrices annulaires.

Les effets morbides que déterminent les diverses causés pathogènes que nous venons d'étudier sont de plusieurs ordres. I y a d’abord des lésions matérielles, au premier rang desquelles il faut placer l’inflammation à tous ses degrés. Le catarrhe peut occuper une grande étendue du tube digestif; il est surtout connu dans la cavité bueco-pharyngée et l'intestin, mais il a été maintes fois invoqué pour expliquer un grand nombre d'états morbides à pathogénie obscure, tels que l'embarras gastrique et les affections dyspeptiques, sans qu’on ait pu à vrai dire établir la réalité de ce substratum hypothétique. Certaines inflammations de la muqueuse digestive s’accompagnent d’érythèmes, d’exsudats variés (stomatites et angines pseudomembraneuses, pultacées). d’'hyperplasie des glandes et des follicules lymphoïdes (angines chroniques, psorentérie); l’irritation prolongée peut entrainer l’atrophie glandulaire (gastrite atrophique). Dans la phase aiguë, l’inflammation peut aboutir à la formation de suppurations sous-muqueuses (gastrite phlegmoneuse); dans la phase chronique, à des indurations scléreuses (linitis plastique).

Des ulcérations peuvent se développer sur les différents segments du tube digestif. Elles sont de nature très variée, depuis les aphtes et l’herpès (angine herpétique) jusqu'aux nécroses ulcératives des caustiques minéraux ou des infections gangréneuses (noma). Parmi les plus communes il faut citer : pour la bouche, les ulcérations dentaires, celles de la syphilis, de la stomatite ulcéro-membraneuse et des aphtes; pour le pharynx (outre les érosions herpétiques), les ulcérations de la syphilis et de la tuberculose; pour l'intestin, celles de la fièvre typhoïde, de la dysentérie, de la tuberculose; pour lestomac, les érosions de la gastrite alcoolique et une forme très particulière, l’ulcère simple qu’on rencontre aussi, mais avec moins de fréquence, dans le duodénum ét l’æœsophage. La réparation de ces ulcérations par le développement de tissu cicatriciel peut provoquer des déformations des cavités digestives et, ce qui est plus grave, le rétrécissement annulaire des parties normalement étroites (æsophage, cardia, pylore, intestin grêle), lésion qui fait obstacle au cours des matières et provoque la dilatation des cavités situées en amont..Des

ruptures vasculaires donnant lieu à des hémorrhagies sont parfois la conséquence du travail ulcératif et ces pertes sanguines peuvent acquérir par leur abondance, principalement dans l’estomac et l’intestin, une gravité très grande. Mais l'accident le plus redoutable des ulcérations est sans contredit la perforation des parois du tube digestif, surtout lorsqu'elle siège dans l'estomac et l'intestin. Cette terrible complication, observée le plus communément dans la fièvre typhoïde, la typhlite, l’ulcère gastrique, tire sa gravité de l’ouverture de la séreuse et de l'infection péritonéale, généralisée ou partielle, qui en est la suite obligée.

Les néoplasmes ont une prédilection marquée pour le tube digestif, ils se développent surtout dans l'estomac, l’œsophage, l’intestin. Le cancer du pylore est pour la fréquence au premier rang des cancers viscéraux.

Toutes ces lésions déterminent dans les fonctions multiples du tube digestif des troubles variés. Mais ces troubles fonctionnels ne sont pas toujours sous la dépendance de lésions matérielles bien définies et c’est ce qui a rendu jusqu’à présent si obscure l'étude nosographique de certaines affections gastriques. La sensibilité du tube digestif traduit sa souffrance par les douleurs de la gastralgie et de l’entéralgie. Les troubles de la musculature consistent soit dans le spasme (œsophagisme, volvulus), soit dans la paralysie (paralysie du pharynx) ou tout au moins l’atonie, qui est un facteur important des troubles gastriques (dilatation stomacale) et intestinaux (constipation, pseudo-étranglements). La fonction sécrétoire est atteinte dans la plupart des inflammations du tube digestif, soit par voie réflexe, soit par irritation directe des glandes. La salivation est un symptôme presque constant des stomatites ; l’hypersécrétion intestinale est l'élément principal des diarrhées. On verra enfin aux chapitres des affections gastriques quelle place importante, quoique discutée, occupent l’hypersécrétion et l’hyposécrétion dans l’histoire de ces maladies. L’absorption enfin peut être gravement compromise dans les lésions étendues de l’intestin grêle, dans la compression des chylifères par des néoplasies, des rétractions scléreuses, des adhérences péritonéales, ou lorsque les vaisseaux absorbants sont le siège de lésions propagées venues de l'intestin (tuberculose intestinale).

Les symptômes par lesquels se traduisent les maladies du tube digestif diffèrent suivant les régions intéressées ; il y a donc lieu d’étudier séparément dans chacune de ces régions les troubles fonctionnels et les signes physiques. Parmi les troubles fonctionnels, il en est qui se retrouvent avec quelques caractères spéciaux dans un grand nombre d’affections digestives : ce sontles troubles de l'appétit

(exagération ou boulimie et surtout abolition ou anorexie), les vomissements, la diarrhée, la constipation. Quant à l'exploration physique, elle diffère nécessairement pour chaque région : facile pour la bouche et le pharynx qui se prêtent à un examen direct, elle l’est bien moins pour les autres cavités, moins aisément accessibles.

Les affections de la bouche et du pharynx donnent lieu à plusieurs troubles fonctionnels, en rapport avec les actes physiologiques multiples auxquels ces organes concourent. La douleur, ordinairement localisée, se manifeste au contact des corps étrangers, surtout à la surface des ulcérations et particulièrement à la langue; ou bien elle se montre à l’occasion des mouvements de mastication dans les stomatites. de déglutition dans les angines. Le goût peut être altéré diversement : les sensations de goût fade, amer ou acide dépendent principalement de la présence d’enduits sur la langue; dans certaines stomatites on observe aussi les sensations de goût douceâtre, de saveur métallique (stomatite mercurielle). Quant à la perte du goût, elle est plus habituellement le fait de maladies du système nerveux que des maladies propres de la langue et de la bouche. Il en est de même d’ailleurs pour les troubles moteurs dont les lèvres, les joues, la langue, le pharynx peuvent être le siège. Néanmoins dans les stomatites et les angines aiguës, la douleur et le gonflement provoquent un certain degré de maladresse musculaire dans les mouvements de mastication, de déglutition et de phonation : il en résulte que les malades laissent parfois échapper les aliments hors de la bouche, avalent de travers, articulent mal certaines syllabes, ou que leur voix prend un timbre nasonné (voix amygdalienne). Il convient aussi d'ajouter que la sensation incommode de gêne dans le pharynx donne souvent lieu à des mouvements répétés de déglutition à vide, ou à l'émission fréquente de certains sons («(hem » de certaines angines chroniques). La respiration enfin peut être gênée, mais seulement dans les cas assez rares de tuméfaction considérable du pharynx, de rétrécissement de sa cavité par des amygdales très volumineuses.

La fétidité de l’haleine est un signe presque constant des stomatites; elle est surtout accusée dans le noma, la carie dentaire, la stomatite mercurielle.

L’exagération de la sécrétion salivaire (salivation, ptyalisme, sialorrhée !), qui relève fort souvent de causes nerveuses et toxiques

1. Ces expressions sont d'habitude employées indifféremment comme synonymes dans le langage médical, bien qu’il y ait évidemment à tenir compte de deux éléments distincts : le rejet fréquent de la salive par expuition et l’excès de la sécrétion glandulaire. D’après l’étymologie, le terme de ptyalisme conviendrait plus spécialement au rejet par expuition ou sputation; quant à celui de sialorrhée, il implique l’idée d’un excès de sécrétion ou flux salivaire. On pourrait distinguer de la

ou médicamenteuses (pilocarpine), s’observe aussi dans la plupart des stomatites et dans quelques troubles gastriques. Cette salivation peut d’ailleurs être moins la conséquence de la stomatite qu’un trouble primitif, capable de provoquer secondairement l’inflammation buccale lorsqu'un agent irritant est éliminé par la salive (mercure, iode).

Ce sont de beaucoup les signes tirés de l’examen direct qui sont les plus précieux pour le diagnostic des affections bucco-pharyngées. C’est qu'en effet rien n’est plus facile que cette exploration. Il suffit, pour la faire complète, de renverser les lèvres du malade, dé lui faire ouvrir la bouche, tirer la langue, articuler le son 4 de manière à déterminer la contraction du pharynx, au besoin de s’aider d’un abaisse-langue afin d'explorer plus à loisir l'isthme du gosier et le fond du‘pharynx ou la face interne des joues : toutes manœuvres des plus simples, hors les cas de contractures des mâchoires, de tuméfaction ou de douleurs très vives. Aussi dès les origines de la médecine a-t-on attaché la plus grande importance à cette source de renseienements séméiologiques.

La langue, que l’on a proclamée avec beaucoup d’exagération le « miroir de l'estomac », et dont Broussais allait jusqu’à considérer la simple rougeur comme une preuve de gastrite, a eu surtout le don ‘d’exercer la sagacité des cliniciens. Il est certain que ses modifications fournissent des indices fort utiles et à bon droit mis journellement à profit par le praticien pour le diagnostic et le pronostic, non seulement des affections digestives proprement dites, mais aussi de bien d’autres maladies et en particulier des pyrexies infectieuses, où d’ailleurs les organes digestifs sont presque toujours atteints à

sorte ces deux éléments, aussi différents sous le rapport de la physiologie pathologique que la pollakiurie ou miction fréquente et la polyurie ou sécrétion exagérée des reins. Il est vrai que dans la pratique la distinction n’est pas aussi facile à faire pour ce qui est de la fonction salivaire, car il y a toujours un élément d'information qui manque de précision : c’est la quantité de salive avalée, qu'il est impossible de mesurer. Néanmoins on peut se rendre compte parfois que la fréquence exagérée de l’expuition est indépendante de l’excès de sécrétion. Ainsi J'ai observé avec M. Jules Renault un homme et une femme, tous deux neurasthéniques et dyspepliques, qui crachaient sans cesse, ne pouvant avaler leur salive à cause de la sensation désagréable que leur faisait éprouver cette déglutition. Or dans ces cas la quantité de salive ainsi rejétée ne dépassait pas 900 grammes en vingt-quatre heures, et, même en tenant compte de la quantité forcément avalée par les malades, il est évident que la sécrétion (évaluée à 1500 grammes en moyenne à l’état normal) n'était pas exagérée. Dans les cas de sialorrhée proprement dite, on note communément le rejet de deux et plusieurs litres par la bouche, en outre de la quantité avalée par déglutition. La salive de nos malades était d’ailleurs chimiquement normale; l’atropine:fut sans influencé sur ce trouble de la salivation qui s’amenda parallèlement à l’état gastrique et à l’état nerveux des sujets. — J'ai observé aussi. à Ja Salpêtrière une ataxique qui ne pouvait avaler $a salive à cause du dégoût qw’ellé ;ressentait, et qui: était même obligée; -de se rinçer. constamment la’ bouche, :::: CE EE

quelque degré. Les qualités de sécheresse ou d'humidité de cet organe donnent des renseignements sur la marche de l’état fébrile. Sa desquamation révèle certaines affections locales; elle lui donne aussi un aspect remarquable et caractéristique dans la scarlatine. Mais ce sont surtout les enduits dont la surface de la langue peut être chargée qui font varier ses apparences : l’enduit saburral qu’on observe dans l’embarras gastrique, et auquel les anciens attribuaient un si grand rôle pathogénique, se présente tantôt sous la forme d’enduit muqueux, blanchâtre, tantôt d’enduit bilieux, jaune verdätre, lorsqu'il est coloré par l’ictère ou par la bile rejetée par vomissement. L’enduit sanguinolent combiné à la sécheresse de la langue, donne lieu aux fuliginosités et à l’aspect de la langue rôtie des états typhoïdes. Enfin, certaines lésions locales de la langue peuvent mettre sur la voie du diagnostic d’affections générales (langue syphilitique).

La simple rougeur de la muqueuse bucco-pharyngée caractérise les inflammations catarrhales de cause banale; ou bien, avec des caractères spéciaux suivant chaque cas, elle dénonce les énanthèmes des diverses fièvres éruptives, de l’érysipèle. La tuméfaction de la muqueuse et de la couche sous-jacente accompagne souvent cette rougeur; elle donne lieu à un aspect boursouflé de la luette, des amygdales, des piliers du voile du palais; à la bouche, elle s’accuse par les empreintes que laissent les dents à la face interne des joues et sur les bords de la langue.

Les exsudats et les ulcérations, par la diversité de leurs caractères, forment la base principale du diagnostic d’un grand nombre de lésions de la bouche et du pharynx (aphtes, stomatite ulcéromembraneuse, muguet, stomatite et angine pultacées, angine herpétique, diphtérie, syphilis, tuberculose, etc.).

L’examen physique révèle aussi la présence de fumeurs néoplasiques, d’abcès, de fistules : l'issue de gouttelettes purulentes venant sourdre par l’orifice du canal de Sténon caractérise la parotidite.

L'examen physique est encore nécessaire pour déterminer avec précision les troubles de la motilité et de la sensibilité de la langue et du pharynx, dont l’examen fonctionnel ne pouvait donner qu’une notion imparfaite (déviation, immobilité de la langue, abaissement, immobilisation du voile du palais, déviation de la luette).

L'état fongueux, la mollesse des gencives, le déchaussement des dents s’observent dans la stomatite mercurielle, les stomatites scorbutique et diabétique, et aussi par le fait de troubles trophiques relevant d’affections nerveuses (tabes) : ce sont des signes utiles en bien des cas pour établir le diagnostic, notamment chez les diabétiques où c’est parfois un indice révélateur. Les déformations den-

taires de la syphilis héréditaire font aussi partie des stigmates indicateurs, faciles à rechercher et dont la présence peut être d’un précieux secours pour le clinicien.

Les‘affections de l’œsophage se traduisent principalement par des troubles fonctionnels moteurs : gêne ou impossibilité de la déglutition (dysphagie), rejet des aliments sous forme de régurgitation ou vomissement œæsophagien. La douleur est généralement assez obtuse dans ces affections, si ce n’est dans les cas rares d’œsophagite aiguë.

L’exploration du conduit œsophagien peut se faire à l'extérieur par le palper du cou, qui ferait percevoir une tumeur volumineuse ; -mais c’est un procédé qui ne donne que des résultats le plus souvent négatifs. L’auscultation pratiquée pendant la déglutition est aussi un moyen infidèle et peu précis. C’est par la voie interne que se fait la véritable exploration œsophagienne au moyen du cathétérisme. On trouvera tous les détails concernant cette manœuvre et les données cliniques qu’on en peut tirer au chapitre des Rétrécissements de l’æsophage.

La pathologie de l’estomac est fort riche en symptômes. Ceux-ci, en raison de leur importance, feront l’objet d’un article spécial qui sera consacré à la Séméiologie gastrique : nous ne ferons donc qu’indiquer ici leurs traits essentiels. Parmi les troubles fonctionnels, il faut citer des altérations de l'appétit, des douleurs parfois très vives (ulcère, cancer, gastralgie), des éructations, des nausées, des vomissements dont l’abondance, le rapport avec l’ingestion des aliments et surtout la nature fournissent des renseignements de haute valeur. Enfin, des symptômes intestinaux, tels que la constipation et la diarrhée, accompagnent fort souvent les troubles dépendant à proprement parler de l’estomac.

L’exploration gastrique est une autre source d'indications tout aussi précieuses. Elle se fait d’abord par la voie externe, par le palper combiné au besoin avec la percussion. On peut ainsi percevoir les tumeurs de l’organe, quelquefois ses contractions musculaires exagérées (péristaltisme stomacal)‘; on peut apprécier les dimensions approximatives du réservoir gastrique et provoquer le clapotage, signe encore très discuté quant à son mécanisme et à sa valeur, et qui a servi de base à des théories fameuses. Mais les données les

1. J'en ai observé un exemple des plus nets chez une jeune femme qui avait un rétrécissement cicatriciel du pylore, consécutif à l'ingestion d’acide sulfurique. On voyait se dessiner à la surface de l'abdomen et l’on sentait par le palper des contractions onduleuses de l’estomac, analogues à celles de l'utérus pendant les doulcurs. À l’autopsie on trouva l’estomac dilaté et ses parois épaissies ; le tissu musculaire y était très développé.

plus instructives sur l’état de l’estomac et de ses fonctions s’obtiennent par l’exploration interne et sont d'acquisition récente. Le cathétérisme de l'estomac permet d’obtenir et de soumettre à l’analyse chimique et biologique le contenu stomacal, à jeun comme dans les diverses phases de la période digestive étudiées au moyen de repas d’épreuve. La technique de ces procédés et les applications pleines de promesses et déjà fécondes qui en ont été faites à la séméiologie et à la thérapeutique seront décrites en détail dans le chapitre spécial, auquel nous renvoyons pour l’étude de cette question si remplie d'intérêt et toute d’actualité.

Dans les maladies de l'intestin, une large place parmi les troubles fonctionnels doit être faite aux symptômes qui dépendent de l’élément nerveux, si développé dans l’abdomen et dans les parois mêmes du tube intestinal. La douleur, qui est un élément fondamental des péritonites, appartient aussi à bon nombre d’affections intestinales entrainant ou non des complications péritonéales. Le plus souvent elle prend la forme de coliques; dans la dysentérie, elle revêt les caractères particuliers de l’épreinte et du ténesme. Elle atteint dans l’occlusion intestinale un degré d’acuité que traduisent, dans un langage imagé, les vieilles locutions de « colique de miséréré, passion iliaque ». Son siège localisé, à la période initiale tout au moins, peut être d’une grande utilité pour déterminer la portion de l'intestin qui a été le point de départ d’une péritonite. Alors même, d’ailleurs, qu’il n’existe pas de lésion inflammatoire du péritoine, on observe souvent dans les maladies de l'intestin, comme dans celles de tous les organes revêtus de la grande séreuse abdominale (appareil utéroovarien), un ensemble de phénomènes analogues, pour lesquels on a proposé le nom de péritonisme. Outre la douleur, ce syndrome comprend encore les vomissements, la constipation, le météorisme, la petitesse du pouls, la tendance syncopale, ainsi que l’aspect si particulier du visage qui consiste dans la rétraction des traits, l’apparence effilée du nez, l’excavation des yeux, l’immobilité de la physionomie, l’expression générale de souffrance, et que l’on désigne par les termes de facies grippé, hippocratique, abdominal ou péritonéal.

Les vomissements, dans les affections de l'intestin, relèvent du système nerveux; ils ont parfois des caractères spéciaux d’une grande valeur séméiologique : porracés dans la péritonite aiguë, fécaloïdes dans l’occlusion intestinale.

La constipation, symptôme d’une grande fréquence, est due à des causes extrêmement variées. Il s’agit parfois de causes mécaniques faisant obstacle au cours des matières, et, si l'arrêt est complet, la constipation devient absolue, même pour les gaz (occlusion intesti-

nale) ; dans d’autres cas, c’est la paralysie ou tout au moins l’atonie de l'intestin qui amène la stagnation des matières (sénilité, affections nerveuses, péritonites) ; ou bien ce sont les qualités particulières des selles qui rendent leur progression imparfaite, soit par l'insuffisance de la sécrétion intestinale, soit en raison d’une alimentation défectueuse.

La diarrhée, symptôme opposé au précédent, mais qui alterne fréquemment avec lui sous forme de débâcle, survient parfois sous l'influence de causes nerveuses : c’est alors un trouble hypersécrétoire. Le plus souvent elle est liée à une irritation passagère ou durable de la muqueuse intestinale, par un agent infectieux ou toxique : au premier rang de ces diarrhées, il faut citer celle de l’indigestion, dans laquelle l’irritation intestinale est provoquée par des aliments en excès ou de mauvaise qualité produisant des fermentations nocives, celles des entérites infantiles, du choléra, de la fièvre typhoïde, de la tuberculose intestinale ; dans la diarrhée urémique, l'agent pathogène, l’urée, vient du sang et, aussitôt éliminé par les glandes, se décompose en substances irritantes.

L'examen des selles, diarrhéiques ou non, fournit sur l’état des fonctions intestinales des données importantes. Les matières ovillées, dures, sèches (scybales) dénotent la constipation; les selles diarrhéiques muqueuses et bilieuses appartiennent aux formes les plus communes des entérites et de l’indigestion. La diarrhée verte de certaines entérites infantiles comporte des indications thérapeutiques bien précises. La diarrhée séreuse est suritout de cause nerveuse. Elle s’observe aussi dans des cas de diarrhée profuse, comme dans le choléra, mais avec les caractères spéciaux des selles riziformes. Dans la fièvre typhoïde, la diarrhée jaune d’ocre possède une assez grande valeur séméiologique. Les selles dysentériques sont vraiment pathognomoniques par leur extrême fréquence contrastant avec leur faible quantité, et par leurs aspects variés qu’expriment des comparaisons classiques (frai de grenouille, crachats muqueux, lavure de chair, raclure de boyaux). Les selles argileuses caractérisent l’ictère par rétention. Les selles graisseuses (stéarrhée) s’observent dans des conditions encore mal déterminées et notamment dans certains troubles des sécrétions biliaire et pancréatique. La présence d’une sorte d’enduit pseudo-membraneux sur les matières fécales révèle la curieuse affection qu'on appelle l’entérite mucomembraneuse. La lientérie, ou rejet d'aliments à peine digérés, se produit soit dans certains troubles profonds des fonctions gastrointestinales, soit lorsqu'une communication pathologique s’est établie entre l’origine de l'intestin grêle et un point plus ou moins rapproché de sa terminaison. La présence de sang dans les selles

(lorsqu'il ne provient pas d'hémorrhoïdes) constitue le mélæna auquel, en raison de son importance séméiologique, un article spécial sera consacré.

Bien d’autres matières anomales peuvent enfin se rencontrer dans les selles et fournir des indices d’un très haut intérêt pour le diagnostic : pus, débris de tumeurs, calculs, parasites. Ajoutons aussi que la seule inspection des selles ne marque pas le terme des moyens d'investigation dont nous disposons pour explorer la nature du contenu intestinal. L’analyse chimique, l'examen microscopique, l'étude bactériologique (recherche du bacille tuberculeux, du vibrion cholérique) peuvent compléter utilement ces premiers éléments d’information.

L’exploration extérieure de la masse intestinale par l'examen de l’abdomen permet d'apprécier, au moyen de la vue, du palper et de la percussion, le météorisme, le gargouillement dont on connaît la valeur à la région iléo-cæcale dans la fièvre typhoïde, les scybales accumulées dans le gros intestin, les tumeurs néoplasiques, les foyers de péritonite localisée symptomatique d’une lésion intestinale (pérityphlite). On voit, en somme, que les moyens d'exploration ne font pas défaut pour l'intestin, mais il faut reconnaître que jusqu’à ce jour ils ne nous renseignent qu’imparfaitement sur la digestion intestinale et qu’ils n’ont pas encore atteint le caractère de précision que les méthodes nouvelles ont apporté à la séméiologie de l’estomac.

Les troubles de l’état général dans les affections digestives, bien qu'ils soient susceptibles de grandes variations suivant chaque maladie particulière, présentent cependant quelques types cliniques intéressants. L'état gastrique, caractérisé par l’anorexie, la sensation de goût fade où amer dans la bouche, l’enduit saburral de la langue qui est large et humide, les éructations, les nausées et les vomissements, souvent la constipation et une soif assez vive, la céphalalgie, l’abattement des forces, s’observe surtout à vrai dire dans des maladies générales; toutefois, même en pareil cas, il n’est pas douteux que cet ensemble symptomatique soit bien sous la dépendance d’un trouble des fonctions digestives, c’est-à-dire d’un embarras gastrique symptomatique : c’est ce dont témoignent les bons effets des médications vomitive et purgative.

Le facies abdominal, dont nous avons signalé déjà les principaux traits, se retrouve dans nombre d’affections intestinales et dans les complications péritonitiques des maladies dela partie sous-diaphragmatique du tube digestif.

Mais c’est principalement dans les cas d’affections chroniques que les troubles des organes digestifs impriment à l’état général un cachet

particulier : ils aboutissent à la cachexie d’inanition. L’amaigrissement progressif va parfois jusqu’à l’aspect squelettique; le facies est famélique, la peau est pâle et mate, surtout s’il s’est produit des hémorrhagies gastro-intestinales, ou elle est blafarde, terreuse et sèche, surtout dans les cas de diarrhée abondante et persistante. D’autres fois, si la maladie est un cancer de l'estomac ou de l'intestin, le teint prend la couleur jaune paille habituelle. Cette cachexie d’inanition peut se développer d’une façon rapide lorsqu'une lésion chronique met obstacle au passage des aliments et les empêche de subir l’action des sucs digestifs, notamment dans les rétrécissements de l’æœsophage, du cardia, du pylore. On l’observe aussi dans les affections stomacales où l'intolérance est très marquée et dans lesquelles le suc gastrique a perdu ses propriétés. Mais elle s’établit surtout dans les affections intestinales de longue durée, où bien souvent à l'insuffisance dela digestion s’ajoute celle de absorption, par suite de lésions qui intéressent les vaisseaux absorbants à leur origine ou sur leur trajet.

Des éléments d’information fort utiles pour apprécier cette inanition à tous ses degrés sont fournis par l'examen du sang (anémie), de l’urine (diminution de l’urée), par l’étude méthodique du poids des malades et de ses variations: il y a là pour formuler le pronostic et diriger le traitement, parfois même pour établir un diagnostic, des éléments séméiologiques qu’on ne devra pas négliger.

Cette inanition est une cause importante de mort dans les maladies du tube digestif: c’est en quelque sorte l’aboutissant naturel des troubles profonds des fonctions digestives; c’est la mort dans le marasme, après l'épuisement graduel et prolongé de toutes les réserves nutritives de l’économie. Mais le plus souvent cette déchéance de la nutrition est accélérée par l’action des infections et des intoxications, toujours présentes dans le tube digestif et toujours prêtes à entrer en scène. Dans bien des cas même c’est le premier rôle qui revient à ces infections et intoxications dans le mécanisme de la mort: de cette manière par exemple, une complication aiguë provoque l'issue fatale au cours d’un grand nombre de maladies chroniques du tube digestif; de même encore se terminent, et parfois d’une façon presque foudroyante, certaines affections aiguës.

La thérapeutique des affections du tube digestif dispose de ressources fort nombreuses. Jci, en effet, il n’est pas besoin, comme pour tant d’autres appareils, d'employer des voies détournées; les organes malades sont ceux qui servent le plus ordinairement à l’introduction des médicaments dans l’organisme, etrien n’est plus facile que de faire porter directement sur eux l’action des remèdes.

Les médecins de toutes les époques, pénétrés de cette idée que le tube digestif recèle une grande abondance de causes morbides, ont largement usé des médications dites évacuantes : vomitifs et purgatifs ont été deux des principaux agents de prédilection de la thérapeutique traditionnelle. Aujourd’hui encore, leur succès, consacré par la médecine empirique, a résisté aux doctrines nouvellement introduites dans la thérapeutique en général et dans celle des maladies du tube digestif en particulier. Pourtant, ces notions récentes ont engagé le traitement de ces affections dans des voies nouvelles. On a cherché à étendre aux cavités digestives les bienfaits de la méthode antiseptique, à tirer parti de l'examen chimique du contenu gastrique pour diriger le traitement en conséquence. Toutes ces tentatives de thérapeutique rationnelle sont parfaitement légitimes et il n’est pas douteux que les résultats en seront féconds : plusieurs même ont déjà fait leurs preuves. Cette thérapeutique devra se proposer en premier lieu de modifier le contenu des cavités digestives, de le mettre en harmonie avec l’état des parois, au moyen des médications antiseptique et antitoxique d’une part, et d’un régime alimentaire approprié d'autre part; en second lieu elle devra s’appliquer à agir sur les éléments constituants des parois de ces cavités en excitant ou en calmant leur sensibilité, leur motilité, leur faculté sécrétoire. Mais il faut reconnaître que cette thérapeutique rationnelle n’existe encore qu’à l’état débauche. On en peut indiquer les grandes lignes, en poser les principes, mais il est impossible d’en déduire avec certitude les applications et d’en formuler les indications précises. L’empirisme ne saurait être actuellement banni du traitement des affections digestives.

Les vomitifs agissent en excitant le centre bulbaire préposé à l’acte du vomissement, soit directement par la voie sanguine (apomorphine), soit indirectement, d’une façon réflexe, par l’irritation des extrémités nerveuses (ipéca), soit enfin de ces deux manières combinées (tartre stibié). En dehors de leur résultat immédiat qui est d’évacuer le contenu stomacal, ils peuvent provoquer une irritation gastrique qui constitue une sorte de révulsion, et retentir sur le système nerveux et la circulation en produisant des effets généraux qui étaient fort appréciés par les partisans du contro-stimulisme.

Les purgatifs, eux aussi, peuvent déterminer, outre leurs effets évacuants, des effets généraux résultant de la dérivation intestinale qu’ils entraînent et de la spoliation séreuse qu’ils font subir à l’organisme. Parmi eux il en est qui agissent d’une façon purement mécanique (corps gras, graines mucilagineuses); d’autres en faisant affluer la bile dans l'intestin (cholagogues); d’autres en provoquant l’hypersécrétion intestinale (laxatifs sucrés, purgatifs salins); il en est enfin

*. qui à cette hypersécrétion ajoutent une excitation des éléments contractiles de l'intestin (drastiques)'.

L’antisepsie convient à toutes les portions du tube digestif. Mais elle est surtout d’une réalisation facile pour la bouche et le pharynx: les lavages antiseptiques de ces cavités sont entrés dans la pratique courante et ont donné d’excellents résultats. Ces lavages sont applicables aussi à l'estomac et même à l’intestin, comme nous le verrons plus loin.

Un grand nombre de substances antiseptiques, absorbées par la bouche, agissent par leur présence directe sur le contenu de l’estomac et de l'intestin et ralentissent ou arrêtent les fermentations qui s’y développent. Il y aurait là, théoriquement du moins, un moyen simple et pratique de supprimer une grande partie des causes morbides siégeant dans le canal alimentaire. Malheureusement l’expérience n’a pas toujours confirmé sur ce point les inductions de la théorie; on trouve un exemple frappant de cette contradiction dans le peu de succès de ce mode de traitement appliqué au choléra.

A la médication antiseptique appartiennent aussi les agents dits cicatrisants, ayant pour effet de produire une cautérisation légère des surfaces ulcérées (lavements de nitrate d'argent), et les substances qui, absorbées dans le tube digestif, y sont reversées parune. sécrétion glandulaire et continuent ainsi à exercer leur action tant que dure leur élimination (élimination salivaire du chlorate de potasse).

Une médication qui ferait en quelque sorte le pendant nécessaire de l’antisepsie serait une médication antitoxique qui aurait pour objet d’atténuer ou de détruire les poisons variés contenus dans le tube digestif. C’est là un problème thérapeutique qui est loin d’être résolu; aussi bien connaît-on fort mal ces substances toxiques qu’il faudrait supprimer. On a pourtant cherché à utiliser les propriétés absorbantes de la poudre de charbon pour combattre certains de ces poisons. Actuellement cette classe d'agents thérapeutiques est surtout représentée par les antidotes des empoisonnements par ingestion : ces contrepoisons produisent leurs effets salutaires soit en formant avec la substance nuisible un précipité insoluble, soit en neutralisant l'acidité ou l’alcalinité d’un caustique.

1. L’hypersécrétion intestinale se produit non pas tant par le fait d’une action directe et de phénomènes de dialyse ou d’osmose, comme l'ont admis certains auteurs, notamment pour les purgatifs salins, mais plutôt d’une façon réflexe, par la mise en jeu du système nerveux. Une élégante expérience de .M. A. Gautier le démontre : un segment d’intestin étant isolé chez un chien au moyen de deux ligatures et partagé en deux par une troisième ligature, on injecte dans l’anse supérieure une solution de sulfate de magnésie et l’on remet en place l'intestin; quelques

heures après, le chien étant sacrifié, on constate que l’anse inférieure est distendue de liquide hypersécrété, bien qu’elle ne contienne pas de magnésie

Un traitement qui mériterait le nom de chimio-physiologique se propose de ramener au taux normal les sucs digestifs altérés dans leur composition ou, suivant l’expression consacrée, dans leur chimisme. Le suc gastrique est-il trop riche en acide, on administre les alcalins; en est-il trop pauvre , on donne l’acide chlorhydrique. De même on ferait ingérer les ferments digestifs insuffisamment sécrétés. Rien ne semble plus simple et plus logique en-même temps. Or la pratique dément bien souvent ces présomptions théoriques, ce qui démontre une fois de plus que les réactions accomplies in vitro ne suffisent pas à donner la raison de tous les phénomènes morbides. La composition anomale des sucs digestifs n’est d’ailleurs pas la condition déterminante de tous les troubles symptomatiques, elle ne constitue pas la maladie dont elle n’est même qu’un effet, et il est clair que pour obtenir la guérison, c’est à la cause qu’il faudrait remonter, ce qui n’est pas toujours possible.

Les calmants sous diverses formes (médicaments tels qu’opiacés, eau chloroformée; révulsion; réfrigération) agissent sur la douleur et répondent à une indication urgente dans certains cas où elle atteint une intensité excessive (ulcère de l’estomac, occlusion intestinale, péritonite). Ils modèrent l’excitabilité du système nerveux qui produit le réflexe du vomissement. Ils peuvent diminuer aussi l’hypersécrétion, le spasme.

Les stimulants, qui répondent aux indications opposées, combattent l’atonie surtout musculaire ; ils sont souvent pour cette raison des purgatifs légers. Ils comprennent divers médicaments (et notamment les amers), l’électrisation pratiquée à l'extérieur ou par la voie interne (lavement électrique), le massage, l’hydrothérapie.

Les hémostatiques trouvent leurs indications dans les cas où les hémorrhagies gastro-intestinales compromettent l’état général par leur abondance ou par leur répétition.

Le traitement chirurgical tend à prendre dans cette partie de la thérapeutique comme dans beaucoup d’autres une place importante. Lui seul permet d'assurer l’antisepsie dans bien des complications d’affections digestives (perforations, péritonites, abcès et phlegmons). Il a encore pour mission de rétablir le cours des matières lorsqu'un obstacle s’oppose à leur circulation. Si le cathétérisme et même la dilatation de l’æsophage rétréci font partie des interventions que le médecin doit être à même de pratiquer, l’œsophagotomie du moins est du domaine exclusivement chirurgical. Il en est de même des opérations curatrices ou palliatives portant sur l'intestin et ayant pour objet de lever uneocclusion (laparotomie et section d’adhérence, résection intestinale, etc.) ou au moins de rétablir artificiellement le cours des matières (anus contre nature). C’est encore la chirurgie

qui tente ces opérations hardies et pour la plupart à l'étude, ayant pour but de rétablir les fonctions de l’estomac : gastrotomie et gastrostomie, dilatation du pylore par la divulsion digitale, pyloroplastie, pylorectomie, abouchement de l'intestin dans l’estomac ou gastroentérostomie.

Un procédé thérapeutique qui satisfait à des indications multiples et qui rend aujourd’hui de très grands services dans le traitement des affections gastriques est le lavage de l'estomac. Il se pratique au moyen d’un tube de caoutchouc introduit par l’œsophage !. Son mode d’action est complexe. Il permet d’évacuer le contenu gastrique avec ses résidus alimentaires, ses substances toxiques, ses produits de sécrétion viciée. De plus il peut agir sur la muqueuse à la façon de l’hydrothérapie sur le tégument externe; il produit ainsi des effets de stimulation. En modifiant la nature du liquide introduit, on peut enfin le rendre antiseptique, antitoxique, calmant. Il est indiqué dans tous les cas de stase gastrique (dilatation stomacale, rétrécissement pylorique, occlusion intestinale), dans les empoisonnements, dans les cas de viciation des sécrétions stomacales, dans les troubles gastriques de la neurasthénie.

Un procédé analogue est applicable à l'intestin. Le lavage intestinal est pratiqué depuis l’enfance de la médecine, mais d’une façon à la vérité bien restreinte, au moyen des classiques lavements.Geux-ci ont une action évacuante et peuvent, lorsqu'ils sont copieux, agir aussi d’une façon mécanique pour faire disparaître une occlusion intestinale. De plus on peut, en y incorporant divers agents thérapeutiques (lavements médicamenteux), leur communiquer des propriétés émollientes, calmantes, excitantes, antiseptiques, anthelminthiques, astringentes, purgatives. Mais ces lavements ne dépassent guère la partie terminale de l'intestin et ne franchissent pas d’habitude la fameuse « barrière des apothicaires ». Or il est possible, comme l’a tenté Cantani, comme l’a montré une expérience de Marshall-Hall et comme l'ont établi définitivement à l’aide d’un ingénieux procédé MM. Dauriac et Lesage*, de faire pénétrer le liquide dans toute l’étendue de l'intestin et d’opérer un lavage complet du tube digestif dans son entier. Ce procédé paraît appelé à rendre de grands services et indiqué dans la plupart des entérites.

Toutes les diverses médications que nous venons de passer en revue ont pour complément indispensable un régime alimentaire approprié. Il est en effet de toute nécessité que les aliments ingérés

1. Voir pour plus de détails : DEBOVE et RÉMOND, Lavage de l'estomac (1 vol. de la Biblioth. méd. Charcot-Debove), Paris, 1892.