IV. —- DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA TYPHLITE ET DE L'APPENDICITE
Diagnostic. — Si l’on en croit certains auteurs, le diagnostic différentiel entre la typhlite etl’appendicite est des plus difficiles à établir avec certitude, car ils vont jusqu’à dénier toute valeur au seul signe physique considéré jusqu'alors comme pathognomonique. D’après eux, le boudin cylindrique qui dessine sous les téguments le cæcum distendu ne serait le plus souvent qu’un phénomène secondaire à la colique appendiculaire (Talamon). Mais cette opinion n’est pas généralement acceptée, et l’on admet ordinairement que les deux affections différent l’une de l’autre par des nuances facilement appréciables.
La typhlite vraie, par coprostase, est caractérisée par une douleur d’abord vague, sourde et progressive ; par une pression douloureuse sur une large surface occupant le trajet du cæcum et même du côlon ascendant; par une réaction péritonéale d'ordinaire peu accentuée ; enfin, par la présence du boudin cæcal rendant un son mat ou hydro-aérique. L’appendicite, au contraire, a un début brusque et dramatique; d'emblée la douleur est extrêmement intense, elle éclate « comme un coup de pistolet » (Roux); le maximum de la douleur n'existe que dans un point très limité (point de Mac- Burney); la réaction péritonéale est intense; l’induration n’a pas une forme cylindrique, elle est diffuse et forme un plastron qui double la paroi abdominale. Quelquefois même le doigt peut sentir au centre de la zone douloureuse un petit corps ovoïde qui représente l’appendice induré et hypertrophié.
La colique appendiculaire, par la soudaineté et la brusquerie de son début, ressemble beaucoup soit à un accès de coliques hépatiques ou néphrétiques, soit à une indigestion ou à une crise d’entéro-colite muco-membraneuse.
La colique hépatique est caractérisée par une douleur fixe qui
1. RICHELOT (Bull. de la Soc. de chir., 1892). — Benoit (Thèse de Paris, 1893).
2. RANSOM (Royal med. ard chir. Society, Londres, 1891). — OTro Lawz (Correspondenz-Blutt f. schweizer Aerzte,n° 10 et 11, 1892). — Roux (Rev. méd. de La Suisse romande, 1892). — VAN HERSON ‘cité par NETTER, in Bull. de la Soc. méd. des hôp., 1892).
correspond à l’épigastre ou à la vésicule biliaire, et non à la fosse iliaque. Les irradiations se font vers l’épaule droite et parfois l’ictère apparaît dansles jours qui suivent la crise.
La colique néphrélique et l'appendicite ont de nombreux symptômes communs, telles sont les irradiations vers l’aine et le scrotum, la rétraction du testicule, les épreintes, la dysurie. Mais dès les premiers jours, si les accidents relèvent de l’appendicite, la douleur se fixe dans la fosse iliaque droite.
L'indigestion, comme l’appendicite, survient souvent à la suite d’un repas copieux. Chez les jeunes enfants incapables de préciser le siège de la douleur, le diagnostic reste parfois en suspens; c’est souvent la persistance des accidents et l’apparition de la péritonite qui éclairent le médecin sur le siège et la nature de l’affection.
La colite muco-membraneuse est d'autant plus difficile à distinguer de l’appendicite que les deux affections coïncident souvent chez le même sujet. Mais les douleurs de la colite sont communément plus diffuses et, quand elles se localisent, c’est plutôt à gauche, au niveau du côlon descendant et de PS iliaque.
Certaines déviations de l’appendice peuvent reporter la douleur fixe dans un siège anomal, dans l’hypochondre gauche (1 cas de Routier), dans la fosse iliaque gauche (1 cas de Fränkel). Chez les enfants, l’appendice enflammé, quand il est dévié en dedans, peut irriter le psoas qui se contracture et donne au membre inférieur l'attitude de la coxalgie (Gibney).
L’appendicite aiguë avec péritonite suppurée partielle simule les affections les plus diverses. Si l’abcès remonte vers la région lombaire, il donne les signes du phlegmon périnéphrétique. S'il fuse vers le bassin, il est difficile à distinguer chez la femme de l’hématocèle et surtout de la salpingite (Richelot). S'il se porte vers la région hépatique, il fait croire à une affection du foie ou de la vésicule biliaire. L’inflammation de l’appendice antérieurement fixé dans un sac herniaire (Shaw) ou dans le serotum (Thurmann, Monks, Jalaguier) donne lieu à une collection purulente dont la véritable cause n’est reconnue qu’au cours d’une opération ou à l’autopsie.
La psoitis, les adénites aiguës de la fosse iliaque, l'inflammation du testicule en ectopie sont généralement faciles à distinguer de linflammation de l’appendice.
L’appendicite subaiguë et surtout la typhlite tuberculeuse avec épaississement des parois cæcales peuvent en imposer pour un cancer de la valvule de Bauhin (Billroth, Pilliet et Hartmann).
L’appendicite à rechutes, surtout lorsqu’elle est en rapport avec la persistance d’un petit clapier purulent, prend parfois le masque de la péritonite tuberculeuse. Les symptômes locaux et généraux sont les
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mêmes dans les deux affections, et le diagnostic est d’autant plus difficile à porter que l’appendicite et la tuberculose peuvent être associées.
L’appendicite perforante suraiguë s'accompagne de phénomènes généraux et d’une constipation qui peuvent faire croire à un éfranglement interne, mais dans la péritonite le début est fébrile et soudain, l'arrêt des matières n’est pas absolu, le ventre est peu ballonné ou même aplati et rendu rigide par la contracture des museles abdominaux. D’après M. Reclus, l’appendicite peut être confondue avec l'invagination iléo-cæcale, mais dans celle-ci la douleur est moins vive, plus localisée, et les selles contiennent souvent du sang.
Lorsque l’appendicite donne lieu aux complications de pyléphlébite et d’abcès du foie, elle est généralement méconnue et les signes des complications hépatiques sont souvent très peu précis. Lorsqu’on a pu s'assurer par la ponction exploratrice de l'existence d’abces du foie, il faut songer, en l’absence d’autre cause manifeste de suppuration hépatique, à la possibilité d’une origine appendiculaire.
L'existence d’une appendicite étant établie, il reste à déterminer d'état des lésions et les complications possibles, ce qui à une importance de premier ordre au point de vue du diagnostic et du traitement. L’inflammation est-elle limitée à l’appendice? L’empâtement £<ache-t-l du pus ? Y aura-t-il perforation, et, si celle-ci survient, les adhérences seront-elles assez solides pour limiter les désastres? II est malheureusement impossible, dans presque tous les cas, de répondre à ces questions d’une manière précise. « C’est là le gros point noir du diagnostic, et cette incertitude pèse lourdement sur la thérapeutique » (Ricard ?).
En ce qui concerne la ponction exploratrice vantée par les chirurgiens américains, les opinions sont divergentes. Elle est rejetée par Roux (de Lausanne). « Elle est quelquefois dangereuse, dit-il, très souvent sans résultat et toujours inutile. »
Traitement. — Dans la typhlite stercorale, on se bornera à donner un purgalif doux, tel que le calomel ou l’huile de ricin, et l’on assurera l’antisepsie de l'intestin par le naphtol ou les lavements boriqués.
Si la douleur et l’induration persistent, on appliquera de légers révulsifs (sangsues, ventouses scarifiées).
Si l’on soupçonne l’extension de l’inflammation à l’appendice, ou si la typhlite paraît causée par l’enclavement d’un corps étranger dans le cæcum, on immobilisera l’intestin à l’aide de l'extrait thébaïque à la dose quotidienne de 20 centigrammes divisés en dix prises.
