Ricarn (Gaz. des hôp

La conduite à tenir en présence de foyers de pérityphlite suppurée d’origine cæcale est la même que celle que nous indiquerons à propos des suppurations d’origine appendiculaire.

Les statistiques de Hollander, de Renvers, de Guttmann, de Leyden, de Fürbinger et celles de la majorité des médecins français démontrent que l’appendicite, soumise au seul traitement médical, guérit dans la grande majorité des cas. Cependant il faut de toute nécessité établir une distinction entre l’appendicite médicale et l'appendicite chirurgicale.

Dans l’appendicite médicale, c’est-à-dire la colique appendiculaire, suivie ou non d’une poussée de péritonite fibrineuse partielle, Le chirurgien ne doit pas intervenir. I n'y a donc pas lieu de suivre la pratique de quelques chirurgiens américains qui, dès les premiers signes de l’appendicite, résèquent le diverticule iléo-cæcal pour prévenir sa perforation ultérieure. Pendant la colique appendiculaire, de grands cataplasmes chauds ou une vessie de glace, une potion de Rivière si le malade vomit et au besoin une piqûre de morphine pour calmer la douleur et diminuer le spasme réflexe, feront tous les frais de la médication. Les jours suivants, si l’irritation locale persiste, on appliquera des sangsues loco dolenti et l’on se gardera d’administrer des purgatifs dont l’action pourrait déterminer la perforation. L’extrait thébaïque, donné à la dose de 2 centigrammes toutes les deux heures jusqu'à concurrence de 20 centigrammes chez l’adulte et 10 centigrammes chez l'enfant, immobilise l'intestin et produit les plus heureux effets. Le malade sera soumis à la diète lactée et gardera le repos absolu au lit.

L'appendicite chirurgicale commence dès que l’empâtement est manifeste. Kraft, Roux (de Lausanne), M. Reclus et d’autres, à la suite des chirurgiens américains, préconisent l'opération précoce, car, disent-ils, du pus existe dès cette époque, et les chances de succès sont d'autant plus grandes que l'intervention a été plus hâtive'. Mais beaucoup de chirurgiens pensent que l’opération ne doit pas être pratiquée systématiquement dans tous les cas et qu'il faut discuter la question d’opportunité opératoire.

A la période d’abcès, l'intervention s’impose. Après lincision du kyste suppuré, si l’'appendice est facilement visible, on le résèque à sa base et, par une double rangée de sutures, on ferme la plaie intestinale. Si son extirpation offre des difficultés, on se contente de nettoyer la cavité purulente et d’en assurer le drainage.

Dans le cas d’appendicite suraiguë perforante, il n’y a qu'un trai-

1. SONNENBURG (Deulsch. Zeitschr. f. Chirurgie, Bd. 38, 1894), qui a rapporté récemment cinquante-sept cas d'intervention tous couronnés de succès, revendique pour le chirurgien le traitement de l’appendicite.

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tement : c’est la laparotomie médiane avec excision de l’appendice. lavage et drainage de la séreuse.

La tendance aux récidives constitue une infirmité et une menace permanente pour l’avenir, elle peut donc légitimer une intervention qui, lors de la première attaque, eût semblé téméraire.

E. JEANSELME.

DYSENTÉRIE

Définition. — La dysentérie est une maladie infectieuse, endémo-épidémique, contagieuse, caractérisée anatomiquement par une inflammation ulcéreuse du gros intestin, cliniquement par des altérations particulières des selles et par des coliques intestinales.

Historique. — Pour les anciens, la caractéristique de la dysentérie résidait moins dans les altérations des selles que dans la marche de la fièvre et les symptômes généraux; c’était une maladie totius substantie ayant une place à part à côté des diarrhées symptomatiques ; c'était une « fièvre jetée sur les intestins », comme disait Sydenham sans plus en préciser la cause.

On en fit plus tard une fièvre pestilentielle, toujours identique à elle-même, résultant de la décomposition putride du sang et des humeurs (Pringle) ou plus spécialement de la bile (Zimmermann).

Stoll, qui observait dans un pays marécageux, froid et humide, atiribua à la dysentérie une origine rhumatismale; c’est pour ce médecin illustre un rhumatisme, un rhume de l'intestin, qui peut se compliquer d’une fièvre inflammatoire ou mettre la bile en mouvement ; c’est alors, suivant le cas, la dysentérie rhumatismale bilieuse ou, si l’état bilieux est prédominant, la fièvre dysentérique bilieuse.

Annesley accentua la doctrine humorale de Stoll en précisant le point de départ de l’affection dans une viciation des sécrétions gastro-intestinales : la bile, ayant subi une certaine décomposition, se déverse dans l'intestin, l’irrite et produit la dysentérie proprement dite, ou s’accumule dans les canaux excréteurs et détermine la dysentérie hépatique, l'hépatite suppurée. |

Broussais et ses élèves ne virent dans la dysentérie et les différentes formes qu'elle revêt que des degrés variables de l’inflamma-

tion; les anatomistes, Virchow surtout, essayèrent de faire correspondre ce qu’ils n’appelaient qu’un syndrome à des lésions qu’ils considéraient comme banales et d’origine purement inflammatoire.

L’étude des conditions génératrices de la dysentérie, la connaissance plus approfondie du lien clinique qui réunit les différentes formes de cette maladie, ont remis en lumière le caractère spécifique de cette affection, affirmé par les auteurs anciens, méconnu par les modernes; ce fut l’œuvre surtout des médecins des armées de terre et de mer; nous allons en reproduire les traits principaux.

Étiologie. — a. Cause première. — La cause déterminante de la dysentérie est à peine soupçonnée ; on l’a attribuée tour à tour à trois ordres de parasites.

En 1876, M. Normand, médecin de la marine, étudia, avec son collègue M. Bavay, un ver fusiforme de la famille des nématodes, qu'il trouva dans des selles de dysentériques et qu’il dénomma anguillula stercoralis. Ge parasite mesure 1 millimètre de long sur 30 à 40 & de large, et ressemble assez à la filaire du sang humain. Des recherches ultérieures ont montré que l’anguillule était loin d’être aussi fréquente dans la dysentérie que l'avaient pensé MM. Bavay et Normand, et qu’en tout cas il n’y avait pas lieu d’établir entre l’animal et la maladie une relation de cause à effet.

Lambel, puis Lôsch (de Saint-Pétersbourg), en 1875, rencontrèrent, l’un dans un cas d’inflammation intestinale, l’autre chez un dysentérique, une grande quantité de corps protoplasmiques, granuleux, pourvus de ‘vacuoles, capables de locomotion par allongement de leur protoplasma en pseudopodes; c’étaient des protozoaires que l’on appela amœæba coli. Injectés dans l'intestin de chiens, ils déterminaient de la diarrhée avec formation d’ulcérations. Ce parasite a été retrouvé dans les selles de dysentériques par Koch, qui constata également sa présence dans des préparations de gros intestin de personnes mortes de dysentérie en Égypte et aux Indes. L'auteur qui dès lors s’est le plus occupé du rôle pathogénique des amibes dans la dysentérie est Kartulis, médecin d’Alexandrie ; cet observateur trouva les amibes chez presque tous les dysentériques et détermina par leur injection dans l'intestin de chats une affection ulcéreuse de cette partie du tube digestif. Ces recherches ont été confirmées à plusieurs reprises par divers auteurs ; mais des contradictions se sont élevées, et l’on ne peut encore, tout séduisants que sont les faits acquis, accepter d’une façon définitive l’amæba coli <omme la cause première de la dysentérie“.

1. M. LAVERAN (Soc. de biologie, 1893) n’a trouvé d’amibes qu'une fois sur dix dans les selles de dysentérie nostras épidémique ; mais il en a constaté chez un sujet

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MM. Chantemesse et Widal, s'appuyant sur cinq observations. ont décrit en 1888! un microbe trouvé dans les selles de dysentériques et produisant de la diarrhée quand on l’injecte aux animaux. Ge microbe n’est sans doute que le coli-bacille, ayant acquis peutêtre une virulence spéciale *.

Nombreuses du reste sont les bactéries que l’on a trouvées dans la dysentérie; la plupart, sinon toutes, doivent être rapportées à l’un ou à l’autre des multiples germes qui végètent à la surface de la muqueuse intestinale: pour plus de détails, nous renvoyons aux travaux spéciaux où sont consignées ces recherches $. Nous signalerons, en terminant, le travail que M. Zancarol a apporté au Congrès de chirurgie de 1893, et dans lequel il fait relever la dysentérie du streptocoque pyogène. Il s’agit évidemment ici d’une infection secondaire venant compliquer l'infection dysentérique primitive.

Quelle qu’en soit la nature, le contage dysentérique existe. Bien que certains auteurs déclarent qu’ils ne sauraient considérer comme contagieuse une maladie qui, pour se produire chez un individu, ne demande autre chose, dans les pays chauds, qu’une nuit passée à la belle étoile, sous d’insuffisantes couvertures (J. Rochard), les faits bien observés démontrent que la dysentérie est contagieuse : presque toutes les relations d’épidémies mentionnent ce point important. Les notions que l’on possède actuellement sur l’étiologie des maladies infectieuses en général, ne permettent plus de se rattacher, dans l'espèce, à la spontanéité morbide ou à l'influence de causes banales.

Le mode de propagation du contage est insuffisamment connu ; de même que pour la fièvre typhoïde, on pense volontiers que l’eau en est un des principaux vecteurs ; les émanations de matières fécales dysentériques ont été accusées par beaucoup d’hygiénistes, et l’on

atteint de dysentérie contractée au Tonkin. Plusieurs auteurs, sans rejeter l’existence de dysentéries amibiennes, pensent que la dysentérie de nos pays n’est pas due à ces parasites.

D'autre part, on a rencontré des amibes dans les selles de sujets sains ou affectés de lésions intestinales diverses (choléra, fièvre typhoïde).