GANGRÈNE DE LA BOUCHE

On désigne sous le nom de noma la gangrène de la bouche.

Étiologie. — Le noma est une affection qui est devenue assez rare, après avoir été commune, surtout dans les hôpitaux d’enfants. Avec les progrès de l’antisepsie, elle a peu à peu disparu, comme ont disparu d’autres affections, par exemple les inflammations gangréneuses du cordon chez les nouveau-nés et la stomatite ulcéro-membraneuse. Le noma est presque spécial à l'enfance. On en cite à peine deux ou trois cas chez l'adulte. On le rencontre le plus souvent chez les enfants âgés de trois à cinq ans, tandis que la stomatite atteint de préférence ceux qui sont âgés de cinq à dix ans.

Parmi les autres causes qui prédisposent au noma, il faut citer les mauvaises conditions hygiéniques, la misère, la saleté, le séjour dans les logis insalubres, en un mot toutes les causes qui peuvent favoriser l’éclosion de maladies infectieuses.

4. Cozin (Thèse de Paris, 1893). — KraAUS (Bull. médic., 1893). — LABIT, GAREL, RAUGÉ, WARNI£R, de Lille (Soc. fr. de laryngol.). — X. (Méd. mod., 18 avril 1893).

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On l’a observé dans plusieurs pays, de préférence à d’autres : en Hollande, où cette affection a reçu le nom de water kanker (cancer aqueux), en Suède, en Angleterre, en Prusse. En France, elle se voyait principalement à Paris, dans les hôpitaux d'enfants, d’où elle a, ainsi que nous venons de le dire, presque complètement disparu. On l’observait surtout au printemps et à l’automne.

Le noma est une infection secondaire, apparaissant toujours au cours d’une pyrexie infectieuse. La rougeole, entre autres, constitue pour la gangrène de la bouche une cause prédisposante de premier ordre; viennent ensuite la variole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la coqueluche, le scorbut. Il semblerait avoir été épidémique dans certains cas.

La pathogénie du noma est encore enveloppée, comme celle des gangrènes en général, d’obscurité. On a récemment fait quelques tentatives intéressantes pour déterminer, au point de vue microbiologique, l’agent pathogène du noma. On a rencontré des micro-organismes en quantité considérable dans la profondeur des tissus sphacélés, de même que dans toutes les gangrènes humides. Babes a noté diverses espèces dans deux cas, mais les cultures inoculées n’ont donné aucun résultat. Schimmelbusch !, dans un cas de noma consécutif à la fièvre typhoïde, a isolé, à la limite de la partie saine et de la partie sphacélée, une bactérie, qui s’y trouvait à l’état de pureté, et pénétrait assez loin dans le tissu sain par la voie des lymphatiques. Au centre du sphacèle se trouvait une multitude de microorganismes variés. L'espèce qu’il a isolée et décrite ne présente rien de bien caractéristique : bâtonnets courts, à extrémités arrondies, réunis souvent en filaments et ne se décolorant pas par la méthode de Gram. L'auteur reproduisit chez le lapin, parinoculation sous-cutanée, une nécrose circonscrite, avec élimination de l’eschare au bout de trois semaines. La souris et le pigeon se montrèrent réfractaires.

Symptomatologie. — Bazin distingue trois périodes successives dans l’évolution du noma : une période d’invasion, une période de mortification et une période d'élimination ou de réparation.

1° PÉRIODE DE DÉBUT. —Il y a parfois, mais non constamment, des prodromes: tristesse, abattement, perte de l’appétit, quelques accès fébriles. D’autres fois les enfants ne présentent aucun trouble qui puisse faire prévoir l’imminence de la gangrène buccale.

Le début se fait par une ulcération siégeant, soit à la face interne des joues, soit sur la gencive, soit sur le repli gingivo-buccal. Cette ulcération a été précédée d’une coloration violacée de la muqueuse

1. ScRIMMELBUSCH (Deutsche medicinische Wochenschrift, 1889, n° 26).

et d’une phlyctène. Quelquefois la lésion initiale, au lieu d’être superficielle, siège en pleine paroi buccale, sous la forme d’un noyau dur. Exceptionnellement le travail de mortification s’établit en premier lieu sur la peau.

Les ulcérations, succédant aux petites phlyctènes, se couvrent bientôt d’un putrilage grisâtre. Elles s’étendent avec rapidité et sont bordées d’un liséré saillant et humide. La salive s’écoule abondamment, l’haleine est fétide et la joue est empâtée, au point correspondant à l’ulcération. C’est une tuméfaction molle, indolente, semblable à de l’æœdème.

Elle peut précéder de vingt-quatre et même de quarante-huit heures les altérations de la muqueuse.

Déjà à cette période on peut observer des phénomènes généraux (abattement, prostration, fièvre), qui sont surtout marqués si le noma apparaît au cours d’une maladie qui a débilité l'enfant.

2% PÉRIODE DE MORTIFICATION. — C’est la seule des trois périodes qui ne manque jamais. Elle s'annonce par l’apparition d’un noyau d’engorgement, dur et profond, différant de la tuméfaction molle signalée plus haut. Ce noyau apparaît du troisième au sixième jour, quelquefois même au neuvième. Il siège dans le tissu cellulo-adipeux qui occupe le centre de la joue.

À cet œdème dur correspond une tuméfaction de plus en plus marquée de la face. Les ulcérations de la muqueuse deviennent franchement gangréneuses; on observe çà et là des eschares molles, grisètres ou noirâtres; toute la face interne de la joue n’est plus qu’une vaste plaie, irrégulière. Le travail de désorganisation attaque les gencives, les lèvres, le$ alvéoles, les maxillaires ; les dents se déchaussent et tombent. L’haleine est gangréneuse. Du côté de la surface cutanée de la joue, la peau devient tendue, luisante, elle se marbre de rouge, puis une eschare se forme, précédée d’une phlyctène. D'abord petite et bien limitée, elle peut gagner en surface toute la joue et le côté correspondant de la face. La peau est noire ou d’un rouge livide au niveau de cette eschare, qui est limitée par un cercle d’un rouge plus vif. Sa forme est irrégulière, son tissu est noirâtre, ramolli, infiltré de liquide, et laisse voir des filaments de tissu cellulaire mortifié.

L’élat général au cours de cette seconde période peut se conserver assez bon, pendant quelque temps. Il est loin d’être en rapport avec la gravité des lésions. L'absence de réaction est surtout marquée chez les enfants à la mamelle; mais, si la gangrène a pris l’extension dont nous venons de parler, on ne tarde pas à voir apparaître des symptômes d'infection généralisée, due à la pénétration, au niveau du foyer, des agents pathogènes dans la circulation générale. Le pouls se dé-

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prime, la prostration est des plus marquées; la soif est vive, le ventre ballonné ; les extrémités se refroidissent; il se déclare une diarrhée fétide, à odeur gangréneuse, due probablement aux produits putrides déglutis par le malade. La mort est la terminaison presque fatale du noma, arrivé à ce degré de gravité.

3° PÉRIODE DE RÉPARATION. — Elle ne présente rien de particulier dans le noma. L’eschare s’isole, devient mobile et il reste une ulcération de forme et d’étendue variables.

Parfois toute la joue est perforée comme à l’emporte-pièce. On voit les arcades dentaires et la langue au travers de la perforation. Ses bords se détergent, montrent des bourgeons charnus et se cicatrisent plus ou moins vite. Il reste parfois un trajet fistuleux. Dans tous les cas, l’enfant est défiguré pour toujours. Il peut encore arriver que les bords de la perforation deviennent le siège d’un travail de mortification. C’est un signe du plus fâcheux augure.

Marche. Durée. Terminaison. — La marche du noma est toujours rapide, et l'affection évolue sur le mode aigu. Les périodes que nous venons de décrire se succèdent régulièrement; c’est la marche de toutes les gangrènes; leur durée seule peut offrir quelque diversité. L’eschare du tégument externe s'établit du deuxième au troisième jour, selon Baron, du troisième au septième, d’après Rilliet et Barthez. C’est à ce moment que survient le plus souvent la mort.

La guérison est rare. Il est plus rare encore que le noma guérisse sans laisser à sa suite des désordres graves, la perte des dents, et une difformité sinon une infirmité permanente.

Anatomie pathologique.— Les lésions que l’on trouve dans le noma ne diffèrent en rien de celles des gangrènes humides. Au début, il y a une infiltration leucocytique extrêmement marquée au point où la muqueuse va être envahie par la gangrène. Les parties centrales mortifiées subissent la nécrose de coagulation; les petits vaisseaux sont thrombosés, mais les gros troncs restent perméables (Quinquaud et Rendu). Les nerfs restent le plus souvent intacts au milieu des masses nécrosées.

Les surfaces osseuses peuvent être dénudées et nécrosées, avec élimination de séquestres.

Diagnostic. — Au début, alors qu’il n’y a qu’une ulcération, le diagnostic est difficile et reste incertain. C’est précisément à ce moment qu'il est utile de le faire, pour enrayer, par un traitement approprié, la marche du mal.

Dans la stomatite ulcéro-membraneuse, on observe une ulcération recouverte d’une pseudo-membrane; quand il ya gangrène, cette gangrène ne se montre qu'à une période avancée de la stomatite,

dont elle constitue un mode de terminaison. Au contraire, dans le noma, l’ulcération est presque d'emblée gangréneuse.

Le diagnostic du noma avec la pustule maligne de la joue n’offre aucune difficulté. Le point de départ est, pour la pustule maligne, sur la peau; au contraire, le noma débute par la muqueuse ou dans l'épaisseur de la paroi buccale. L’examen microscopique lèvera d’ailleurs tous les doutes, en montrant, au niveau de la vésicule initiale, les bactéridies charbonneuses.

Dans certains cas de purpuras infectieux à forme gangréneuse (Martin de Gimard!), on peut observer du côté de la bouche des accidents simulant le noma. Mais dans ces cas l’eschare a été précédée d’une tache purpurique, et la lésion n’est pas, comme dans le noma, localisée à la bouche.

Les phlegmons de la bouche, les taches gangréneuses des nouveau-nés et la gangrène scorbutique des gencives se distingueront sans difficulté du noma, avec lequel ils n’ont de commun que le siège.

Pronostic.— Le pronostic du noma est en général extrêmement sérieux. C’est, d’après Bazin, une des plus graves affections qui puissent atteindre l’enfance. Si les enfants ne sont pas trop débilités ni placés dans des conditions d'hygiène et de régime trop défavorables, on peut espérer les guérir, à la condition toutefois d'intervenir le plus rapidement possible.

Traitement. — Le traitement consiste à détruire le foyer de la façon la plus complète.

On emploiera à cet effet le thermocautère, en procédant à plusieurs reprises. Il est nécessaire de cautériser souvent, toutes les deux ou trois heures, jusqu’à ce que tous les points de la plaie deviennent franchement bourgeonnants. Les acides minéraux, fort employés autrefois, n’ont pas la valeur du fer rouge. En même temps, on pratiquera constamment des lavages antiseptiques de la bouche. On tiendra le petit malade dans une chambre bien aérée. On administrera des toniques, de l'alcool, pour modifier l’état général. Il faudra, en outre, continuer l’alimentation, afin de soutenir le plus possible les forces du malade.

R. Wurrz.