Thèse de Paris

2. Thrombose de la veine porte par compression (Arch, de physiologie, 1884).

menstruelle. Ces phénomènes douloureux sont particulièrement tenaces ; ils sont surtout prononcés dans la région lombaire; parfois c’est une simple courbature, une sorte de fatigue douloureuse; d’autres fois la douleur se présente avec des caractères de névralgie; elle présente souvent des irradiations vers les membres inférieurs. Elle s'accompagne de frissonnements, de fièvre modérée. Le ventre est ballonné, rénitent; le palper fait sentir des masses dures; le toucher vaginal fait reconnaître un empâtement plus ou moins fluctuant des culs-de-sac, une déviation utérine. La fluctuation dénote l’existence d’un épanchement, le plus souvent purulent, contenu dans des logettes circonscrites par des fausses membranes. Le pus finit par se faire jour dans le rectum, le vagin, la vessie. Un point intéressant et sur lequel Aran avait déjà appelé l’attention, c’est que si la pelvi-péritonite tuberculeuse se montre chez des personnes atteintes de phtisie pulmonaire, il y a une sorte de balancement entre les manifestations pulmonaires et pelviennes ; lorsque les unes s’aggravent, il semble qu’il y ait un temps d'arrêt, une sorte d’accalmie pour les secondes.

La pelvi-péritonite tuberculeuse esttoujours une affection sérieuse ; elle a peu de tendance à la guérison; sans compter les accidents dus à la compression des organes pelviens,ilimporte de rappeler la gravité des fistules qui font communiquer les poches suppurantes avec le vagin, le rectum et surtout avec la vessie.

Il est souvent difficile de distinguer cette pelvi-péritonite tuberculeuse des pelvi-péritonites simples ; on insistera sur la coexistence de la tuberculose pulmonaire; on recherchera les bacilles de Koch dans le pus.

Diagnostic. — Il n’est pas toujours facile de diagnostiquer une péritonite tuberculeuse; quand le diagnostic de péritonite s’impose, on peut encore hésiter sur sa nature; quelle que soit la forme de la maladie, elle peut être le point de départ d'erreurs; on en sait qui ont été commises par d’illustres cliniciens.

S'agit-il d’une péritonite tuberculeuse à forme aiguë, le diagnostic sera à faire :

a. — Avec la péritonite aiguë simple : celle-ci a un début plus franc, plus solennel, la sensibilité du ventre est plus exquise, la face est grippée, l’évolution est rapide ;

b. — Avec la fièvre typhoïde : celle-ci a un début lent, une marche spéciale; la diarrhée est la règle, tandis que dans la péritonite on observe plutôt de la constipation; l’éruption de taches rosées lenticulaires est une grande exception dans la tuberculose. Néanmoins dans certains cas les deux maladies présentent de telles analogies que l'erreur est presque inévitable ; ;

c. — Avec la carcinose aiquè du péritoine; mais celle-ci s’observe surtout chez des personnes âgées, qui ont le plus souvent un cancer viscéral; elle a une marche plus rapide et entraîne bientôt une cachexie spéciale avec teint jaune paille;

d. — Avec l’ascite aiquë fébrile de certains auteurs; mais il faut bien convenir que nous ne savons pas à quelle altération correspond ce type morbide.

Quant aux formes chroniques, il importe de rappeler ce fait important que dans l'immense majorité des cas toute péritonite chronique esttuberculeuse. Les péritonites chroniques simples (voir p.630) sont très rares et ne se distinguent de la péritonite tuberculeuse que par leur évolution. La péritonite cancéreuse est secondaire à un cancer viscéral, elle s’observe chez des individus âgés, s'accompagne d’adénopathies et donne naissance à une cachexie spéciale.

A-t-on affaire à des épanchements enkystés, le diagnostic devient parfois très difficile, et il est à peine besoin de rappeler les erreurs nombreuses qui ont été commises. Ainsi Spencer Wells crut opérer un kyste de l'ovaire ; il se trouva en présence d’une péritonite tuberculeuse; la malade guérit à la fois de son opération et de sa péritonite ; cette erreur doit être considérée comme le point de départ des interventions chirurgicales dans la péritonite tuberculeuse. L’absence complète de fièvre serait en faveur d’un kyste de l’ovaire, la péritonite s’accompagnant presque toujours de fièvre à marche d’ailleurs irrégulière.

En clinique, le diagnostic le plus important qui se pose est celui avec la cirrhose atrophique du foie. Dans les deux cas il y a ascite; parfois on en est réduit à ponctionner l’abdomen pour pouvoir pratiquer une palpation méthodique; l’existence d’un empâtement, de gâteaux, serait en faveur de la péritonite. Nous développerons ailleurs (voir l’Ascite) les caractères différentiels de l’ascite dans l’un et l’autre cas. M. Lancereaux à insisté sur le siège du réseau veineux sous-cutané, qui serait sous-ombilical dans la péritonite et susombilical dans la cirrhose; mais ce signe n’a pas une valeur absolue. L’hypertrophie de la rate plaide à coup sûr en faveur de la cirrhose. Aujourd’hui on connaît bien certaines formes de cirrhose tuberculeuse du foie qui peuvent s’accompagner de péritonite tuberculeuse, de sorte qu’en réalité ce diagnostic devient très difficile (voir la Tuberculose hépatique, t. VI). D'une façon générale il importe d'étudier les antécédents du malade, de rechercher les symptômes pleuro-pulmonaires.

Rappelons pour mémoire que le diagnostic est encore à faire avec la tympanite, le développement anomal de l'abdomen, surtout chez les enfants rachitiques, avec la phtisie mésentérique, avec la grossesse, la

syphilis hépatique, etc. Enfin il ne faut pas oublier l’étranglement interne dont la cause peut être la péritonite tuberculeuse.

Traitement. — Dans les formes aiguës, le traitement est impuissant à enrayer la marche fatale de la maladie. On prescrira le repos, la diète, le régime lacté; on fera de la révulsion locale au moyen de sangsues, de ventouses scarifiées; on appliquera de l’onguent napolitain simple ou belladoné, une vessie de glace, des badigeonnages au collodion ou à la teinture d’iode. La morphine combattra l’élément douloureux. En somme on ne pourra instituer qu’un traitement symptomatique et il sera sage de s'abstenir de toute intervention chirurgicale, qui aurait d’ailleurs peu de chances de succès.

Dans les formes chroniques, le traitement est quelquefois plus efficace ; il variera avec les circonstances. Il ne faut en aucun cas négliger le traitement général; si l’état du tube digestif le permet, on alimentera ou même on suralimentera le malade; le régime lacté associé à la poudre de viande répondra à cette indication; l’huile de foie de morue, les toniques généraux doivent être prescrits.

Le traitement local consistera surtout à faire de la révulsion : pointes de feu, vésicatoire, teinture d’iode. Si l’ascite par son abondance occasionne de graves phénomènes de dyspnée, on retirera le liquide en pratiquant la paracentèse de l'abdomen.

Récemment l'intervention chirurgicale a donné d’heureux résultats dans toutes les formes chroniques : forme ascitique, qui paraîl la plus favorable; péritonite purulente enkystée, sorte d’abcès froid local; forme sèche où l'intervention est plus difficile‘. Cette intervention a consisté en laparotomie simple, laparotomie suivie de lavages avec diverses solutions antiseptiques ou terminée par une application de poudre d’ioforme. M. Debove? a obtenu des succès en faisant, après ponction de l’ascite, un lavage avec de l’eau stérilisée ou une solution boriquée stérilisée; cette intervention est suivie d’une élévation considérable, mais passagère de la température, due peut-être à la résorption de la tuberculine contenue dans l’exsudat. Dans ces derniers temps enfin, on a publié plusieurs faits de guérison à la suite d’injections de diverses substances antiseptiques, de naphtol camphré et même d’air stérilisé.

Malgré un très grand nombre d’hypothèses émises, on ne sait pas encore comment agissent ces divers modes de traitement. Le seul fait acquis c’est que la péritonite tuberculeuse guérit, comme la tuber-

4. Pour plus de détails, voir: BRUHL, Du traitement de la péritonite tuberculeuse, (Gaz, des hôpilaux, 1890); — Pic (Thèse de Lyon, 1890); — AzDiBERT (Thèse de Paris, 1892).