DEBOVE et RÉMOND (Soc. medic. des hôpit., 3 avril
Les lésions tuberculeuses sont profondes, ulcéreuses, tendent à creuser, aussi aboutissent-elles parfois à des perforations de l’intestin, qui se font de dehors en dedans ; le contenu intestinal pénètre dans les loges circonscrites par des adhérences ; il se forme de véritables clapiers où stagne un mélange de pus et de matières fécales. Il peut aussi arriver que deux anses intestinales communiquent entre elles : ainsi s’explique la lientérie. Enfin on a signalé l'ouverture des poches péritonéales au niveau de la peau : c’est le plus souvent à l’ombilic ou dans son voisinage que se fait la rupture.
A côté des lésions intestinales, il faut signaler les altérations tuberculeuses du mésentère et surtout du grand épiploon, ainsi que des ganglions mésentériques. La rate et le foie sont souvent hypertrophiés et l’on y trouve des tubercules qui d'ordinaire sont seulement reconnaissables au microscope. Les plèvres, les poumons sont envahis par le processus tuberculeux qui peut s’étendre d’ailleurs à presque tous les viscères.
La péritonite tuberculeuse dans certains cas est circonscrite: c’est ainsi qu’au niveau des lésions de l’entérite tuberculeuse on voit des épaississements du péritoine, quelques granulations tuberculeuses et une lymphangite spécifique; mais ces lésions circonscrites sont pour ainsi dire des altérations propagées et ne méritent pas le nom de péritonite tuberculeuse. Les véritables péritonites tuberculeuses partielles sont la périhépatite, la périsplénite, la pérityphlite et surtout la pelvi-péritonite.
La pelvi-péritonite tuberculeuse, étudiée par M. Brouardel, est la plus intéressante des péritonites partielles : elle est circonserite au petit bassin et respecte la limite du détroit supérieur ; il y a à la fois des tubercules et des néo-membranes ; parfois on a affaire à des formes enkystées, les poches suppurées s’ouvrent dans le rectum, l'utérus, le vagin ou la vessie.
3° Forme fibreuse. — Le tubercule a une tendance naturelle vers la transformation fibreuse : on conçoit de ce fait que la péritonite tuberculeuse à forme fibreuse puisse être l’aboutissant de l’une et l’autre des variétés précédentes. Il paraît de plus très probable que les péritonites tuberculeuses qui guérissent spontanément, et dont les exemples deviennent de plus en plus fréquents, doivent être rangées dans cette catégorie. Enfin, il semble que certaines formes, telles que l’ascite des tuberculeux, l’ascite idiopathique des jeunes filles, maladies curables, soient causées par une éruption de granulations tuberculeuses, étouffées dans un tissu fibreux, cette guérison étant sans doute favorisée par le faible degré de virulence du bacille de Koch. La rareté des autopsies (il s’agit de formes curables) ne permet pas de trancher définitivement ces questions.
Quoi qu’il en soit, la péritonite tuberculeuse à forme fibreuse et ascitique est quelquefois la terminaison de la forme miliaire : les tubercules sontnombreux, ils ont à peu près le volume d’un grain de mil ; ils sont superficiels, mais non plus directement sous-endothéliaux, comme dans les formes aiguës; et, de fait, chaque granulation est enserrée dans un tissu de sclérose. La séreuse est dépolie, présente un aspect lavé; au microscope, on constate la desquamation de l’endothélium et la prolifération des éléments du tissu conjonctif sous-endothélial. Rarement les fausses membranes sont abondantes, la cavité est à peine cloisonnée ; la note inflammatoire, en un mot, est peu accusée. Par contre, l’ascite est considérable; son développement est plus lent que dans les formes aiguës ; le liquide est jaune, très rarement louche ou séro-purulent ; il est à peu près libre dans la cavité abdominale ; il est pauvre en fibrine et se rapproche plutôt par ses caractères chimiques des liquides transsudés.
Le développement dujtubercule étant enrayé, le liquide ascitique finit par se résorber ; c’est un mode de guérison. Mais, dans d’autres cas, le processus de sclérose continue à évoluer et l’on a alors affaire à une péritonite tuberculeuse fibreuse à forme sèche.
Telle est aussi parfois la terminaison de la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse. On assiste en pareil cas à la résorption des exsudats ; les néo-membranes deviennent fibreuses, se rétractent et déterminent alors la formation de brides; ce processus scléreux est surtout marqué dans le grand épiploon et le mésentère ; ceux-ci en se rétractant entraînent l'intestin grêle vers la colonne vertébrale, et alors on est frappé de ce fait, sur lequel Grisolle avait appelé l'attention : c’est que l'intestin est rétréci dans son calibre et diminué dans sa longueur; le raccourcissement atteint parfois jusqu’à la moitié ou même les deux tiers de la longueur primitive.
D'autre part, il s'établit des adhérences entre la paroi abdominale et l'intestin, adhérences qui expliquent la rétraction de la paroi et la forme du ventre, dite ventre en bateau ; de même il y a symphyse entre le foie et le diaphragme. Le processus de sclérose retentit d’ailleurs sur la plupart des viscères de la cavité abdominale : les trompes et l'utérus sont pris dans la gangue conjonctive néo-formée ; la rate et surtout le foie sont altérés, il y a périhépatite et quelques brides fibreuses parties de la capsule de Glisson pénètrent dans le foie et déterminent ainsi une cirrhose superficielle. Il n’est pas rare de constater des tubercules dans d’autres organes.
Ainsi la transformation fibreuse est un mode de guérison de la tuberculose péritonéale, mais elle dépasse parfois le but et devient alors le point de départ d'accidents mécaniques sérieux ; parmi les
complications les plus intéressantes de la forme fibreuse, l’occlusion intestinale mérite la première place : cet accident reconnaît d’ailleurs plusieurs causes : il est dû tantôt à une agglomération en paquet des anses intestinales, tantôt à une coudure de l'intestin, tantôt et le plus souvent à un étranglement par bride.
Enfin il est un fait curieux, mais qui aurait encore besoin de confirmation : il semblerait que les lésions tuberculeuses du péritoine soient susceptibles de disparaître complètement ; certains chirurgiens ont, en effet, lors d’une laparotomie, constaté de visu des tubercules dont on ne trouvait même plus de vestiges à l’autopsie pratiquée un temps assez long après la laparotomie.
Symptomatologie. — Il y a lieu de décrire séparément les formes aiguës et chroniques de la péritonite tuberculeuse, tout en rappelant qu’il existe des formes subaiguës qui peuvent servir de trait d'union entre les précédentes.
I. Formes AIGUËS. — Il s’agit dans ces cas plutôt de tuberculose péritonéale que de péritonite tuberculeuse. On les observe dans deux conditions différentes :
a. — La tuberculose péritonéale se montre dans le cours d’une tuberculose aiguë, d’une granulie ; dans ce cas elle est souvent méconnue, ou plutôt son histoire se confond avec celle de la tuberculose généralisée. Elle débute par des symptômes généraux : malaise, céphalalgie, courbature, fièvre se traduisant par une courbe thermique irrégulière; on note une hyperesthésie cutanée, un amaigrissement rapide ; c’est à la localisation péritonéale des granulations tuberculeuses qu’il faut attribuer le météorisme et les douleurs abdominales ; on ne constate que rarement l’apparition de taches rosées lenticulaires. Il s’agit en somme d’un état typhoïde, dans lequel les symptômes généraux priment de beaucoup les phénomènes locaux. Cette forme clinique a une évolution rapide ; la mort survient au bout d’un mois environ, soit par cachexie, soit dans le coma; on a noté des complications, telles que la phlegmatia alba dolens, le muguet. ;
b. — IL existe une forme de tuberculose aiguë avec localisation péritonéale prédominante, sinon exclusive, qui s’annonce par de la fièvre, des vomissements; en général le début est moins tumultueux que celui de la péritonite aiguë ; les symptômes locaux sont très accusés, le ventre devient douloureux et même très douloureux, il se ballonne; il y a du météorisme auquel ne tarde pas à succéder un épanchement ascitique parfois assez abondant. Les symptômes qui intéressent l’appareil digestif sont toujours très marqués: il y a inappétence, anorexie, des nausées, des vomissements de matières alimeñtaires ou mélangées à la bile; les troubles intestinaux do-
minent: la constipation est la règle, elle est opiniâtre ; parfois elle alterne avec la diarrhée; la fièvre est modérée et oscille entre 38 et 39 degrés; le pouls est petit et fréquent. L’ascite se développe et se traduit par ses symptômes habituels. Il n’est pas rare de constater en même temps des signes de pleurésie sèche ou avec épanchement, unilatérale ou bilatérale.
La mort est la terminaison ordinaire de cette maladie; elle survient au bout d’un à trois mois du fait du trouble grave de la nutrition ou de l’extension de la tuberculose. La guérison est exceptionnelle; elle est le résultat de l’enkystement fibreux des tubercules.
Il existe quelques types intermédiaires entre les formes aiguës
et chroniques de la tuberculose péritonéale : ce serait ici le lieu de citer la tuberculose pleuro-péritonéale, sur laquelle ont insisté MM. Fernet et Boulland!. Godelier avait posé la loi suivante : quand il y a tuberculose du péritoine, il y a toujours aussi tuberculose de l’une ou l’autre des deux plèvres. La propagation des lésions se ferait à travers le diaphragme par l'intermédiaire des puits lymphatiques. La tuberculose pleuro-péritonéale présente un début subaigu et est surtout intéressante par sa curabilité. … IL FORMES CHRONIQUES. — La péritonite tuberculeuse est, dans la grande majorité des cas, une maladie à évolution chronique; le tableau clinique diffère quelque peu, suivant qu’on a affaire à la tuberculose ulcéreuse ou fibreuse du péritoine.
a. Forme ulcéreuse, — C’est à elle que se rapporte la magistrale description donnée par Grisolle. Le début est lent et insidieux, il y a une période souvent longue de troubles digestifs assez vaguement caractérisés; l’intestin est plus particulièrement en cause, puis survient un amaigrissement rapide des membres qui contraste avec laugmentation de volume de l’abdomen ; les symptômes douloureux sont des plus variables ; il y a perte des forces.
Au début, le météorisme domine, mais il est de règle de voir survenir de l’ascite. Gelle-ci est moins considérable que l’ascite de la cirrhose du foie ; sa quantité est sujette à de rapides variations, fait comparable à ce qui s’observe parfois dans la pleurésie des tuberculeux. La peau est lisse, vernissée, parfois œdématiée. Le ventre ne prend pas la forme étalée du ventre de batracien; le liquide, en effet, ne gagne pas les parties déclives, il ne se déplace que difficilement et incomplètement à cause des fausses membranes qui cloisonnent la cavité abdominale; la dilatation du réseau veineux sous-cutané est moins marquée que dans la cirrhose; elle se montre surtout, d’après M, Lancereaux, dans la partie sous-ombilicale de l’abdomen. Les
"4. FERNET (Soc. médic. des hôpit., 1884). — BouLLAND (Tlièse de Paris, 1885).
conditions particulières de l’épanchement expliquent les résultats que donnent les signes physiques. On ne trouve pas la sensation de flot, du moins avec toute sa netteté; la percussion dénote bien de la matité, mais celle-ci ne décrit pas une courbe à concavité supérieure ; les limites de la matité sont irrégulières ; aussi bien à côté de régions mates trouve-t-on des zones sonores dues à la présence d’anses intestinales immobilisées et retenues à la paroi par des adhérences.
Lorsque l’ascite a nécessité une ponction, Ce qui est assez rare, on constate que la reproduction du liquide est lente. Parfois le liquide se résorbe et il y a alors affaissement, puis rétraction du ventre. Comment peut-on expliquer cette ascite? IL y a irritation de la séreuse par le tubercule, qui agit comme un corps étranger ; il y a congestion péri-tuberculeuse; dans certains cas, l’ascite correspond à une éruption nouvelle de granulations ; l'augmentation de l’épanchement est l'indice d’une poussée aiguë survenue dans le cours d’une affection chronique. Enfin plus récemment, on a mis en évidence le rôle du foie; on connaît bien à présent la tuberculose hépatique et les cirrhoses d’origine tuberculeuse ; or il est vraisemblable que la pathogénie de l’ascite relève en partie du moins de cette cause.
La péritonite tuberculeuse est, dans la majorité des cas, une maladie douloureuse ; les douleurs sont sourdes, profondes, diffuses, mal localisées ; parfois elles se montrent sous forme de crises plus aiguës, de véritables coliques. Ce qui domine, c’est une sensation de tension et de plénitude abdominales, accompagnée d’alternatives de diarrhée et de constipation; ce dernier symptôme ne s’observe nulle part avec une netteté plus grande que dans la péritonite tuberculeuse. On cite néanmoins quelques faits où la douleur à fait totalement défaut.
La douleur peut être provoquée et exagérée par la palpation de l'abdomen. On reconnaît ainsi que la sensibilité est plus vive dans les hypochondres, le long du trajet du gros intestin, qu’elle présente parfois un maximum dans la fosse iliaque gauche ; presque toujours c'est au voisinage de l’ombilic que l’endolorissement est plus marqué. À côté de la douleur profonde, d’origine viscérale, il existe parfois une sensibilité superficielle que le moindre choc suffit à éveiller. On peut encore provoquer la douleur en refoulant doucement la paroi abdominale, puis en retirant brusquement la main; cette décompression subite amène une contraction des muscles de la paroi et un retentissement douloureux de la séreuse ; cette méthode d’examen a été préconisée par Gueneau de Mussy!.
15 Clins médic., t. II.
Les troubles digestifs sont toujours très marqués: la soif est vive, l’appétit est totalement perdu, le malade s’alimente mal, les digestions sont lentes et pénibles ; il y a des nausées, des vomissements apparaissant irrégulièrement, sans rapport avec l’ingestion des aliments ; les matières vomies sont des aliments plus ou moins digérés, teintés par la bile ; il y a enfin des alternatives de constipation et de diarrhée; mais à une période un peu avancée, la diarrhée l'emporte d'ordinaire sur la constipation.
L'examen local pratiqué à différentes périodes permet de suivre l’évolution de la maladie. Nous ne reviendrons pas sur les symptômes qui indiquent le météorisme et l’ascite. L’ascite rend difficile l’exploration de la cavité abdominale; mais à un moment donné l’ascite peut se résorber, le ventre se rétracte en bateau; on constate alors une rénitence plus ou moins étendue; on a une sensation d’empàtement, d’élasticité incomplète, comme « si l’on enfonçait la main dans une pâte consistante » (G. de Mussy). On a aussi la sensation de l’immobilité des intestins; on perçoit de petits gargouillements, des frémissements superficiels surtout au voisinage de l’ombilie, quelquefois de la crépitation amidonnée, due aux frottements des feuillets péritonéaux. Mais ce qui est beaucoup plus caractéristique, presque pathognomonique de la péritonite tuberculeuse, ce sont des plaques dures constituées par des masses inégales, siégeant dans les hypochondres plus souvent à gauche qu’à droite; ces plaques, formées par des fausses membranes seules ou par des anses intestinales emprisonnées dans les fausses membranes, ou encore par des collections liquides, séreuses ou purulentes, limitées par des adhérences, ces plaques sont appelées les gâteaux péritonéaux.
L'état général est gravement atteint : il y a un amaigrissement rapide, une perte complète des forces; la fièvre souvent modérée ne dépasse guère 39 degrés; mais la courbe thermique présente de grandes oscillations irrégulières ; il y a des accès de fièvre, revenant tous les soirs, des sueurs nocturnes abondantes. Le pouls est fréquent, petit, mou.
Le facies du malade s’altère, et, comme l’a fort bien décrit G. de Mussy, il prend une couleur anémique, souvent nuancée d’une coloration jaune verdâtre, plus accentuée au niveau des sillons nasolabiaux; dans beaucoup de cas un dépôt pigmentaire s'étale par plaques : la face devient terreuse. L’œdème malléolaire apparaît; la cachexie avec ses signes d’hecticité s’accentue de plus en plus; c’est bien plus à la cachexie tuberculeuse qu’à la péritonite que le malade va succomber. Et cependant la péritonite tuberculeuse est rare chez les phtisiques avancés; la lésion abdominale prime la lésion thoracique; tout au plus trouve-t-on des altérations tuberculeuses du poumon à
leur début. Ce fait a une certaine importance pratique, puisque dans certains cas on décidera une intervention ou l’on conseillera l’abstention suivant l’état des poumons.
La marche de la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse est des plus variables ; la maladie suit une marche continue, mais parfois il y a des rémissions même de longue durée, parfois il y a des exacerbations correspondant à des poussées aiguës; on a même publié quelques observations de guérison spontanée, durable. Cependant la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse aboutit le plus souvent à la mort; celle-ci est causée par la cachexie tuberculeuse ou encore par des complications. La durée de la maladie est très variable; elle varie entre six et huit mois et même dix-huit mois.
Parmi les complications, les unes sont le résultat de l'extension du processus tuberculeux : telle est la pleurésie, qui est uni- ou bila térale, qui se caractérise par une grande variabilité de l’épanchement et des signes fonctionnels peu marqués; la pleurésie demande donc à être cherchée et ne se diagnostique que par les signes physiques classiques; telle encore la phtisie pulmonaire, qui apparaît à une phase avancée de l’affection, qui évolue ensuite pour son propre compte et devient la cause la plus fréquente de mort; telle enfin la méningite avec ses symptômes classiques de céphalalgie, de vomissements, de ralentissement du pouls, de contractures ou de paralysies et avec ses accidents comateux terminaux. Cependant il importe de savoir que ces envahissements secondaires par le bacille de Koch ne sont pas constants, que dans nombre de cas la péritonite se comporte comme une tuberculose locale; en tout cas, ce n’est qu’à une période avancée qu'il y a généralisation.
D’autres complications tiennent au processus ulcéreux : ce sont surtout les perforations. La perforation peut se faire à travers la peau, le plus souvent au voisinage de l’ombilic; la peau rougit, devient violacée, s’amincit, finalement cède; par l'ouverture il s’écoule un liquide fétide, ordinairement formé par un mélange de pus et de matières fécales. Cet accident est d’une gravité extrême; la mort survient au bout de quelques heures ou au plus au bout de quelques jours. La perforation la plus fréquente est celle de l'intestin; elle peut se produire de l'intestin vers la séreuse; elle est alors le résultat d’une ulcération intestinale; c’est l'exception. Le plus souvent le processus ulcéreux marche de la séreuse vers la muqueuse intestinale; le contenu de l'intestin se vide dans le péritoine; mais en pareil cas il y a toujours des adhérences préformées et le contenu intestinal se déverse dans une poche renfermant déjà du pus : ainsi se forment de véritables clapiers. D’autres fois encore le processus ulcéreux détermine la communication de deux anses intestinales entre elles;
il y à alors lientérie et la dénutrition est d’autant plus rapide que les anses intestinales communicantes sont plus éloignées l’une de l’autre. On conçoit que la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse est une maladie très grave par elle-même et par les complications dont elle peut être le point de départ.
b. Forme fibreuse. — La péritonite tuberculeuse à forme fibreuse, ainsi que nous lavons dit, est parfois la terminaison d’une péritonite tuberculeuse aiguë miliaire, ou d’une péritonite à forme ulcéreuse, si le processus de sclérose prend le pas sur le processus de ramollissement caséeux.
Mais il existe des péritonites tuberculeuses à tendance sclérosante d'emblée. Leur début est subaigu; il y a peu de fièvre; les phénomènes généraux de malaise, de courbature, de lassitude, d’amaigrissement sont plus accusés que les phénomènes locaux; ceux-ci sont surtout caractérisés par de l’anorexie et des troubles intestinaux. La péritonite tuberculeuse fibreuse a une marche lente; pendant la période d’état, le symptôme prédominant est l’ascite; l’ascite se développe lentement, mais devient rarement abondante, elle peut se résorber spontanément ou disparaître après une ponction. Après une phase de ballonnement du ventre, dû surtout à du météorisme, on assiste à la production d’une ascite assez abondante, ascite peu mobile, ne se déplaçant guère; la percussion donne bien de la matité, mais celle-ci ne se limite plus par une courbe à concavité supérieure; même dans certains cas d’enkystement du liquide, la limite de la matité dessine une courbe en sens inverse. Ce liquide d'ordinaire se résorbe; on constate alors une rétraction de la paroi abdominale ; le ventre prend la forme dite de ventre en bateau. Dans ce cas, la palpation devient facile : on perçoit avec la plus grande netteté les gâteaux péritonéaux; la masse intestinale forme un paquet accolé au-devant du rachis; on sent parfois une corde tendue d’un hypochondre à l’autre, formée par l’épiploon rétracté au-devant du côlon transverse. Il y a un empâtement de tout le ventre; on remarque que les anses intestinales glissent mal les unes sur les autres. C’est surtout dans la forme fibreuse qu’on perçoit les cris intestinaux, la crépitation amidonnée, les frottements péritonéaux.
L'état général est relativement peu atteint; la nutrition se fait d’une façon assez satisfaisante, et malgré l’agglutination des anses intestinales il y a peu de troubles digestifs.
Cette forme est susceptible de guérir, soit spontanément, soit après diverses interventions; elle peut tuer, soit par tuberculose pulmonaire, soit par des poussées péritonéales aiguës qui se greffent sur cet état chronique, soit par des lésions ulcéreuses surajoutées. Enfin un
certain nombre de complications résultent de la rétraction fibreuse des tissus. Les adhérences péritonéales, les brides fibreuses sont parfois l’occasion d’un étranglement interne, qui se traduit tantôt par une constipation opiniätre, tantôt par des accès passagers d’obstruction intestinale, constituant une forme chronique d’occlusion avec rémissions. Dans certains cas l’obstruction intestinale est la première manifestation d’une péritonite tuberculeuse : c’est à ces faits qu’on a donné le nom de forme latente de la péritonite tuberculeuse.
On observe de même encore une atrophie du foie et de la rate par le fait des rétractions scléreuses. M. Delpeuch! a montré que chez les alcooliques il y avait souvent coexistence de péritonite tuberculeuse et de cirrhose du foie; il interprétait ces faits par l’action de l’alcool sur les radicules de la veine porte qui rampent sous la séreuse et sur les radicules intra-hépatiques. Aujourd’hui on doit se demander si les lésions hépatiques ne relèvent pas, tout comme les lésions du péritoine, du bacille de Koch.
C’est dans la forme fibreuse qu’on a noté le raccourcissement de l'intestin, les déviations utérines, les compressions des veines : veine cave inférieure, veine rénale, veine porte; un fait de ce genre a été rapporté par M. Achard*.
Le pronostic de la péritonite tuberculeuse à forme fibreuse est moins grave que celui des autres variétés : non seulement la maladie peut guérir spontanément, mais des traitements très nombreux ont été tentés avec succès.
A côté des formes généralisées de la péritonite tuberculeuse, il faut réserver une mention spéciale à certaines formes localisées. La périhépatite, la pérityphlite trouveront leur place dans les chapitres consacrés aux maladies du foie, du cæcum. Nous devons dire ici quelques mots d’une variété très particulière : la pelvi-péritonite tuberculeuse. La pelvi-péritonite tuberculeuse est parfois consécutive à la tuberculose génitale; mais on l’observe aussi chez des tuberculeux dont les organes génitaux sont indemnes de toute lésion bacillaire. Elle existe dans les deux sexes, mais elle est surtout intéressante à étudier chez la femme. Elle est souvent précédée de troubles menstruels, parfois de métrorrhagies, plus ordinairement d'aménorrhée. Il y a souvent un écoulement vaginal leucorrhéique, dans lequel on à pu à diverses reprises constater l’existence du bacille de Koch ; on conçoit quelle importance a ce résultat au point de vue du diagnostic. La pelvi-péritonite tuberculeuse se traduit par des douleurs dans le bas-ventre, exaspérées par le retour de l’époque
