Soc, médic. des hôpilaux

2. Prager Viertelj., 187% , 3. DEBOVE (Soc. anatom., 1873; — Soc. médic. des hôpit., 10 oct. 1879).

mais il est évident que le traumatisme peut tout au plus agir comme cause occasionnelle chez un individu prédisposé.

Secondaire, il est relativement plus fréquent ; il est alors le résultat de la propagation d’un cancer viscéral (ovaire, estomac, foie, utérus, intestin, ganglions mésentériques, reins, etc.) ou d’une généralisation carcinomateuse.

Anatomie pathologique. — Le cancer du péritoine se présente sous les différentes formes anatomiques du carcinome : cancer colloïde, qui semble de beaucoup le plus commun, encéphaloïde, squirrhe, plus rarement carcinome mélanique ; en outre, on a signalé de très rares faits de sarcome péritonéal.

Le cancer primitif revêt les aspects les plus divers. Une des formes les plus intéressantes est la carcinose miliaire, affection à marche rapide et à note infectieuse accentuée, caractérisée par une éruption de petits nodules, analogues au premier abord à des tubercules.

Les granulations cancéreuses occupent tout le péritoine, parfois même elles se généralisent à d’autres séreuses, en particulier à la plèvre.

Les nodules siègent tant sur le feuillet viscéral que sur le feuillet pariétal du péritoine; ils ont le volume d’un grain de millet, mais atteignent parfois celui d’un pois; ils sont toujours très nombreux, parfois même confluents, d’une coloration grise, blanc jaunâtre ou rougeâtre. Ils présentent ainsi d’incontestables ressemblances avec le tubercule; mais leur structure histologique, l'absence de cellules géantes et de bacilles de Koch permettent de les différencier.

On observe plus souvent de véritables tumeurs abdominales, soit sous forme de noyaux disséminés, soit sous forme d'infiltration cancéreuse. Ainsi le cancer colloïde donne parfois naissance à des masses considérables, qui atteignent le volume des plus vastes kystes de l'ovaire; le cancer colloïde siège dans le mésentère, dans le mésocôlon et surtout dans l’épiploon; la structure de ces tumeurs ne présente aucune particularité digne d’être notée ; elles sont constituées par des noyaux mous, grisâtres ou rosés, sessiles ou pédiculés, donnant à la coupe un suc laiteux et abondant.

Le squirrhe est plus rare; il se montre tantôt sous forme de granulations, tantôt sous forme de noyaux plus ou moins volumineux, disséminés ou confluents, tantôt sous forme d'infiltration; quand, dans ce dernier cas, il envahit le feuillet pariétal, il donne naissance à une véritable cuirasse, doublant la paroi abdominale.

Le cancer primitif du péritoine débute le plus ordinairement dans l'épiploon; mais il suit une marche extensive et l’on trouve parfois

dans les viscères des noyaux cancéreux secondaires ; lorsque la néoplasie atteint l’épiploon gastro-hépatique, on a noté la compression de la veine porte et des canaux biliaires avec leurs conséquences habituelles. On a signalé l’occlusion intestinale par la dégénérescence cancéreuse des parois de l'intestin. Le cancer envahit les vaisseaux, et l’on a trouvé dans les veines des thrombus cancéreux; il y a souvent aussi lymphangite spécifique et dégénérescence carcinomateuse des ganglions lymphatiques, en particulier des ganglions inguinaux. De même encore on a signalé la fréquence relativement grande du cancer secondaire de l’ombilic.

Le cancer donne, en outre, naissance à des réactions péritonéales et, parmi elles, la plus importante est l’exsudat; celui-ci est séreux, mais souvent aussi hémorrhagique; par son abondance, cet épanchement peut nécessiter une ponction, et il arrive que le trajet suivi par le trocart devienne une nouvelle localisation de végétations cancéreuses.

Le cancer secondaire du péritoine est beaucoup plus fréquent; il se montre d’abord, d’après MM. Cornil et Ranvier, sous forme d’un épaississement diffus ou nodulaire du tissu conjonctif du péritoine, qui est en rapport avec l’organe malade; c’est ainsi qu’il y a infiltration cancéreuse du revêtement séreux à la suite d’un cancer de l’estomac; puis il peut y avoir généralisation à toute la séreuse ; il est inutile de rappeler la loi générale qui veut que toute néoformation secondaire reproduise la structure de la tumeur primitive.

Le cancer secondaire s'accompagne de péritonite, caractérisée par un exsudat fibrineux, par des fausses membranes ou par un épanchement plus ou moins abondant, citrin ou hémorrhagique. Le sang épanché a son origine, soit dans la congestion existant autour des tumeurs, soit dans les néo-membranes elles-mêmes envahies par le cancer et renfermant souvent des néo-vaisseaux à parois fragiles, qui se rompent; c’est au moyen de ces membranes que s’établissent des adhérences entre les différents organes.

Rappelons qu’il est d'usage de décrire une péritonite aiguë purulente, qui n’est pas une péritonite cancéreuse, mais qui résulte de l’ouverture d’un segment du tube digestif atteint de cancer dans le péritoine ou de la destruction d’une tumeur cancéreuse, comme la chose se voit dans le cancer de l’utérus, déterminant la formation d’un clapier voisin de la séreuse.

Symptômes. — Le cancer du péritoine évolue pare comme une affection aiguë, plus souvent comme une affection chronique.

La carcinose miliaire a toujours une marche rapide; les symptômes locaux sont à peine appréciables; la note infectieuse et infectante est, au contraire, très accentuée.

L'état général est gravement atteint; il y a une sorte de cachexie aiguë, avec teint jaunâtre, accidents nerveux, délire, et la mort survient dans le coma. Aucun symptôme n’a attiré spécialement l’attention sur l'abdomen; parfois, le diagnostic ne se fait qu’à l’amphithéâtre.

Le plus souvent, toutefois, il s’agit d’une maladie chronique à tendance cachectisante et à symptomatologie assez vague; cependant l'attention est dirigée sur la cavité abdominale. En effet, il y a des phénomènes douloureux, localisés autour de l’ombilic ou au niveau des hypochondres, irradiant soit vers l'épaule, soit plus souvent vers l’aine; en même temps, il y a des troubles intestinaux, diminution de l’appétit, digestions pénibles, diarrhée ou constipation quelquefois assez opiniâtre pour simuler l’occlusion intestinale. Le ventre est ballonné; le météorisme est des plus évidents ; quelquefois, dès le début, il y a de l’ascite.

À une période un peu plus avancée les symptômes abdominaux deviennent plus nets; la douleur est variable dans son intensité; parfois peu accusée, elle se traduit d’autres fois par des coliques très pénibles; l’anorexie est plus marquée, il y a du dégoût pour les aliments; on note des nausées, des vomissements qui deviennent même incoercibles. Les troubles intestinaux s’accentuent au point de simuler le rétrécissement de l'intestin. Le ventre est très augmenté de volume; il est saillant, parfois énorme, et le diagnostic de tumeur abdominale s'impose. Cette augmentation de volume du ventre tient à une triple cause : la ou les tumeurs, le météorisme et l’ascite.

L’ascite est souvent très abondante; elle est cloisonnée, peu mobile, n’obéit pas aux lois de la pesanteur. L’épanchement est séreux ou hémorrhagique; ce caractère est très important; car c’est dans le cancer du péritoine qu’on note le plus ordinairement l’ascite hémorrhagique; mais il ne faut pas oublier que l’ascite sanglante se montre aussi chez des personnes atteintes de cancer abdominal qui n’intéresse pas la séreuse; c’est dire que la cachexie cancéreuse et les altérations humorales, qui en sont la conséquence, favorisent l’issue du sang hors des vaisseaux.

L’ascite, par son abondance même, peut gêner l’exploration du ventre; aussi n’est-ce qu'après l'évacuation du liquide qu’une palpation méthodique devient possible. On trouve alors, soit des nodosités multiples, arrondies ou irrégulières, soit une ou plusieurs tumeurs de consistance variable, soit encore des plaques d'infiltration. Dès cette époque, on note en général un engorgement des ganglions inguinaux. Les touchers vaginal et rectal donnent, dans certains cas, d’utiles indications et ne doivent pas être négligés.

Le cancer du péritoine se termine par une période de cachexie : ;

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cachexie cancéreuse avec ses symptômes classiques, teint jaune paille, émaciation, pertè des forces, apyrexie, œdème des membres inférieurs, diarrhée, albuminurie, etc. Le malade succombe dans le marasme,

La marche du cancer péritonéal est en général assez rapide et la durée oscille entre deux mois et un an. Cette marche est continue et progressive, et l’on n’observe pas ces rémissions qu’on note dans la tuberculose du péritoine. La mort est la terminaison constante ; elle survient, soit du fait de la cachexie, soit du fait de quelque complication : péritonite purulente aiguë résultant d'infections secondaires, pneumonie, généralisation cancéreuse.

Diagnostic. — Le diagnostic du cancer du péritoine est hérissé de difficultés. Il y a lieu de songer à toutes les affections qui donnent de l’ascite afin de remonter à la cause de ce symptôme. La nature hémorrhagique du liquide sera en faveur de l’hypothèse de cancer; mais la cirrhose du foie, le mal de Bright, les cancers abdominaux causent parfois des épanchements sanglants. On fera également le diagnostic avec les tumeurs abdominales, avec le kyste de l’ovaire en particulier, et l’on se souviendra que l'atteinte grave de l’état général, la marche rapide des accidents plaident en faveur du cancer.

Le diagnostic avec la péritonite tuberculeuse n’est guère plus facile; l’engorgement des ganglions inguinaux, l’apyrexie, la marche progressive et sans rémission appartiennent à la carcinose et non à la tuberculose du péritoine.

Enfin, il y a lieu de se demander si l’on a affaire à un cancer primitif ou secondaire, question dont la solution restera parfois en suspens, surtout si le cancer viscéral primitif ne s’est traduit par aucun symptôme appréciable.

Traitement. — La thérapeutique du cancer du péritoine est purement symptomatique : on combattra les phénomènes douloureux, les vomissements, on cherchera à relever momentanément l’état général des malades. Enfin, s’il y a urgence, et seulement dans ce

cas, on pratiquera la paracentèse de l'abdomen. I. BrRugL.

ASCITE

Définition. — On donne le nom d’ascite à l’'épanchement de sérosité dans la cavité péritonéale : l’ascite peut donc être définie

l’hydropisie du péritoine, d’où le nom d’hydropéritonie, sous lequel elle avait été jadis désignée. )

L’ascile doit avant tout être considérée comme un symptôme; tantôt elle fait partie intégrante du tableau de l’anasarque et, dans ces conditions, son histoire n'offre pas d’individualité propre; tantôt on l’observe comme symptôme indépendant de toute autre hydropisie : c’est à ce dernier point de vue surtout qu’il convient d’envisager la question.

Caractères cliniques. — L’ascite se présente sous des aspects cliniques multiples, offre une évolution variable suivant les causes non moins variables qui l’ont provoquée. Nous consacrerons un paragraphe spécial à l'étude des formes cliniques de l’ascite; mais c’est par un tableau général des troubles fonctionnels et des signes physiques que nous commencerons cet exposé.

SIGNES FONCTIONNELS. — L’ascite ne débute que rarement d’une façon brusque et rapide; le plus souvent, elle s'annonce d’une manière graduelle, lente, insidieuse ; aussi bien les troubles fonctionnels précèdent-ils l'apparition des signes physiques. Ces troubles fonctionnels, plus accusés à la période d’état, s’expliquent surtout par des phénomènes de compression. Dès le début, il y a une augmentation du volume du ventre qui se traduit pour le patient par la nécessité d'élargir ses vêtements au niveau de la ceinture. Plus tard, il y a gêne véritable dans le fonctionnement du tube digestif : dyspepsie, lenteur de la digestion, tympanisme, constipation. La compression explique de même certains troubles vésicaux, tels que fréquence de la miction, dysurie, sans compter la diminution habituelle de la quantité des urines, diminution qui d’ailleurs reconnait des causes multiples. La distension abdominale entraîne le refoulement du diaphragme et consécutivement le tassement des poumons, parfois la déviation du cœur; d’où phénomènes dyspnéiques à la fois d’origine pulmonaire et cardiaque. Enfin la compression des gros troncs veineux intra-abdominaux donne lieu à de l’œdème des membres inférieurs qui, de proche en proche, gagne les régions génitales et la paroi abdominale; la gêne de la circulation profonde est corrélative du développement du réseau veineux superficiel. Dans cette rapide énumération, nous laissons de côté les troubles fonctionnels et les phénomènes généraux qui dépendent des maladies ayant produit lascite.

SIGNES PHYSIQUES. — Beaucoup plus importants, beaucoup plus caractéristiques sont les signes physiques.

L’inspection permet de constater des modifications importantes dans la forme du ventre : celui-ci, augmenté de volume, ballonné, présente un aspect différent suivant que le malade est debout ou

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couché. Dans la station verticale, le ventre est saillant, proéminent et tombant; il y a une sorte de prolapsus abdominal. Dans le décubitus dorsal, au contraire, le ventre devient large, les flancs s’étalent, s’élargissent : disposition que l’on a comparée au ventre des batraciens. Le liquide tend, en effet, à s’accumuler dans les régions déclives. Plus tard, lorsque la quantité de liquide a encore augmenté, l’ombilic tend à se déplisser, à faire saillie; il se laisse finalement retourner en doigt de gant, constituant ainsi une petite tumeur facilement réductible. Lorsque le malade se place dans le décubitus latéral, on constate que le liquide suit le déplacement, tend toujours à gagner les régions déclives, obéissant ainsi aux lois de la pesanteur.

La paroi abdominale ne se laisse pas forcer sans subir certaines altérations. D'abord elle est blanche, lisse, luisante ; elle est amincie, tendue, ne présentant aucun pli; d’autres fois, au contraire, elle est infiltrée de sérosité, épaissie, œdématiée; dans ces conditions, elle est assez souvent le siège d’érythèmes oude certaines lésions cutanées dues à des infections secondaires. De plus, en certains points, l’élasticité de la peau est forcée; celle-ci semble comme éraillée; on voit alors apparaître des stries décrivant des courbes sensiblement parallèles à l’arcade de Fallope, situées sur les parties latérales et inférieures de l’abdomen, stries violettes ou rosées, qui revêtent plus tard un aspect blanchâtre, et qui ne sont pas sans analogie avec les vergetures de la grossesse. On voit, en outre, sur la paroi abdominale, se dessiner une circulation veineuse superficielle, plus ou moins développée, dont l’importance diagnostique est considérable, et à laquelle nous avons déjà fait allusion en décrivant les phénomènes de compression veineuse.

Enfin, dans des cas rares, l’inspection fait reconnaître une hydrocèle concomitante ; le liquide de la cavité vaginale communique avec celui de la séreuse péritonéale; il est évident que, dans ces conditions, il y a eu persistance ou il ya rétablissement du canal péritonéovaginal.

La palpation, beaucoup moins utile, apprend qu’il y a une tuméfaction générale de l’abdomen, tuméfaction à peu près uniforme, tendue, parfois élastique et rénitente; mais, à elle seule, cette méthode d'exploration donne peu de renseignements. La présence de l’ascite, au contraire, rend difficile l’examen de l’abdomen, et souvent il devient nécessaire de faire une ponction évacuatrice pour reconnaître les altérations causales de l’ascite.

La percussion est incontestablement la méthode de choix pour déceler l’existence d’un épanchement péritonéal ; c’est elle qui donne les renseignements les plus précis. La présence du liquide se traduit par de la matité à la percussion ; mais la zone de matité ne

correspond pas exactement à la limite du liquide ; au-dessus d’une région où la percussion donne un son mat, on trouve encore un son hydro-aérique, son produit à la fois par la présence de liquide et par celle d’anses intestinales distendues et refoulées ; dans les parties supérieures de l’abdomen existe une sonorité franchement tympanique. Le liquide, avons-nous dit, s’accumule d’abord dans les régions déclives ; c’est donc au niveau des fosses iliaques qu’il faudra d'abord chercher la matité ; puis, au fur et à mesure que l’épanchement augmente, la ligne de matité s'élève, mais elle est toujours plus élevée sur les côtés que vers la partie médiane ; aussi peut-on dire, d’une façon générale, que la ligne de matité décrit une courbe dont la concavité regarde en haut, le malade étant examiné dans le décubitus horizontal.

La percussion nous fournit, en outre, un élément de diagnostic de grande valeur. La matité, avons-nous dit, traduit la présence du liquide ; or cette matité se déplace avec les changements de position que l’on ordonne au malade. Dans le décubitus latéral, par exemple, elle occupe le flanc du côté déclive ; en d’autres termes, la mobilité de la matité démontre que le liquide obéit aux lois de la pesanteur. Ainsi la matité mobile indique qu’il s’agit d’une ascite mobile, libre.

Toutes les ascites, en effet, ne sont pas mobiles. A côté des épanchements libres dans la cavité abdominale, il faut signaler les épanchements cloisonnés, limités par des fausses membranes. épanchements qui sont symptomatiques d’un processus phlegmasique de la séreuse et communément observés dans la tuberculose péritonéale. Ceux-ci se distingueront précisément des ascites libres par la fixilé de la matité.

On met encore à profit la mobilité du liquide, lorsque pour déceler un épanchement peu abondant, on ordonne au malade de se coucher sur le côté : on collecte, pour ainsi dire, en un point déclive tout le liquide, dont la présence peut être plus facilement mise en évidence par la percussion.

Enfin, l’ascite se traduit par un signe presque pathognomonique : la fluctuation et la sensalion de flot, que l’on obtient au moyen de la percussion et de la palpation combinées. II suffit pour cela d'appliquer une main à plat sur un des flancs, tandis qu'avec l’autre main on percute à petits coups le côté opposé; on perçoit ainsi une sensation d’ondulation et de choc. On ne peut confondre cette sensation qu’avec l’ondulation produite par la paroi elle-même ; pour éviter cette cause d'erreur, il suffit de faire appliquer la main sur la ligne médiane; cette main agirait comme un écran et arrèierait les vibrations directement transmises par la paroi. La sensation

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de flot est presque pathognomonique de l’ascite ; on ne l’aurait conslatée que dans certains kystes ovariques à paroi très mince.

Tels sont les principaux signes physiques qui permettent de reconnaître l’existence d’un épanchement dans la cavité abdominale. Mais, pour que ces signes soient constatables, il faut qu’il y ait déjà une certaine quantité de liquide dans la séreuse. Les ascites peu abondantes (200 à 300 grammes) ne se diagnostiquent pas d’une manière générale. On a toutefois proposé certains procédés, qui permettraient quelquefois un diagnostic précoce. Chez la femme, le toucher vaginal rendrait des services ; en effet, l’abaissement de l'utérus, la diminution du poids de l’utérus, la mobilité excessive du col seraient l'indice d’un épanchement occupant l’excavation pelvienne. Bamberger a proposé d'élever le bassin dans le but de faire refluer dans l’abdomen de petites quantités de liquide; on pourrait également ainsi apprécier de faibles ascites. Mais tous ces procédés n’ont pas grande valeur ; il vaut mieux s’en tenir aux signes physiques faciles à constater et que nous avons passés en revue.

Caractères anatomiques. — Ce chapitre sera consacré à l'étude des propriétés physiques et chimiques du liquide ascitique ; mais il convient d’abord d'indiquer sommairement les modifications apportées par la présence du liquide, surtout lorsque celui-ci a été abondant, à l’état de la paroi abdominale et à la statique des viscères abdominaux.

La paroi abdominale, sauf les cas où elle est œdématiée, présente un amincissement notable. La peau distendue présente des éraillures dues à la rupture des fibres élastiques ; les muscles sont pâles et atrophiés. La séreuse présente un aspect variable ; d'ordinaire elle est pâle, lisse, lavée, comme macérée, souvent elle est épaissie ; d’autres fois, elle présente des altérations qui varient depuis l’hypérémie simple jusqu’à l’inflammation avec fausses membranes ; d’autres fois encore, on y trouve des néoplasies tuberculeuses, cancéreuses. Quant aux viscères, ils semblent avoir subi une sorte de macération; de plus, ils sont atrophiés, déviés ou déplacés ; ainsi, l'intestin est fréquemment raccourci, rétréci dans son calibre, le foie. et la rate peuvent occuper une situation anomale, grâce au relàchement des ligaments.

Le liquide ascitique, et ici on doit prendre pour type l’ascite: d’origine hépatique, existe en quantité très variable ; d'ordinaire il est abondant et il n’est pas rare d’en trouver 15, 20 et même 40 litres ; il est de couleur jaune citrin, plus ou moins foncé suivant les cas, présentant parfois des reflets verdâtres ; sa consistance est fluide, son odeur est nulle, sa réaction est alcaline, quelquefois neutre, très rarement acide ; sa densité oscille entre 1008 et 1014..

L'aspect du liquide varie d’ailleurs suivant les circonstances ; on observe parfois une teinte rouge, hémorrhagique, surtout dans le cancer du péritoine et dans l’ascite des cachectiques ; d’autres fois, l’ascite est louche, ce qui est l’indice d’une origine inflammatoire ; d’autres fois encore elle peut être teintée par les matières colorantes de la bile chez les ictériques ; parfois enfin, le liquide ascitique est comparable à une véritable émulsion : c’est l’ascite chyleuse.

La constitution chimique de la sérosité ascitique permet de la rapprocher de celle du sérum sanguin : on y trouve des albumines, de la sérine surtout et de la globuline. La quantité de substances albuminoïdes est d’ailleurs très variable; elle est, d’une façon générale, beaucoup plus élevée dans les ascites d’origine inflammatoire que dans les ascites d’origine mécanique. La teneur en fibrine n’est pas moins variable : faible dans l’ascite de la cirrhose, elle augmente dans lascite péritonitique: dans ce cas, on y voit nager des flocons fibrineux ; après repos dans un vase, il s'y produit un caillot rétractile formé de fibrine. Enfin l’ascite contient divers produits de désassimilation (xanthine, etc.), de la cholestérine qu’on reconnaît aux paillettes brillantes qui nagent dans le liquide; exceptionnellement on y a signalé les principes de la bile chez les ictériques, l’urée chez les urémiques, le sucre chez les diabétiques. Il n’y a pas lieu d’insister sur les substances salines qui entrent dans la composition de l’ascite.

Enfin on a décrit (mais ces faits sont rares) des ascites adipeuses dans lesquelles on a trouvé des cellules adipeuses et des molécules graisseuses, des ascites chyleuses, sur lesquelles nous reviendrons, enfin des ascites gélatiniformes, filantes, visqueuses, verdâtres, de consistance colloïde, renfermant de la paralbumine, variété qu’on observe surtout dans la péritonite villeuse, dans le cancer colloïde, dans l’ascite qui complique les kystes de l'ovaire.

L'examen microscopique ne révèle que de rares éléments figurés, quelques cellules rondes plus ou moins dégénérées, des cellules endothéliales altérées, parfois aussi des globules sanguins. L'étude bactériologique de l’ascite ne présente guère d'intérêt; du moins n’y rencontre-t-on pas de germes faciles à mettre en évidence. Néanmoins l'étude de l’ascite dans la tuberculose péritonéale permet d'affirmer, par la méthode des inoculations, que le liquide renferme des bacilles de Koch; on y a aussi démontré l’existence de la tuberculine.

Étiologie. Pathogénie. — L’ascite, avons-nous dit, est avant tout un symptôme. Cependant, dans certains cas, elle est le symptôme unique ou du moins tellement prédominant qu’elle paraît constituer toute la maladie. Aussi certains auteurs ont-ils décrit

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une ascite essentielle ou idiopathique. Cette ascite primitive, admise surtout par les médecins français, reconnait pour cause le froid, le rhumatisme ; dans ce groupe doit figurer encore l’ascite idiopathique des jeunes filles ; néanmoins ici on est en droit de formuler certaines réserves : il s’agit peut-être d’une tuberculose péritonéale, peut-être d’une fluxion péritonéale consécutive à une poussée congestive des organes génitaux.

Dans la grande majorité des cas, l’ascite est symptomatique et reconnaît des causes multiples. Ces causes sont locales, soit d’origine mécanique, soit d'origine inflammatoire, ou générales, d’origine dyscrasique. Nous renvoyons au chapitre consacré à l’'ŒEdème (t. If, p. 441), où l’on trouvera exposé en détail tout ce qui concerne la pathogénie générale de l’ascite.

1° Causes mécaniques. — Les causes mécaniques se rapportent à des troubles circulatoires : il y a augmentation de la pression veineuse générale, comme cela s’observe dans les cardiopathies, et alors l’ascite est associée à d’autres œdèmes ou hydropisies ; ou il y a augmentation de la pression veineuse abdominale, c’est-à-dire dans le système porte, et alors l'ascite peut exister à l’exclusion de toute autre hydropisie. L’ascite est le résultat d’une transsudation et cette pathogénie se conçoit aisément. Depuis longtemps d’ailleurs, on à reproduit expérimentalement des épanchements intra-péritonéaux par la ligature de la veine porte.

Parmi les causes capables de produire l’ascite, il faut citer tout d’abord les altérations mêmes de la veine porte ; le siège des lésions importe peu: il s’agit tantôt d’une pyléphlébite du tronc, tantôt d’une phlébite des radicules de cette veine, tantôt d’une phlébite porte intra-hépatique. Qu'il y ait obstruction de la veine porte par une endophlébite végétante, par un caillot, par un thrombus, le résultat reste le même. Il en est encore ainsi quand la circulation est entravée dans le système porte par une cause extrinsèque : compression de la veine par des ganglions, par une tumeur du foie, du pancréas, du mésentère, obstacle à la circulation dans le foie, ainsi que cela s’observe dans la cirrhose atrophique, qui est la cause la plus importante de l’ascite. [Il est inutile d’énumérer toutes les causes capables d'amener une compression de la veine.

2 Causes inflammatoires. — L’ascite reconnaît fréquemment un autre mode pathogénique; elle est d’origine inflammatoire. Il ne s’agit donc plus ici de transsudation de sérosité; il s’agit d’un exsudat, d’un liquide hydrophlegmasique, par opposition aux liquides hydropiques. A cette catégorie de causes appartiennent les périlonites et en particulier les péritonites chroniques, les phlegmasies aiguës du péritoine donnant le plus souvent naissance à du pus. La

péritonite fuberculeuse occupe par la fréquence le premier rang; mais toutes les péritonites chroniques (alcoolique, cancéreuse et autres) doivent être mentionnées ; il en est de même encore des péritonites partielles : périhépatite (qui joue sans doute un certain rôle dans l’ascite de la cirrhose atrophique), périsplénite, irritation de la séreuse consécutive à une lésion des organes génitaux, surtout chez la femme, ou à la présence d’une tumeur abdominale.

3° Causes générales. — Il est une dernière catégorie de faits dans lesquels lascite reconnaît une cause plus générale, une sorte de dyscrasie; il s’agit alors d’une modification des humeurs, d’une altération de la crase sanguine qui augmente le pouvoir de transsudation du sérum à travers les parois vasculaires.

Il convient de citer ici toutes les cacheæies (cancéreuse, paludéenne, syphilitique, etc.), toutes les maladies débilitantes à convalescence longue, le mal de Bright, les suppurations prolongées, les hémorrhagies, les diarrhées abondantes (entérites, dysentérie, diarrhée provoquée par l’abus des purgatifs et surtout des drastiques).

Néanmoins toutes ces causes ne déterminent pas l’ascite avec une égale fréquence, et, au point de vue clinique, en présence d’un malade atteint d’ascite, il faut songer avant tout à une cirrhose du foie ou à une péritonite tuberculeuse (voir les chapitres spéciaux consacrés à ces maladies).

L’ascite s’observe à tous les âges, mais surtout chez l’adulte. On peut toutefois l’observer chez des enfants et l'on doit alors penser à une péritonite le plus souvent de nature tuberculeuse ou à une altération du foie et en particulier à la syphilis hépatique; on a même signalé une ascite congénitale, qui devient parfois une cause de dystocie.

Formes cliniques. — Après avoir décrit les caractères cliniques et anatomiques généraux de l’ascite et en avoir indiqué les causes et le mode de production, il reste à dire quelques mots de certaines modalités cliniques de l’ascite, en y ajoutant ce qui est particulier à la pathogénie de quelques-unes de ces variétés.

1° Ascite idiopathique des jeunes filles. — Cette variété d’ascite, signalée par Cruveilhier, plus complètement étudiée par Quincke, apparaît au moment de la puberté ou dans les premières années qui suivent l'établissement de la menstruation. L’épanchement se fait petit à petit, sans grand retentissement sur l’état général, et se résorbe au bout d’un temps plus ou moins long. Il s’agit donc d’une ascite curable. Est-ce en réalité une ascite idiopathique ? Nous avons déjà indiqué les réserves à formuler. On pourrait, en effet, invoquer une sorte d'irritation sécrétoire du péritoine consécutive à

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la fluxion génitale. N’admet-on pas que les fluxions pulmonaires déterminent souvent des exsudats pleuraux? On pourrait encore attribuer ces faits d’ascite idiopathique à une tuberculose péritonéale, caractérisée par l'apparition de quelques granulations sur la séreuse ; cette opinion est d'autant mieux justifiée que l’on admet aujourd’hui la guérison spontanée de certaines formes de tuberculose des séreuses et du péritoine en particulier.

2 Ascite de la cirrhose hépatique. —CGette maladie sera complètement étudiée avec les maladies du foie. L’ascite de la cirrhose se montre lentement, graduellement ; plus rarement son apparition est rapide, soudaine, à la suite d’un refroidissement par exemple (Potain). Elle a une marche régulièrement progressive; sa reproduction est de plus en plus rapide; aussi nécessite-t-elle des ponctions de plus en plus rapprochées, donnant issue à une quantité de sérosité de plus en plus considérable. Le liquide est clair, jaune citrin, de faible «densité, renfermant peu de fibrine et d'éléments figurés, pauvre en matières albuminoïdes et en substances solides. Sa composition chimique cadre d’ailleurs bien avec son mode de production; il s’agit, en effet, d’un liquide transsudé, d’une ascite de cause mécanique, conditionnée par la phlébite porte intra-hépatique ou extra-hépatique; la périhépatite ne contribue que pour une faible part à la production de l’épanchement, qui ne présente d’ailleurs pas les caractères de l’exsudat d’origine inflammatoire. En général, l’ascite indique que la cirrhose hépatique est déjà arrivée à un stade avancé. Néanmoins, dans ces dernières années, on a rapporté un certain nombre de faits de curabilité de l’ascite au cours de la cirrhose du foie.

3° Ascite dans les péritonites. — On observe l’ascite dans les processus inflammatoires à marche lente ou néoplasiques qui intéressent la séreuse : il s’agit donc d’un exsudat et non d’une hydropisie vraie; c’est ce qui explique les caractères spéciaux de l’ascite : celle-ci est, en effet, d’abondance moyenne; elle subit d’assez grandes oscillations en plus ou en moins ; elle coexiste avec d’autres produits d’exsudation, tels que des fausses membranes, susceptibles d’agglutiner entre elles les anses intestinales, de cloisonner la cavité péritonéale. Il en résulte que le caractère important des ascites péritonitiques est leur peu de mobilité, caractère qui contraste avec la mobilité parfaite du liquide dans la cirrhose du foie. D’ailleurs, en pareil cas, le liquide est un peu louche, tient en suspension des flocons de fibrine, est plus riche en matières albuminoïdes et en éléments figurés. Toutefois, dans certaines formes de tuberculose péritonéale, on peut avoir affaire à une ascite qui présente tous les caractères de l’ascite d’origine mécanique ; et de fait, anatomiquement, la note inflammatoire est réduite au minimum. D’autre part, on peut

se trouver en présence d’un épanchement hémorrhagique, souvent symptomatique d’un cancer du péritoine.

4 Ascite dans les tumeurs abdominales. — Cette variété a été surtout étudiée dans ces dernières années; l’ascite est peu abondante et rend difficile l'exploration de l’abdomen. On s’est surtout attaché à en interpréter la signification dans le cas de tumeurs abdominales. Pour les uns (Terrillon), l’ascite est d'ordinaire l'indice d'une tumeur maligne; pour d’autres (Sébileau), l’ascite se montrerait surtout dans les cas de tumeurs abdominales à surface végétante, irrégulière, exubérante (papillomes, etc.).

o° Ascite des cachectiques. — L’ascite des cachectiques coexiste d'ordinaire avec d’autres hydropisies ; le liquide, en pareil cas, est à la fois pauvre en albumine, en fibrine, en éléments figurés, sauf s’il s’agit d’une ascite hémorrhagique.

6° Ascite dans les cardiopathres. — L’ascite, chez les cardiaques, s’observe surtout dans les cardiopathies arrivées à la période d’asystolie, le plus souvent après plusieurs crises d’asystolie; très rarement elle précède les autres œdèmes. Sa signification est toujours grave : elle indique qu’il y a plus que de la congestion he qu il existe une cirrhose cardiaque du foie.

1° Ascite chyleuse. — L’ascite chyleusé, ou peut-être mieux chylia est constituée par un liquide blanchâtre, opalescent, d’apparence laiteuse, comparable à une émulsion ou à un looch (Debove), de consistance fluide, de réaction alcaline, de densité très variable, de 1005 à 1035 et même davantage. C’est un liquide pauvre en albumine et dont la composition se rapproche de celle du pus; laissé au repos, dans une éprouvette, il se dédouble en deux couches : l’inférieure est claire, la supérieure est blanche et crémeuse. Traité par l’éther, qui dissout les matières grasses, le liquide s’éclaireit et prend une teinte bleuâtre.

La nature de l’ascite chyleuse est encore mal connue; son mode de production est obscur et a été le point de départ de nombreuses théories que nous ne ferons qu’énoncer. Pour Gueneau de Mussy, il

s’agit de pus modifié par la liquéfaction des leucocytes : le liquide serait comparable à une émulsion graisseuse. D’après M. Duplay et Klebs, il y aurait surtout dégénérescence des cellules endothéliales. M. Lancereaux lui reconnaît dans certains cas une origine parasitaire (filaire du sang). M. Letulle admet une origine phlegmasique, liée à l’inflammation chronique du péritoine. M. Debove croit qu'il s’agit d’un épanchement sui generis, indépendant du pus et du chyle. M. Courtois-Suffit, rapprochant les ascites chyleuses des épanchements chyliformes de la plèvre, admet dans certains cas la nature tuberculeuse de l’ascite chyleuse. On a parfois constaté une

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compression du canal thoracique et de quelques troncs chylifères par des ganglions tuberculeux (Straus!). Quoi qu’il en soit, la nature même de l’ascite chyleuse nous échappe encore *.

Diagnostic. — 1° Diagnostic différentiel. — Rien n’est plus facile, en général, que de diagnostiquer l’ascite et il est superflu d’entrer dans de longs développements à ce sujet. L’ascite se distingue de la fympanite par la percussion qui, dans un cas, donne de la matité, dans l’autre, une sonorité exagérée. Toutefois, il est de règle de voir la tympanite précédée par l’ascite et, dans les épanchements peu abondants, tympanisme et ascite coexistent toujours, celui-là pouvant même, pendant un certain temps, masquer les symptômes de l’ascite.

Nous n’insisterons pas davantage sur le diagnostic avec la rétention d'urine, avec la grossesse, même avec la plupart des fumeurs abdominales : il suffit, en général, d’un interrogatoire minutieux et d’un examen attentif pour éviter toute erreur. Il n’en est plus de même des Æystes de l'ovaire; ici, il y a parfois de réelles difficultés de diagnostic, d’autant qu'il peut y avoir coexistence d’ascite et de kyste ovarique. Aussi le nombre de caractères différentiels signalés par les auteurs est considérable. Le ventre est aplati, étalé, l’ombilic proéminent et distendu par du liquide dans l’ascite ; au contraire, le ventre est globuleux, fait une saillie piriforme, l’ombilic reste normal dans le kyste ovarique. La matité occupe surtout les flancs dans l’ascite, elle se limite par une courbe à concavité supérieure, elle est mobile ; dans le kyste, la matité est surtout médiane, elle est fixe. On ne perçoit que rarement la sensation de flot dans le kyste ovarique, sauf s’il est à paroi très mince. Sans insister sur le facies spécial, dit ovarien, sur les résultats fournis par l’exploration directe, il importe de rappeler que le liquide du kyste ovarique diffère du liquide ascitique en ce qu'il est plus trouble, plus consistant, plus visqueux et qu'il renferme d’une façon constante de la paralbumine; on y trouve aussi des cellules cylindriques, qui permettent de reconnaître l’origine de ce liquide.

2° Diagnostic étiologique. — Si le diagnostic du symptôme ascite n'offre guère de difficulté, il n’en est plus de même du diagnostic de la cause. Souvent ce n’est que la marche et l’évolution de l’ascite, l'étude des symptômes concomitants qui donneront la solution de cette question. Après ce que nôus avons dit des variétés cliniques de l’ascite, nous pourrons restreindre ce chapitre.