Rev. de médecine, avril-mai

Étiologie. — L’étiologie du cancer du pancréas est aussi obscure que celle des autres cancers. On l’observe de préférence de quarante à soixante ans ; cependant MM. Bard et Pic en ont observé un cas à vingt-huit ans, et on l’a noté dans la vieillesse la plus avancée. Les hommes y sont à peu près deux fois plus sujets que les femmes- Quant aux causes déterminantes, elles sont des plus vagues. On à signalé, comme pour le cancer de l’estomac, l'influence des chagrins ; celle de l’hérédité et du traumatisme est plus que douteuse. La coexistence de la lithiase et de la carcinose est assurément fréquente; mais il est le plus souvent impossible de déterminer lequel de ces deux processus a précédé l’autre.

Le cancer du pancréas n’est pas toujours primitif; la glande peut être envahie secondairement à un organe voisin, le duodénum, le pylore, le foie, les ganglions. Nous avons dit combien en pareil cas il était délicat de faire la preuve du point de départ du néoplasme.

Anatomie pathologique. — Le cancer primitif du pancréas a pour siège habituel la tête de la glande et peut y rester cantonné ; plus rarement, il envahit tout le parenchyme; mais dans la plupart des cas, même lorsqu'il reste limité, les parties non envahies par le néoplasme sont plus ou moins profondément altérées. La région atteinte se présente sous l’aspect d’une tumeur dont les dimensions varient de celles d’un œuf à celles du poing. Le canal de Wirsungest soit comprimé, soit oblitéré par le tissu morbide. Il en résulte une dilatation de ce conduit en amont de l’obstacle, ectasie telle qu’il admet parfois le petit doigt ou même un bras de rouveau-né. D’autres fois, la distension est irrégulière, moniliforme; poussée plus loin, elle donne lieu à la formation de véritables kystes secondaires formés aux dépens des acini. À ce processus vient se joindre le plus souvent un degré variable de sclérose interstitielle, qui achève de communiquer à l'organe un aspect bosselé et dans quelques cas véritablement atrophique. Ce n’est qu'exceptionnellement que reste intacte la partie respectée par le cancer; il peut arriver que, sans être atteinte ni par la sclérose, ni par la transformation kystique, elle subisse la dégénération graisseuse massive.

Le cancer du pancréas est susceptible soit de comprimer, soit d’intéresser la plupart des organes de la région où il se développe. On conçoit que le canal cholédoque accolé au canal de Wirsung ne soit presque jamais épargné. Son imperméabilité est pour ainsi dire la règle, il en résulte un ictère chronique et une dilatation de la vésicule biliaire dont la constatation a pour le diagnostic une valeur de premier ordre. La compression du duodénum est également très habituelle. Le cours du chyme est alors gêné, soit en raison de l’aplatissement de cette portion de l'intestin par le néoplasme, soit par la

présence dans son calibre d’un véritable champignon cancéreux. Dans l’un et l’autre cas, on observe une dilatation secondaire de l’estomac. On a pu constater également la compression du côlon transverse. Celle de la veine cave inférieure et de la veine porte est relativement fréquente. On comprend de même que la circulation ait pu être entravée dans les vaisseaux spléniques, dans les vaisseaux mésentériques supérieurs, dans le tronc cœliaque et même dans l’aorte. Nous reviendrons à propos des symptômes sur les conséquences cliniques de ces diverses altérations.

La tumeur peut contracter des adhérences avec presque tous les viscères qui environnent le pancréas. Le foie, les reins, la rate ne forment souvent avec la glande atteinte qu’une seule masse sclérosée, accolée au rachis et au diaphragme, recouverte par l’épiploon et dont la dissection est très difficile.

La généralisation est rare dans le cancer pancréatique, peut-être en raison de sa marche très rapide qui ne lui laisse pas le temps de se produire. Il est fréquent cependant de trouver le foie envahi par des nodules de petites dimensions, d’une coloration blanc mat rappelant des taches de bougie (Bard et Pic), sans que pour cela le volume de l’organe soit accru.

Le squirrhe et l’encéphaloïde sont les variétés histologiques habituellement rencontrées dans le pancréas primitivement envahi. L’épithélioma à cellules cylindriques est rare; E. Wagner et R. Pott en ont publié chacun un cas, MM.Bard et Pic en ont également observé un. Le cancer colloïde et le cancer mélanique, quelquefois rencontrés, sont toujours secondaires.

La fréquence plus grande du squirrhe semble maintenant un fait bien établi. La néoplasie aurait pour point de départ les cellules de sécrétion de la glande. Au contraire l’épithélioma cylindrique tire son origine du revêtement des canaux excréteurs.

Dans le carcinome glandulaire, on observe des alvéoles arrondis ou fusiformes, de dimensions variées, formés par un tissu conjonctif adulte peu riche en cellules. Ils sont remplis à leur centre de grosses cellules à noyau volumineux difficilement colorable, dont quelquesunes contiennent des globes hyalins ; à leur périphérie, de cellules cubiques par pression réciproque, plus petites, formées de protoplasma clair, finement granuleux, colorable en jaune par l’acide picrique.

Quant au cancer secondaire du pancréas, ses caractères n’ont rien de spécial, ils dépendent uniquement de l’origine première du néoplasme.

Symptômes. — L'apparition, chez un homme ayant dépassé la quarantaine, qui depuis quelque temps maigrit rapidement, de douleurs vives et continues au niveau de l’épigastre, accompagnées bien-

tôt d’un ictère permanent et progressif, doit faire songer au cancer du pancréas. La dilatation chronique de la vésicule biliaire, la présence d’une tumeur au creux de l’estomac ou dans l’hypochondre droit sont également des constatations favorables à cette hypothèse. L’anorexie est presque toujours absolue ; la mort, quand elle n’est pas hâtée par une complication, survient dans le marasme et résulte de la cachexie croissante. Tels sont les points essentiels de l’histoire clinique du cancer du pancréas.

En général, ce sont des troubles digestifs qui ouvrent la scène. L’anorexie est un des premiers phénomènes observés. Le cat € est rapidement extrême pour toute espèce d’aliment.

Les vomissements ne sont pas constants et, quandils semontrent, sont souvent imputables à une lésion secondaire de l’estomac, extension du néoplasme, ou dilatation due au rétrécissement du duodénum. Le malade rend des mucosités, de la bile, des matières noirâtres, des aliments, quelquefois de la graisse non digérée, du sang. La stéarrhée est très inconstante, la glycosurie une exception.

Les phénomènes douloureux, par leur constance, leur intensité, ont une réelle valeur clinique. Ces douleurs, qui sont profondes, ont leur foyer principal à l’épigastre, d’où elles irradient dans des directions variées. Elles s’exaspèrent par moments en des paroxysmes ‘atroces qui empêchent tout sommeil et obligent le malade à se pencher fortement en avant. Tout mouvement les exagère, le vomissement ne les souläge pas. On a invoqué, pour les expliquer, la péritonite de voisinage, ou l'invasion du plexus solaire par le néoplasme (névralgie cœliaque de Friedreich).

Les tumeurs du pancréas, grâceàleur situation profonde, échappent trop souvent à l’examen le plus minutieux. Ce n’est guère que dans un tiers des cas que la palpation recueille des renseignements positifs. Le néoplasme est habituellement perçu au niveau de la région épigastrique et localisé fréquemment à un premier examen, soit dans l'estomac, soit dans l’épiploon. Sa situation sur le tronc aortique, qui le soulève à chaque battement, peut faire songer à une tumeur pulsatile. Ancelet dans quatre cas et Arnozan dans cinq l’ont vu occuper une place toute particulière et assez caractéristique : la tumeur siégeait entre le foie et l’ombilic, une zone sonore la séparait de la matité hépatique, ce qui éloignait toute idée d’une infiltration de la vésicule biliaire.

Les signes qui dérivent de la compression exercée par la tumeur sur les organes voisins sont très variés, très différents suivant les cas. Le symptôme le plus commun et le plus important pour le diagnostic est sans contredit l’ictère, qui relève de la compression ou de l'oblitération du canal cholédoque. C’est un ictère par rétention avec tous

ses signes accessoires, urines fortement chargées de pigments, matières argileuses, décolorées. C’est en outre un ictère chronique, sans rémissions, de plus en plus foncé. Ces caractères le distinguent des autres ictères de longue durée, celui des calculeux, des cirrhotiques, de l’angiocholite chronique qui présentent constamment à certains moments de légères atténuations. Avec cette jaunisse coïncide presque toujours une dilatation plus ou moins considérable de la vésicule biliaire qui est perçue, à droite du muscle grand droit de l’abdomen, sous forme d’une tumeur sphérique à parois lisses tendues, rénitentes, pouvant atteindre les dimensions d’un œuf d’autruche. L’ascite et l’œdème des membres inférieurs se rencontrent moins souvent que l’ictère. L’ascite relève soit de la compression de la veine porte, soit de la péritonite propagée; elle est progressive. L’œdème des membres inférieurs dépend de la compression de la veine cave inférieure. Ces deux complications graves ne vont pas sans le développement d’un réseau veineux collatéral sur les parois de l’abdomen; leur physionomie ne diffère en rien de celle qu’elles. affectent dans le cours des cirrhoses, aussi ne sont-elles. pas d’un grand secours pour le diagnostic.

Nous avons signalé à propos de l’anatomie pathologique la fréquence de l’ectasie gastrique par compression du duodénum; elle ‘est reconnaissable par l'examen clinique. Citons, pour être complet, deux phénomènes rares : l’hydronéphrose par compression de l’uretère et l’obstruction intestinale par compression du côlon.

Ce qui frappe dans l’état général des individus atteints de cancer du pancréas, c’est la rapidité extrême de l’amaigrissement, la gravité exceptionnelle de la cachexie. En peu de semaines ces malades n’ont plus littéralement que la peau sur les os ; et cependant il n’y a pas ‘de glycosurie.

La phlegmatia alba dolens a été signalée, comme dans le cancer de l’estomac. La mort est quelquefois hâtée par des hémorrhagies intestinales profuses ou par l’apparition du syndrome ictère grave. Ïl est rare que la généralisation ait le temps d’évoluer.

L’invasion du pancréas par un néoplasme ayant débuté soit dans l'estomac, soit dans l’épiploon, ne se traduit en clinique par aucun signe spécifique et le diagnostic en est le plus habituellement im-— possible.

Marche. Durée. Terminaisons. — Le cancer primitif du pancréas est un de ceux dont l’évolution aboutit à la mort dans les plus brefs délais. Durant un assez long temps, il existe déjà du malaise, de l’amaigrissement, de la dépression morale, mais le diagnostic n’est pas encore possible. À partir du moment où celui-ci est faisable, jusqu’au terme fatal, il ne s'écoule guère en moyenne que six mois ;

cette durée peut se réduire à quelques semaines. La fin résulte de la cachexie progressive, ou est hâtée par une des complications que nous avons énumérées.

Diagnostic. — On a vu par le peu de précision des signes cliniques combien le diagnostic est entouré de réelles difficultés.

Chez un malade qui, avec une émaciation rapide, se plaint de douleurs paroxystiques au niveau de l’épigastre, l'apparition d’un ictère chronique avec distension de la vésicule fera songer à un cancer du pancréas. En l’absence d’ictère, l’idée d’un cancer viscéral sera bien celle qui se présentera naturellement à l’esprit, mais on sera incapable de le localiser.

Lorsqu'il y a tumeur perceptible, le pancréas n’est incriminé que dans les cas où elle siège entre l’ombilic et le foie, séparée de ce dernier par une zone sonore. Occupe-t-elle l’épigastre, c’est grâce à une propagation, soit à l’estomac, soit au côlon ou à l’épiploon, et l’on attribue, sans plus chercher, le cancer à l’un ou l’autre de ces organes.

Enfin, même lorsque l’ictère chronique existe, les paroxysmes douloureux peuvent être mis sur le compte de coliques hépatiques et la vésicule distendue être prise pour un cancer des voies biliaires. C’est l'erreur la plus commune. On se rappellera que, dans le cancer de la vésicule, cette poche est non seulement distendue, mais indurée et bosselée, que du reste, en pareil cas, le foie est lui-même augmenté de volume et déformé.

Dans tous ces cas, la recherche de la stéarrhée ne doit pas être négligée. Elle est rare, mais sa découverte n’en est pas moins de nature à trancher définitivement le diagnostic. Quant à la glycosurie, elle est absolument exceptionnelle.

Traitement. — Letraitement ne peut s'adresser qu'aux symptômes. Les phénomènes douloureux seront calmés par la morphine dont, en pareille circonstance, il est inutile de rationner les doses; on s’efforcera d'alimenter le malade le plus longtemps possible et autant que le permettra l’état des voies digestives. L'usage de la pancréatine et des pancréas frais de veau, conseillé par Friedreich, paraît rationnel.

A. SALLARD.

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