INTERROGATOIRE DU MALADE

Les questions du médecin devront porter d’abord sur l’état actuel

du malade, puis sur le début de son affection, sa durée, et les diffé-:

rents commémoratifs.

Nous croyons qu’il est bon d’étudier séparément les sensations qui accompagnent la digestion et celles qui en paraissent indépendantes. Beaucoup de malades ne souffrent pas s'ils ne mangent

pas ; au contraire les repas provoquent chez eux des phénomènes

très pénibles. Il y a là une distinction importante à faire. Tout d’abord on recherchera les modifications de l’appétit. Chez

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beaucoup de malades, l'appétit est conservé ou tout au moins suffi sant. Quelquefois il est diminué, d’autres fois augmenté. L’anorexie est la perte de l'appétit. Les malades éprouvent un dégoût pour tous les aliments et particulièrement les aliments albuminoïdes et gras. On connaît la fréquence de ce symptôme dans le cancer, mais il ne lui est pas spécial et d’autres affections, notamment les névroses de l'estomac (dyspepsies nerveuses, hystérie), s’en accompagnent très fréquemment. D’autres fois l’appétit est capricieux; les périodes d’anorexie alternent avec des périodes d’appétit et même avec des périodes d’appétit exagéré. Ces variations s’observent surtout chez les névropathes. Chez eux aussi il arrive souvent que l'appétit paraît conservé. Ils attendent l’heure des repas avec impatience et la sensation de faim peut s'accompagner d’une sensation de défaillance, de vertiges, etc. Les premières bouchées d'aliments font cesser ces phénomènes, mais l’appétit disparaît aussitôt : le malade est tout de suite rassasié.

L'augmentation de l'appétit est plus rare. Dans quelques maladies, notamment dans l’hyperchlorhydrie, la faim est vive, mais il n’y à là rien de pathologique. D’autres fois, au contraire, la faim est continuelle, rien ne peut l’apaiser. Il faut d’ailleurs distinguer la polyphagie et la boulimie. La polyphagie dépend de la perte du sentiment de satiété; c’est un phénomène rare dans les simples gastropathies et qu’on rencontre plus souvent chez les hystériques ét surtout chez les aliénés. La boulimie est plus fréquente dans les cas qui nous occupent; on peut la définir la répétition immodérée de la sensation de faim. Elle est presque spéciale aux hystériques. Chez ceux-ci on note aussi des perversions bizarres de l'appétit. Les malades recherchent des mets étranges (malacia) ou des substances nullement alimentaires (pica). Ces troubles sont compris sous la dénomination un peu barbare de parorexie.

Les modifications de la sensation de soif sont plus rares qué celles de l'appétit. Pourtant l’exagération de la soif est un symptôme d’une certaine valeur dans la gastrite chronique et surtout l’hypersécrétion permanente. Dans d’autres cas les boissons sont mal supportées par les malades (dyspepsie nerveuse, dyspepsie des liquides de Chomel).

Fort souvent le travail de la digestion provoque des douleurs. Celles-ci sont tout à fait variables dans leur expression. Tantôt les malades se plaignent seulement de plénitude et de pesanteur épigastriques, tantôt leurs douleurs sont plus vives. Les sensations de crampes, d’étau, de brûlure, de fer chaud qu’on promène dans l'estomac, de compression violente, de transfixion (ulcère et hyperchlorhydrie) sont les plus fréquentes. Les douleurs restent loca-

lisées à l’épigastre ou irradient en différentes directions, remontant le plus souvent le long des fausses côtes pour atteindre la colonne vertébrale et s'étendre jusqu'aux omoplates. Naturellement il est impossible de fonder un diagnostic sur la nature de la douleur. On

s’exposerait à de graves mécomptes, notamment si, suivant quelques:

auteurs, On croyait pouvoir diagnostiquer l’état du suc gastrique d’après l'intensité de la douleur. L’hypochlorhydrie et l’hyperchlorhydrie se confondent souvent à ce point de vue.

Une particularité importante à connaître est le moment de la douleur. Quelques malades souffrent immédiatement après l’ingestion alimentaire (ulcère de l’estomac, cancer du cardia); d’autres souffrent dès la première heure de la digestion (hypochlorhydrie, dyspepsie asthénique) ; d’autres enfin, parfaitement à leur aise pendant les premières heures qui suivent le repas, souffrent deux, trois et mème cinq heures après (hyperchlorhydrie, sténose du pylore). C’est là un signe diagnostique de grande valeur sur. lequel nous reviendrons à propos des dyspepsies.

Tantôt les douleurs durent à peine un quart d'heure, une demiheure ; d’autres fois elles se prolongent plusieurs heures ou même ne cessent que lorsque l’estomac est débarrassé de son contenu, ce qui pousse quelques malades à provoquer le vomissement en se mettant les doigts dans la bouche.

Il faut se garder de confondre les douleurs gastriques avec celles qui ont pour siège le thorax ou l’abdomen. On doit à ce propos se méfier des interprétations des malades, et leur demander d’indiquer exactement le point où ils souffrent. La palpation d’ailleurs devra toujours être employée pour déterminer le siège précis de la douleur. Elle révélera par exemple dans l’ulcère un point nettement limité dont la constatation sera d’un précieux secours pour le diagnostic. On demandera aussi aux malades s’ils n’essayent pas instinctivement d’atténuer leurs souffrances soit en prenant après leurs repas différentes positions (c’est là un assez bon moyen pour diagnostisquer le siège de l’ulcère), soit en comprimant fortement la région épigastrique (gastralgie, névralgie de l’estomac).

Il est bon de savoir qu’à tous les repas le symptôme douleur n’est pas nécessairement identique à lui-même et qu’on trouve souvent des variations remarquables dans sa nature et dans son intensité.

D’autres phénomènes accompagnent ordinairement la douleur. Le pyrosis consiste en une sensation de brûlure partant du creux de l'estomac et remontant le long du sternum. Considéré autrefois comme caractérisant la dyspepsie acide, ce phénomène est regardé aujourd'hui comme un vomissement en petit. Il suffit, en effet, pour qu’il se produise, que le suc gastrique, quel qu’il soit, se trouve au

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contact de l’æsophage (Reichmann). Le pyrosis va quelquefois jusqu’à la régurgitation. Celle-ci se fait par le même mécanisme, mais le contenu stomacal remonte jusqu’à la bouche. Sa saveur peut donner quelques indications. Dans l’hyperchlorhydrie, elle est àcre, brûlante, elle agace les dents. La saveur aigre, acétique, butyrique est l'indice de stase gastrique et de fermentations anomales.

L’éructation est un phénomène de même nature que les précédents. Elle est caractérisée par la projection brusque et bruyante des gaz hors de l’estomac. Suivant la période de la digestion à laquelle elle se produit, les gaz ont une composition variable. Dans la première heure de la digestion ils sont composés d’air atmosphérique (dyspepsie asthénique). Les éructations tardives résultent de la fermentation alimentaire. Elles expulsent des gaz de natures diverses, notamment de l’acide carbonique (Bardet). L’éructation s'accompagne le plus souvent de ballonnement épigastrique et est produite par la réaction brusque et spasmodique de la tunique musculaire de l’estomac trop distendu.

Le vomissement n’est pas, à proprement parler, un phénomène gastrique. On sait combien sont nombreuses les affections qui le comptent parmi leurs symptômes; néanmoins il est incontestable que les troubles gastriques en sont la cause la plus fréquente.

Les vomissements peuvent se montrer indépendamment de tout autre symptôme. Quelques malades rendent tous leurs aliments sans aucune douleur. Le fait est fréquent dans la grossesse et s’observe aussi dans quelques cas de dyspepsie nerveuse (neurasthénie, hystérie). Ces vomissements non douloureux surviennent plus ou moins tard après le repas, sans qu’on puisse en attribuer la raison à des causes spéciales. Quels qu’ils soient d’ailleurs, ils sont très tenaces et présentent par là même une gravité exceptionnelle. Les malades sont condamnés à l’inanition.

Le plus souvent les vomissements sont précédés et provoqués par la douleur. On observe donc aussi des vomissements immédiatement après l’ingestion alimentaire (ulcère de l'estomac), des vomissements dans les premières heures de la digestion (dyspepsie nerveuse) et d’autres survenant quatre ou cinq heures après les repas (hyperchlorhydrie). Dans les cas de sténose pylorique, les vomissements sont plus tardifs encore et plus irréguliers. S'il n’y a pas de dilatation de l'estomac concomitante, ils sont quotidiens ou surviennent à chaque repas, précisément au moment du passage du chyme à travers le pylore. Si au contraire l’estomac se laisse dilater, si la tunique museulaire a perdu toute énergie, l’estomac ne se vide que lorsqu'il est rempli, c’est-à-dire à quelques jours d'intervalle.

Nous ne parlons naturellement ici que des vomissements chro-

niques ; les'vomissements aigus résultant d’une indigestion ou d’une intoxication passagère ne peuvent trouver ici leur description.

La composition des matières rendues doit être analysée avec soin. Nous ne voulons pas anticiper ici et nous réservons les détails de cet examen pour le chapitre de l’analyse du suc gastrique. Disons seulement que les aliments rendus peuvent être plus ou moins abondants. Leur digestion est plus ou moins avancée. Il est important d'en remarquer l'odeur. D’autre part, ils peuvent être mélangés à du mucus (catarrhe gastrique), à de la bile, ou bien être délayés dans une grande quantité de liquide (hyperchlorhydrie et hypersécrétion). Le sang peut communiquer au contenu gastrique une coloration brun noirätre ou rouge clair. [Il peut aussi s’y trouver en caillots plus ou moins ténus, ayant souvent l’aspect de suie ou de marc de café. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet. Enfin, il est important de bien examiner les débris alimentaires eux-mêmes. S’ils sont exclusivement composés de pain et de légumes, ou, au microscope, de grains d’amidon, et que les fibres musculaires y soient peu abondantes, ils proviennent d’un estomac hyperchlorhydrique ou hypersécréteur. Si, au contraire, la viande est à peine digérée, on pensera à l’anachlorhydrie (cancer, gastrite chronique, atrophie de la muqueuse, etc.). Ces détails ne s'appliquent bien entendu qu'aux vomissements tardifs.

Tels sont les symptômes gastriques que l’on observe après les repas. Mais il est bon de compléter l’examen du malade en l’interrogeant sur les sensations qui accompagnent le travail de la digestion. Fréquemment, on notera des troubles sympathiques d’une extrême importance pour le diagnostic. Les malades accuseront des battements de cœur, des accès d’angine de poitrine, de la tachycardie, de l’étouffement, de la céphalalgie, une sensation de casque, des envies invincibles de dormir, enfin des vertiges bien connus depuis Trousseau sous le nom de vertigo a stomacho læso. À une période variable de la digestion, les malades sont pris d’étourdissements, ils chancellent, il leur semble que tout tourne autour d'eux, que la terre va s’ouvrir sous leurs pas, etc.; d’autres ont des phénomènes oculaires, de la diplopie, quelquefois de l’amaurose, des paralysies passagères, etc., etc. La constatation de ces symptômes est d’une importance capitale : ceux-ci sont, en effet, l’apanage des dyspepsies nerveuses et sont bien plutôt des phénomènes névropathiques que des phénomènes dyspeptiques. La preuve en est qu’ils manquent toujours dans le cancer (Charcot).

L'étude de la digestion étant ainsi faite, le médecin doit s’informer de l’état de son malade en dehors des périodes digestives. Beaucoup de dyspeptiques ne souffrent pas s'ils ne mangent pas;