DT RL
SÉMÉIOLOGIE GASTRIQUE Fe 259
d’autres, au contraire, accusent dans l’intervalle des repas des sensations variables. Chez d’autres malades, enfin, la digestion n’est pas particulièrement troublée et les DAÉNCNUNEs qu'ils accusent en paraissent tout à fait indépendants.
La douleur est toujours le phénomène le plus fréquent dans ces conditions. Elle peut être constituée par des tiraillements, des crampes ou une simple pesanteur au creux épigastrique.
La douleur est rarement très vive chez les véritables dyspeptiques. Cependant, chez les hypersécréteurs chlorhydriques, on note souvent dans l'intervalle des repas des crises douloureuses, qui ont une assez grande valeur diagnostique. L’ulcère et plus rarement le cancer peuvent aussi s'accompagner de vives douleurs à jeun.
Les malades, qui présentent à jeun des douleurs intolérables tout à fait indépendantes de la période digestive, sont rarement atteints de gastropathie. Ces accidents, qui éclatent le plus souvent par accès de durée variable, sont de causes très diverses. On les observe surtout dans l’hystérie, dans la neurasthénie, la chlorose et différentes névroses. On connaît les gastralgies des goutteux, des paludéens, et les gastralgies réflexes si fréquentes dans le rein mobile et les maladies utérines, etc. Enfin, nous insisterons plus loin sur les crises gastriques qui se développent soit au cours des maladies du système nerveux central, surtout de l’ataxie, soit comme maladie protopathique, décrite par plusieurs auteurs sous des noms différents (gastroxynsis de Rossbach, gastroxie de Lépine, crises gastriques essentielles de Debove, forme intermittente de la maladie de Reichmann).
Le pyrosis, les réqurgitations, les éructations peuvent aussi se montrer indépendants de la digestion. On les observe ensemble chez les malades atteints de dilatation de l'estomac. Les éructations de gaz inodores se montrent à l’état isolé dans deux conditions : chez les hystériques, on trouve de véritables crises d’éructations dues peut-être plutôt à une contraction œsophagienne qu’à une contraction gastrique (Bouveret). Chez d’autres malades, il se produit des renvois continuels de gaz inodores qui constituent une véritable infirmité et dont on ne connaît ni la cause, nile mécanisme.
Les vomissements qui se produisent à jeun sont des plus importants à étudier. Les grands vomissements alimentaires sont fréquents chez les dilatés. [ls peuvent se produire à intervalles variables, sont fort abondants et dégagent une odeur infecte. Leur description nous occupera plus loin. Les vomissements aqueux, bilieux, etc., peuvent être d’origine cérébrale ou réflexe. Chez les alcooliques, on leur donne le nom de pituites; celles-ci se produisent au réveil, ont une saveur amère et sont neutres au tournesol. Au contraire. leg
hypersécréteurs rendent un liquide très acide, de coloration variable, et dont l'abondance est proportionnelle à l'intensité de la maladie.
Les vomissements de sang, ou hématémèses, sont d’une importance capitale. Leur aspect est variable. Tantôt le sang rendu est rutilant comme dans les hémorrhagies foudroyantes, tantôt il est en caillots noirâtres, de volume variable. Enfin, lorsqu'il a séjourné dans l’estomac, il a l’aspect du marc de café ou de la suie délavée.
Son abondance varie selon les cas. À ce propos, il est bon de faire observer que le médecin devra chercher à voir lui-même le sang rendu, les malades étant sujets à toujours exagérer la quantité des vomissements de sang.
L’ulcère et le cancer sont les deux affections qui s’accompagnent le plus souvent d’hématémèses. Pourtant on observe encore celles-ci, quoique toujours plus discrètes, en cas d’ulcérations folliculaires de la gastrite chronique, et dans l’hypersécrétion permanente (Bouveret). D'ailleurs, dans aucune de ces maladies, l’hématémèse n’a de caractères spéciaux et capables de donner des indications précises. Par exemple, les vomissements marc de café se montrent aussi bien dans l’ulcère que dans le cancer, ete. (voir pour plus de détails le chapitre des Hématémèses).
Quand l’hémorrhagie gastrique est assez abondante, il n’est pas rare d'observer des selles noirâtres, poisseuses, autrement dit du mélæna, formé de sang altéré par les sucs digestifs.
Il se peut qu’on constate du mélæna sans hématémèses. Cette particularité s’observe de préférence dans les cas d’ulcération diserète de la région pylorique, dont elle peut être pendant longtemps e seul signe révélateur. Pourtant le diagnostic dans ces cas est forcément hésitant, car le mélæna peut se montrer dans tous les cas d’hémorrhagie du tube digestif.
Après avoir ainsi parcouru la séméiologie de l’estomac, il reste à s’enquérir des troubles fonctionnels des autres organes. On interrogera les malades sur leur état nerveux; on recherchera avec soin les stigmates de l’hystérie, de la neurasthénie et d’autres névroses ou maladies du système nerveux central. Nous verrons les phénomènes bizarres qui peuvent accompagner les dyspepsies nerveuses, etc.
Les renseignements donnés par l’examen de la bouche sont des plus vagues. Il n’est pas exact de dire que la langue est le miroir de l'estomac. On observe à ce point de vue les plus grandes irrégularités. L'état des dents est plus important à connaître. Si celles-ci sont mauvaises, la mastication est probablement insuffisante. Les phénomènes intestinaux donnent des indications utiles. La constipation, plus fréquemment observée que la diarrhée, alterne quelquefois avec
SÉMÉIOLOGIE GASTRIQUE 261
elle. Nous avons vu la signification du mélæna. Signalons les évacuations glaireuses ou muco-membraneuses (entérite muco-membraneuse) si fréquentes dans les dyspepsies nerveuses. Enfin la présence de parasites dans les selles peut expliquer des troubles gastriques dont la pathogénie restait obscure. Quelques auteurs (G. Sée) ont attribué une grande importance à l'existence d’hémorrhoïdes.
Il ne faut jamais négliger de connaître l’état des voies urinaires. Chez les sujets âgés, il est fréquent de méconnaître l’origine urinaire (affections de la vessie, de la prostate, de l’urèthre) d’accidents dyspeptiques (Guyon). La néphrite, le diabète peuvent se révéler par des troubles de la digestion. La présence de sucre et d’albumine en indiquera la véritable origine. D’autre part on a cru pouvoir diagnostiquer par la quantité d’urée que contient l’urine, le cancer de l'estomac (Rommelaëre) ou l’hyperchlorhydrie (Bouveret, Mathieu).
Le poumon et le cœur doivent être examinés avec soin. Une phtisie commençante s'annonce souvent par des troubles digestifs. La dyspepsie accompagne souvent les cardiopathies latentes.
Il ne reste plus après ce long interrogatoire qu’à connaître les commémoratifs.
L'âge du malade doit être noté avec soin. Les dyspepsies nerveuses sont plus fréquentes dans la jeunesse. Chez la femme, la période de la puberté et celle de la ménopause sont des périodes critiques. Le cancer et le catarrhe chronique sont des affections de la vieillesse.
La date du début de la maladie doit être précisée; le cancer ne dure guère plus de deux à trois ans; une durée très longue de la gastropathie est rassurante. Le mode de début est aussi important à connaître. Beaucoup de dyspepsies nerveuses et de gastralgies débutent brusquement à la suite d’une émotion, d’ennuis répétés, de surmenage intellectuel. L’ulcère se révèle fréquemment par une brusque hématémèse. Le cancer, le catarrhe chronique progressent lentement, insidieusement.
La marche du cancer est progressive et sans rémissions. L’ulcère a des symptômes bruyants susceptibles cependant d’une amélioration considérable. Les dyspepsies nerveuses sont interrompues par des périodes de rémission. Enfin les crises gastriques revêtent la forme d'accès violents dans l'intervalle desquels la santé est parfaite, etc. À cette question se rattache l'influence du traitement sur la marche de la maladie. Le succès des alcalins à haute dose indique l’hyperchlorhydrie et l’ulcère. Le succès du traitement général, de l’hydrothérapie, du repos moral et physique, de la suralimentation est une
preuve évidente de dyspepsie nerveuse. Aucun médicament n’est capable d'arrêter la marche progressive du cancer.
L’amaigrissement, s’il est rapide et progressif, indique une lésion organique de lestomac, notamment le cancer. Mais son importance pronostique est moins grande qu’on ne le croyait autrefois. [Il faut savoir en effet que l’amaigrissement est bien souvent causé par l’insuffisance de l'alimentation et de la boisson à laquelle tous les dyspeptiques se condamnent, soit spontanément, soit sur les conseils malavisés de leur médecin.
Dans tous les cas, on devra, après cet interrogatoire, procéder à l'examen physique de l’estomac. Nous allons successivement passer en revue les renseignements que peuvent donner l'inspection, la palpation, la percussion et l’exploration par la sonde.
Pour être examiné, le malade sera étendu sur le dos, les jambes légèrement fléchies, les épaules soutenues par un oreiller; on lui conseillera de respirer librement, afin d'éviter autant que possible la contraction des parois abdominales. L’examen à jeun est bien préférable.
Les renseignements que l’on obtient par l'inspection n’ont qu’une valeur approximative. La rétraction ou le développement exagéré de l'abdomen sont des signes qui indiquent bien plus l’état de l'intestin que celui de l’estomac, à moins que cet organe ne dessine nettement ses contours sur la paroi abdominale. À jour frisant on peut aussi apercevoir une bosselure, ou bien quelques battements anomaux. Enfin Kussmaul a signalé sous le nom d’agitation péristaltique de l'estomac un phénomène que l’on trouve dans les cas de sténose du pylore ou chez certains individus nerveux. Il consiste en un mouvement péristaltique de l’estomac dont les ondes dirigées de gauche à droite ou plus rarement de droite à gauche se dessinent sous la peau des individus amaigris. Ces ondes peuvent apparaître spontanément ou être provoquées par la pression.
La palpation est un puissant moyen de diagnostic. Tout d’abord elle peut faire constater des modifications de la sensibilité. Beaucoup de malades ont une impressionnabilité particulière de l’épigastre qui n’est pas à proprement parler douloureux. C’est un signe commun à nombre d’affections gastriques et qui n’a pas de valeur diagnostique; c’est dans la gastrite chronique qu’on le rencontre le moins souvent. Dans les dyspepsies nerveuses la sensibilité serait souvent vive au niveau des plexus nerveux qui entourent l’aorte et le tronc cæliaque
SÉMÉIOLOGIE GASTRIQUE 263
(Burkart, Buch). La pression révèle une douleur vive et toujours assez localisée dans l’ulcère de l’estomac, moindre dans le cancer ulcéré. Le point douloureux est souvent localisé au pylore.
La palpation permettra aussi de reconnaître l'existence de tumeurs, de tuméfactions qui seront de siège, de volume, de forme et de consistance variables. Il faudra noter toutes les particularités observées, car la sentence que le médecin devra prononcer à la suite de son examen sera des plus graves. On notera si la tumeur est adhérente ou mobile, si elle suit les mouvements de la respiration, ete. On s’aidera de la palpation bimanuelle pour diagnostiquer les tumeurs ou les déplacements du rein qui donnent parfois lieu à des erreurs des plus fâcheuses.
Enfin on peut en palpant l’estomac percevoir le clapotage. Il est facile de produire ce bruit et de le reconnaître. On introduit dans l'estomac un demi-verre d’eau, et en imprimant à la région épigastrique de petites secousses brusques, on produit un bruit hydro-aérique comparable au bruit obtenu en secouant une bouteille vide. Le clapotage doit être pratiqué à jeun, et après les repas. Si on peut l’obtenir à jeun sans faire boire le malade, c’est qu’il y a accumulation de liquide dans l'estomac et par conséquent stase gastrique. Si on ne le perçoit qu'après avoir fait ingérer au malade un demiverre d’eau (c’est-à-dire peu de liquide), on peut conclure qu’il n’y a pas de rétention gastrique, mais que l’estomac est flasque et plus ou moins inerte, c’est-à-dire atteint d’atonie (ce qui ne signifie pas dilatation), en un mot qu’il se rétracte mal (Boas). En se plaçant dans des conditions semblables on ne peut obtenir nettement ce bruit par la palpation d’un estomac sain.
La recherche du clapotage à jeun est souvent faite dans le but de reconnaître la limite inférieure de l’estomac. On procède de bas en haut, d’abord sur la ligne médiane, puis sur les parties latérales (lignes mamelonnaires prolongées) jusqu’à la rencontre de l’estomac. En réunissant les points ainsi obtenus, on connaîtrait assez exactement la limite inférieure de l’organe. On admet en général qu’un estomac physiologique ne doit pas dépasser l’ombilie et une ligne allant de l’ombilic aux fausses côtes gauches (Bouchard).
Enfin M. Baradat de Lacaze! a proposé d'utiliser le clapotage pour reconnaître si les phénomènes moteurs de la digestion s’exécutent bien, et il admet que dans les conditions physiologiques on ne doit pas le percevoir plus de deux heures après l’ingestion de liquide ou six heures après un repas ordinaire.
Cette méthode clinique est aujourd’hui universellement adoptée.
