Thèse de Paris

Et cependant elle est passible de quelques reproches. Le clapotage gastrique est trop facilement confondu avec le gargouillement intestinal (Debove). De plus, en palpant l'intestin distendu par des gaz, on peut provoquer le clapotage de estomac sans toucher à cet organe. La pression exercée sur la masse gazeuse intestinale est répartie par elle dans tous les sens et l’estomac est ainsi soulevé et agité. Ces causes d'erreur diminuent beaucoup la valeur diagnostique du clapotage.

La percussion doit venir en aide à la palpation et doit être faite dans les mêmes conditions, c’est-à-dire à jeun et le malade étant dans la position horizontale. Elle a surtout pour but de déterminer les dimensions et la situation de l’estomac. Nous conseillons de procéder de la façon suivante : on percute très haut et successivement sur le bord droit du sternum, puis sur le bord gauche, la ligne mamelonnaire gauche et la ligne antérieure de l’aisselle gauche ; on descend progressivement jusqu’à la rencontre de l’estomac qui se révèle par un tympanisme amphorique. En réunissant les points ainsi obtenus, on connaît la limite supérieure de l'estomac, du moins la limite de la partie accessible, car à l’état normal la petite courbure, le pylore et le cardia sont cachés par le foie. La limite inférieure est souvent moins facile à reconnaître, car la sonorité du côlon est souvent la même que celle de l’estomac. Aussi est-il bon, dans le doute, d’administrer un mélange effervescent (bicarbonate de soude et acide citrique, ou bien la potion Rivière). L’estomac est distendu par les gaz qui se dégagent. Il se dessine sur la paroi, et de plus la sonorité devenue plus intense est facile à distinguer de celle du côlon.

La limite supérieure de l’estomac chez l’homme sain est située sur une ligne allant de la cinquième articulation chondro-sternale gauche au septième espace intercostal au niveau de la ligne axillaire antérieure gauche. Nous avons dit plus haut les limites inférieures. Les limites latérales sont difficiles et d’ailleurs inutiles à déterminer. Les dimensions verticales de l'estomac sur la ligne mamillaire gauche sont de 10 à 14 centimètres.

La percussion permet de constater l’augmentation totale de la capacité de l’estomac constituant soit la mégastrie (état physiologique), soit la dilatation (état pathologique), la diminution de sa capacité due presque toujours aux rétrécissements de l’œsophage, la dislocation verticale de l'estomac due à l’abus du corset, la gastroptose ou chute complète de l’estomac, l'élévation de cet organe due à la distension gazeuse, etc., sans compter les déplacements dus à des adhérences ou à des maladies des organes voisins.

Nous ne parlerons que pour mémoire de l’auscultation de l’esto-

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mac, de la gastroscopie, de la gastrodiaphanie, procédés impraticables ou inutiles.

Le cathétérisme est une méthode de choix. Pour le pratiquer, on peut se servir de différents modèles de sonde. Le tube Faucher est si répandu en France qu’il est inutile de le décrire ici. Nous préférons la sonde de M. Debove, formée dans sa moitié inférieure d’un caoutchouc plus rigide qui en facilite l'introduction, sans être assez dur pour blesser les parois de l’æsophage et de l’estomac. L’opération est des plus faciles. Si au début le médecin rencontre des difficultés, elles seront rapidement vaincues, et le malade pourra bientôt se sonder lui-même. La première séance est seule pénible. On assurera le patient de l’innocuité de l’opération ; on lui badigeonnera le gosier avec une solution de cocaïne; enfin, on lui recommandera de respirer librement sans renverser la tête en arrière, et d’aider l'introduction de la sonde par des mouvements répétés de déglutition. Cela dit, on se place devant lui et l’on introduit dans sa bouche le tube préalablement mouillé pour en faciliter le glissement. Tandis que de la main droite on le pousse doucement, de la main gauche on abaisse son bec vers le pharynx. Si le malade exécute des mouvements de déglutition, l’isthme du gosier est facilement franchi. Une fois la sonde dans l’œsophage, on la pousse lentement jusque dans l'estomac. Il suffit alors de faire pencher le malade en avant pour faciliter sa respiration et l'écoulement de la salive.

Les accidents de cette manœuvre sont insignifiants et on n’a le plus souvent à craindre que la résistance des malades. Il faut cependant s’abstenir de sonder les individus trop cachectiques, ou atteints d’affections du cœur, de cancers de l’œsophage et du cardia, d’un anévrysme de l’aorte, enfin, ceux chez qui s’est produite récemment une hémorrhagie.

A l’aide du cathétérisme le médecin pourra apprécier les troubles de la motricité et de la sécrétion de l’estomac.

La motricité est rarement exagérée (boulimie), souvent diminuée. Dans les casles moins graves (atonie), l'élimination des aliments se fait dans letemps voulu, mais ceux-ci sont moins bien brassés, moins liquéfiés. D’autres fois le passage des aliments dans l'intestin, qui, selon Leube et Riegel, doit être terminé six ou sept heures après un repas ordinaire, est notablement retardé. Enfin, dans les cas d'insuffisance motrice due soit à une obstruction pylorique, soit à la dégénérescence de la tunique musculaire de l'estomac, les aliments stagnent dans le viscère et l’on en trouve à jeun une quantité plus ou moins considérable.

Le sondage pur et simple est la méthode la plus sûre d'apprécier les troubles de la motricité gastrique. Cependant nous devons citer

pour mémoire d’autres méthodes. Klemperer introduit 105 grammes d'huile dans l’estomac, puis retire cette huile deux heures après : un estomac normal en a chassé pendant ce temps 70 à 80 grammes. Ewald n’a pas recours au sondage. Il administre, une heure après un repas d’épreuve, du salol qui n’est pas modifié par le suc gastrique, mais est décomposé par le suc pancréatique en phénol et acide salicylique. Ce dernier corps passe dans l’urine où sa présence se décèle par une coloration violet foncé au contact du perchlorure de fer. Chez un individu bien portant, la réaction apparaît au bout d’une heure (Ewald) et disparaît au maximum vingt-six à vingt-sept heures après (Huber). Les renseignements obtenus à l’aide de ces deux méthodes sont des plus incertains.

Abordons maintenant l’étude de la sécrétion.

Chez l’homme on ne peut obtenir à l’état de pureté que des quantités insignifiantes de suc gastrique, et, pour étudier l’état de la sécrétion, on administre un repas d’épreuve. On obtient ainsi un liquide résultant de la combinaison du suc gastrique avec les aliments. : Ceux-ci devront toujours être de même nature et de même quantité, si l’on veut obtenir des résultats comparables entre eux. On donne d'habitude le repas d’épreuve d’Ewald composé de 60 grammes de pain blanc et 250 grammes de thé léger sans sucre. M. Hayem a étudié assez exactement l’évolution de la digestion d’un tel repas chez l’homme sain. Il a reconnu que la digestion, à peu près nulle pendant la première demi-heure, s’active ensuite pour atteindre son maximum au bout d’une heure, puis se ralentit jusqu’à devenir nulle au bout d’une heure et demie. C’est donc au bout d’une heure qu'il convient de retirer le repas d’épreuve. Mais M. Hayem ajoute que, à l’état pathologique, la marche de la sécrétion est troublée et qu’elle est tantôt ralentie, tantôt accélérée. Aussi recommande-t-il de faire plusieurs explorations dans le cours d’une même digestion pour étudier ces troubles évolutifs de la sécrétion.

L’extraction du contenu stomacal est ordinairement facile. Si Pécoulement tarde à se produire, on fera tousser le patient, on provoquera des efforts de vomissements en titillant la luette avec la sonde; enfin on pourra pratiquer l’expression en appuyant la main sur l’épigastre du malade et en le priant de faire un léger effort. L’écoulement terminé, on note la quantité de matières obtenues et leur aspect. Martius et Luttke conseillent d'étudier les réactions chimiques sur la bouillie stomacale non filtrée, il est cependant d'usage d'opérer sur le liquide filtré. On en note la couleur, l’odeur, la consistance et la quantité{. Puis on procède à l’examen chimique.

1. On a peu tenu compte jusqu'ici de la quantité de liquide obtenu après le repas

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Le liquide stomacal est toujours acide; il convient de doser cette acidité. Pour cela, on verse 10 centimètres cubes de suc gastrique dans une éprouvette et l’on ajoute une goutte de solution alcoolique de phénol-phtaléine qui, restant blanche en milieu acide, prend une coloration rose dès que le milieu devient alcalin. Comme liqueur acidimétrique, on prend une solution de soude titrée à 4 pour 1000. On la verse dans une burette de Mohr, graduée en centimètres cubes. Chaque division équivaut donc à 0,004 de soude neutralisant 0%,00365 d'acide chlorhydrique. On porte l’éprouvette sous la burette de Mohr et l’on verse goutte à goutte jusqu’au moment où la coloration rose se produit d’une façon persistante. En multipliant 05,00365 par le nombre de divisions employées, on obtient un chiffre indiquant l'acidité du liquide exprimée en acide chlorhydrique. Enfin, multipliant ce chiffre par 100, on obtient l’acidité de 1 litre de liquide. A l’état normal l'acidité varie entre 1,25 et 1,75 pour 1000.

Il faut maintenant savoir quelle est la nature des acides contenus dans le liquide gastrique. On peut y rencontrer de l'acide chlorhydrique libre et de l'acide chlorhydrique combiné (Hayem et Winter) et des acides organiques (lactique, butyrique, acétique).

L’acide chlorhydrique se reconnaît par la méthode de Gunzbourg. On chauffe doucement quelques gouttes de suc gastrique avec partie égale d’une solution alcoolique de phloroglucine-vanilline. Il se produit une belle coloration rouge carmin si le liquide contient au moins 01,05 pour 1000 d’acide.

On ne connaît pas de réaction caractéristique de l’acide chlorhydrique combiné. Il existe toujours à côté de l’acide chlorhydrique libre. Quand l'acide chlorhydrique est absent, on peut affirmer la présence de l’acide chlorhydrique combiné, si le liquide examiné fait néanmoins virer la solution de vert-brillant. Celle-ci est d’une coloration bleu paon. Si l’on y verse un liquide contenant de l’acide chlorhydrique libre ou combiné, elle passe au vert pré, au vert jaune ou au jaune, selon la proportion de l'acide chlorhydrique. La colora-

d’épreuve. Récemment quelques auteurs (Silberstein, Bourget, Mathieu) ont montré, au contraire, qu'il importe de la déterminer avec soin. En effet, pour avoir une idée exacte de la sécrétion du suc gastrique dont l'abondance varie selon les cas, il faut, non seulement considérer la proportion des éléments contenus dans un volume donné de liquide, mais aussi connaître la somme des éléments contenus dans sa totalité. — Pour apprécier la quantlilé lotale du liquide, on opère de la façon suivante (Mathieu et Rémond) : on retire d’abord une partie du contenu gastrique. Puis on introduit par la sonde 100 centimètres cubes d’eau distillée. On mélange cette eau intimement au suc gastrique par quelques mouvements de flux et de reflux dans le tube, puis on retire le tout. Soit : x la quantité de liquide primitivement contenu dans l’estomac; à, l'acidité du suc pur; a’, celle du suc après une addition d’une quantité q d’eau distillée : on peut poser l'équation ax = a'x + «'q, d’où l’on tire :

CNT ZX = Le

tion vert pré indique la présence de l’acide chlorhydrique combiné seul.

L’acide lactique se révèle par la réaction d’Uffelmann. La liqueur employée est un mélange de 10 centimètres cubes d’acide phénique à 4 pour 100 avec une goutte de perchlorure de fer du Codex. Elle a une coloration améthyste. L’acide lactique la fait virer au jaune citron. Cette réaction n’est jamais bien nette si l’on verse directement le suc gastrique dans la liqueur. Elle est plus sûre si l’on fait agir l'extrait éthéré, obtenu par l’agitation du liquide gastrique avec un excès d’éther, et évaporation de l’éther. L’acide butyrique donne au réactif d’Uffelmann une teinte opaline. L’acide acétique chauffé avec une solution très diluée de perchlorure de fer donne un précipité ocreux.

L'analyse qualitative du suc gastrique doit être complétée par l’analyse quantitative de l'acide chlorhydrique tout au moins. Le procédé d’'Hayem-Winter paraît le plus précis. On fait évaporer au bain-marie trois capsules renfermant chacune 5 centimètres cubes de suc gastrique. Dans la première on a ajouté d'emblée du carbonate de soude. La deuxième est d’abord évaporée à siccité; puis on y ajoute en excès une solution concentrée de carbonate de soude, et l’on fait évaporer une deuxième fois. La troisième est soumise purement et simplement à l’évaporation. On calcine ensuite les trois capsules, on dissout le résidu dans l’eau distillée, et l’on dose par une solution titrée de nitrate d'argent le chlore qu’elle renferme. Dans la première on trouve le chlore total qui a été fixé d'emblée par le carbonate de soude. Dans la deuxième, l’acide chlorhydrique libre s’est évaporé, puis le carbonate de soude a fixé le chlore combiné. Dans la troisième, l'acide chlorhydrique libre et en combinaison organique a été détruit par la calcination et il ne reste plus que les chlorures fixes. Par différence on obtient le chlore total, acide chlorhydrique libre, l'acide chlorhydrique combiné, les chlorures fixes. À l’état normal, le chlore total équivaut à 3,21 pour 1000, l'acide chlorhydrique libre à 0,45 pour 1000, le chlore combiné à 1,70 pour 1000 en moyenne.

Dans les cas de recherches scientifiques, il pourra être utile de déterminer la quantité des acides organiques contenus dans un liquide stomacal. Mais nous ne nous occupons ici que de clinique, et il nous semble inutile de décrire les procédés usités en ce cas. Disons cependant que les méthodes de MM. Mathieu et Rémond ou celle de M.Gautier sont également recommandables. On les trouvera exposées dans les traités spéciaux.

Lorsque la sécrétion chlorhydrique est suffisante, on constate dans le suc gastrique la présence de peptones, but final du travail chimique de l'estomac. On verse du suc gastrique dans une solution

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de sulfate de cuivre potassique (liqueur de Fehling), et, s’il y a des peptones, il se produit une coloration rose pourpre caractéristique (réaction de Pietrowski).

Au lieu d'employer les méthodes analytiques que nous venons d’énumérer, on peut avoir recours aux digestions artificielles. A 5 centimètres cubes de suc gastrique contenu dans un tube à expériences, on ajoute un cube d’albumine bien anguleux. La durée de la digestion dépend de la qualité du suc gastrique. Bien souvent la pepsine est en quantité suffisante; mais l’acide chlorhydrique fait plus ou moins défaut. En ajoutant quelques gouttes d'acide chlorhydrique on peut alors avoir une bonne digestion. Au contraire, si la pepsine manque dans la liqueur en expérience (catarrhe avancé, cancer, atrophie de la muqueuse), addition d'acide chlorhydrique n’améliore pas la digestion.

On sait qu’outre la pepsine, il existe dans le suc gastrique un ferment spécial qui est l’agent de la digestion du lait. C’estle ferment lab découvert par Hammarsten en 1872. Si l’on veut apprécier la richesse d’un liquide en ferment lab, il suffit d'ajouter à 5 centimètres cubes de lait 5 centimètres cubes de suc gastrique neutralisé. Le mélange est porté à l’étuve à 38 degrés. Au bout de dix à quinze minutes la coagulation est opérée.

On trouve dans le suc gastrique d’autres substances que les peptones. Le mucus se précipite par l’acide acétique à froid. L’amidon est bleui par l’iode. La dextrine donne avec la solution iodo-iodurée une teinte rouge vineux (érythrodextrine) ou jaune (achroodextrine). Enfin la glucose est révélée par la liqueur de Fehling employée à chaud.

A l’aide des procédés indiqués plus haut, nous sommes maintenant en état d'étudier les vices de la sécrétion.

Chez l’homme sain, l'estomac est vide à jeun. On trouve une certaine quantité de suc gastrique dans l’hypersécrétion au début. Dans la dilatation de l’estomac avec stase gastrique, on constate toujours à jeun une bouillie alimentaire. L’acidité en est variable. Si la dilatation est due à l’hypersécrétion, l'acidité du liquide est forte et due à de l’acide chlorhydrique et à des acides organiques; on y constate la réaction des peptones. Dans les cas d’anachlorhydrie (cancer, atrophie de la muqueuse) l'acidité du liquide est faible; la réaction des peptones est faible ou nulle. Enfin, si l’on examine les débris alimentaires, on ne constate dans le premier cas que des substances amylacées, et au contraire, dans le second, de la viande et des albuminoïdes non digérés. |

L’étude des produits de la digestion du repas d’épreuve donne des indications capitales. Dans les cas de stase gastrique, même légère,

il y a lieu de laver l'estomac (en ayant soin de retirer complètement l’eau de lavage) trois ou quatre heures avant l’ingestion du repas. En opérant dans ces conditions, on ne constate dans le liquide retiré au bout d’une heure que des quantités insignifiantes d’acides organiques, même s’il existe de l’anachlorhydrie absolue. On n’a donc à considérer que l’acidité chlorhydrique. Celle-ci chez l’homme sain, et avec le repas d’'Ewald, varie entre 1,25 et 1,75 pour 1000. Dans quelques dyspepsies nerveuses peu accentuées, ou dans les cas de gastraligie hystérique, l'acidité est à peu près normale. Elle augmente et dépasse souvent 2 pour 1000 dans l’hyperchlorhydrie simple, l’hypersécrétion permanente, l’ulcère rond; elle est au contraire diminuée dans la dyspepsie atonique, certains états dépressifs, le cancer, la gastrite atrophique. Dans les cas les moins graves, l'acide chlorhydrique libre à disparu, mais l’acide chlorhydrique combiné reste en assez grande quantité; dans les cas plus sérieux, l’acide chlorhydrique combiné disparaît. Cette dernière éventualité constitue l’anachlorhydrie ou l’apepsie.

La recherche de la pepsine doit être faite par le procédé des digestions artificielles. D'ailleurs ce ferment manque rarement (cancer en nappe, gastrite atrophique) et un suc gastrique suffisamment acide ou acidifié est presque toujours actif.

Enfin il convient de terminer l’analyse du repas d’épreuve en recherchant les produits de la digestion stomacale, c’est-à-dire les peptones. La réaction caractéristique de Pietrowski ou réaction du biuret est plus ou moins intense suivant la quantité d'acide chlorhydrique contenu dans la liqueur en expérience. Elle manque totalement dans les cas d’anachlorhydrie si l’on a opéré dans les conditions indiquées plus haut.

Il ne nous reste plus, pour terminer la séméiologie des maladies de l’estomac, qu’à dire un mot de la fonction d'absorption. Depuis Penzoldt et Faber, on l’apprécie en faisant avaler au malade une capsule de gélatine contenant 20 centigrammes d’iodure de potassium. Puis on cherche toutes les deux ou trois minutes à déceler la présence de l’iode dans la salive. Les conclusions qu’on peut tirer de cette expérience sont des plus vagues, et nous n’en aurions rien dit ici si Gunzbourg ne l’avait utilisée pour apprécier l’état du suc gastrique sans sonder les malades. On opère de la façon suivante : on introduit 20 centigrammes d’iodure de potassium dans un tube en caoutchouc lié aux deux bouts par des filaments de fibrine. Le tout est inclus dans une capsule de gélatine. La gélatine fond. La fibrine se dissout d'autant plus vite que le suc gastrique est plus actif, et l’iodure de potassium est mis en liberté et absorbé par l'estomac. Chez l’homme sain, la réaction de l’iode apparaît dans la salive une