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entrainer des déformations gêénantes ou graves : rapprochement du pylore et du cardia, rétrécissement cicatriciel du cardia, rétraction du pylore avec dilatation consécutive. Si la cicatrice siège sur la petite courbure, elle détermine une dépression plus ou moins considérable et l'estomac prend la forme d’un sablier.

Symptomatologie. — SYMPTÔMES FONDAMENTAUX. — Trois grands symptômes dominent le tableau clinique de l’ulcère simple de l'estomac : la douleur, les vomissements, l'hémorrhagie. Presque toujours ces signes sont associés et constituent la forme commune. L'absence ou la prédominance de l’un d’eux, leur durée, les caractères spéciaux qu'ils revêtent en certains cas, permettent.de distinguer des variétés cliniques d’un diagnostic plus difficile.

Douleur. — La douleur est le symptôme le plus fréquent; elle est paroxystique, intense, localisée (Brinton).

Le caractère paroxystique est d’autant plus évident que l’ulcère est plus récent. Avec la durée de la maladie, l'extension progressive de la perte de substance, la complication d’un catarrhe acide, les phénomènes douloureux tendent à devenir permanents et durent souvent plusieurs semaines.

La douleur apparaît ordinairement ou s’exaspère à la suite de l’ingestion des aliments; elle peut suivre presque immédiatement les repas, ou ne se produire qu’une ou deux heures après. Il est vraisemblable que le moment précis de l'apparition de la crise gastralgique est en rapport avec le siège de la lésion. Aux ulcères du cardia répondent les accès précoces ; à ceux de la petite courbure, les douleurs qui apparaissent une demi-heure après le repas ; à ceux du pylore, les accès qui surviennent plus tardivement encore (deux ou trois heures après). Certains aliments: café, thé, épices, alcool, mets trop chauds ou trop froids, exaspèrent encore les phénomènes douloureux, de même que certaines conditions générales : la menstruation, les émotions, la frayeur, l'effort. Dans les deux tiers des cas (Brinton), l'attitude prise par les malades a une influence évidente sur l’acuité de la douleur. Ils se tiennent demicouchés ou restent étendus sur le dos, sur le ventre, sur le côté droit ou gauche, prenant instinctivement une attitude telle que les aliments et le suc gastrique soient moins directement en contact avec l’ulcère.

Cette douleur est généralement très intense : elle est brülante, rongeante, constrictive ou lancinante ; le patient accuse souvent une sensation de transfixion, de l’épigastre à la région dorsale; c’estla douleur « en broche ». Son acuité peut être telle qu’elle entraine la syncope.

Son siège principal est à l’épigastre (point épigastrique), au tiérs

moyen de la hgne qui s’étend de l’appendice xiphoïde à l’ombilic. Le point douloureux localisé peut être plus rapproché du nombril chez les femmes dont le corset abaisse le pylore. Ce point peut être rejeté plus à droite ou plus à gauche ; il y a probablement aussi une relation entre les différentes localisations de la douleur et le siège de l’ulcère. La douleur ombilicale répond à un ulcère de la grande courbure, celle de l’hypochondre et de l’épaule gauches semble indiquer un ulcère du cardia ou de la région avoisinante ; celle de l’hypochondre droit et de l'épaule du même côté, un ulcère de la région pylorique ; enfin, si la lésion est située sur la petite courbure ou dans son voisinage, la douleur est localisée à l’épigastre ou au point correspondant de la région.

C'est presque toujours après le point épigastrique qu’apparaît le point dorsal. Il se trouve compris entre la septième dorsale et la deuxième lombaire, généralement sur les apophyses épineuses des vertèbres, il siège parfois entre les omoplates.

Ces deux douleurs sont nettement avivées par la pression ; celle-ci, pratiquée au point épigastrique, peut suffire à réveiller la douleur du point dorsal. L’exacerbation ainsi provoquée peut être telle que les malades redoutent cette simple exploration, qu’il importe de pratiquer avec la plus extrême prudence, pour éviter une hémorrhagie toujours possible.

La douleur, outre ses localisations communes, irradie dans certaines directions : espaces intercostaux, hypochondres, abdomen ; elle s'étend quelquefois, par le plexus brachial, jusqu’aux épaules et aux bras; elle peut prendre les caractères de la névralgie diaphragmatique, ou s’accompagner d’une sensation d'angoisse précordiale avec accélération de la respiration.

Les paroxysmes douloureux durent rarement plus de quelques heures ; les plus prolongés aboutissent souvent à l’hématémèse et sont communément calmés par elle.

Vomissement. — Le vomissement, moins constant déjà que la douleur, survient presque toujours alors que celle-ci existe depuis un certain temps; il peut manquer, et, lorsqu'il se rencontre, il va, comme intensité, depuis la simple régurgitation acide jusqu’à l'intolérance gastrique absolue. Grâce aux conditions multiples qui l’engendrent, il présente des caractères variés.

Lorsqu'il est provoqué par le passage des ingesta sur la surface ulcérée, il est alimentaire, souvent abondant et exagéré par les mêmes aliments qui exaspèrent le paroxysme douloureux.

Si l’ulcère s'accompagne d’hypersécrétion, le vomissement prend un autre aspect ; il survient plus volontiers le matin, il renferme peu de matières alimentaires; il est composé d’un liquide aigre, très

acide, mêlé de bile et de mucus, contenant de l’acide chlorhydrique en excès.

Dans les ulcères anciens accompagnés de catarrhe secondaire, le vomissement survient le matin à jeun, ou après les repas ; il est composé d’une petite quantité d’un liquide épais,’ visqueux, plus ou moins teinté de bile, neutre, sans traces d’acide chlorhydrique.

Y a-t-il dilatation de l’estomac à la suite d’un rétrécissement cicatriciel ou spasmodique du pylore, les sécrétions accumulées s’éliminent plus rarement, quelquefois tous les deux ou trois jours, mais aussi en très grande abondance.

Le vomissement dû à l’hyperesthésie de la muqueuse peut conduire à l'intolérance gastrique absolue et à l’inanition très rapide.

Hémorrhagie. — L’hémorrhagie peut être le premier symptôme de l’ulcère simple, mais presque toujours elle vient après les phénomènes douloureux. Elle existe au moins dans un tiers des cas; car, lorsqu'elle est très peu abondante, elle est facilement méconnue.

Presque toujours elle survient après le repas, à la suite surtout des excès alimentaires ; si elle est peu importante, une simple fluxion congestive peut la provoquer; le plus souvent elle succède à l’ouverture d’un vaisseau d’un certain calibre.

Cliniquement, elle se présente sous trois principaux aspects :

1° L’hémorrhagie peut être foudroyante et mortelle en quelques instants. Elle serait ainsi 1 fois sur 20, d’après Brinton, et résulterait de l’ulcération d’un gros vaisseau artériel (coronaire, splénique).

2 Presque toujours, même si elle est très abondante, elle se produit plus lentement. Elle est précédée par tous les signes des hémorrhagies internes, puis par des nausées, un chatouillement de la gorge, et l’hématémèse se produit alors. Le sang vomi est brunâtre ou tout à fait rouge, suivant la durée plus ou moins longue de son séjour dans l’estomac.

Si la perte de sang est peu abondante, l’hématémèse peut ne pas exister, il n’y a que mélæna. Les selles prennent l’aspect d’une bouillie noire que l’on compare à du goudron. Très souvent, l’hématémèse coïncide avec le mélæna.

Presque toujours, cette hémorrhagie se répète plusieurs fois, à quelques jours d'intervalle. C’est le même vaisseau qui donne du sang, et, aussi longtemps qu’un ulcère n’est pas cicatrisé, on peut craindre le retour d’une nouvelle hémorrhagie.

3° Enfin, l’hémorrhagie légère peut être méconnue. Le sang se mêle intimement aux vomissements, aux selles ; et pour le reconnaître, il faut parfois recourir à l'examen microscopique.

SYMPTÔMES ACCESSOIRES. — Les troubles digestifs accompagnent

presque toujours l’ulcère simple, ils augmentent d'intensité avec la durée de la maladie, surtout si le traitement est mal institué ou mal suivi. Ce n’est d’abord qu’une légère sécheresse de la bouche, de l’exagération de la soif; les malades mangent peu, surtout dans la crainte de raviver leurs douleurs ; en même temps existent et ballonnement du ventre et renvois acides.

Peu à peu l’inappétence devient complète, la bouche est pâteuse, les régurgitalions sont très aigres; l'estomac se laisse progressivement distendre et, si l’on y introduit la sonde, ce qu’on ne doit faire qu'avec la plus extrême précaution, on retire 200 ou 300 grammes d’un liquide clair, constitué presque uniquement par le suc gastrique contenant une quantité exagérée d’acide chlorhydrique (de 3 à 5 pour 1000); l’hypoacidité est très rare et ne se rencontre guère que dans les cas anciens accompagnés d’une anémie considérable ou du catarrhe muqueux secondaire. Ge sont les symptômes de l’hyperchlorhydrie ou de l’hypersécrétion continue, auxquels on fait jouer actuellement un si grand rôle pathogénique‘.

Dans presque tous les cas, on observe de l’atonie intestinale, caractérisée par la flatulence et la constipation. Celle-ci alterne parfois avec la diarrhée, soit après une gastrorrhagie plus ou moins

1. Il n’est pas inutile à ce propos de rappeler les modifications dans la teneur du suc gastrique en acide chlorhydrique, auxquelles on a cherché à attribuer aussi une réelle importance diagnostique. A l’état normal, le suc gastrique contient 1 à 2 pour 1000 d'acide chlorhydrique; mais dans les diverses affections de l’estomac, cette acidité varie dans des proportions considérables, de 0 à 4 et même 5 pour 1000. Au-dessus de 2 pour 1000, on dit qu’il y a hyperchlorhydrie ; il y a hypochlorhydrie au-dessous de 1 pour 1000, anachlorhydrie à 0 pour 1000. Le plus souvent on trouve, dans le suc gastrique des sujets atteints d’ulcère de l'estomac, une augmentation notable de la proportion d'acide chlorhydrique ; c’est même dans 2 cas de ce genre que cette proportion s’élève le plus et arrive aux chiffres de 4 à 5 pour 1000. Or la

valeur diagnostique de cette hyperchlorhydrie est évidemment considérable, indéniable, mais pas aussi grande toutefois qu’on a voulu la faire. L’hyperchlorhydrie peut exister, en effet, en dehors de l’ulcère; on l’a concentrée dans la chlorose, dans les vomissements de la grossesse, dans le diabète; on l’a trouvée aussi dans un certain nombre de dyspepsies nerveuses, dans bien des cas de gastrite alcoolique, au début : elle existe aussi communément dans la maladie de Reichmann. D'autre part, dans certains cas exceptionnels d’uleère simple, la quantité d’acide chlorhydrique peut être inférieure à la normale, tomber à 1 pour 1000, et même à 0 comme dans le cancer.

En résumé, l’hyperchlorhydrie existe dans la majorité des cas; au début, c’est une hyperchlorhydrie digestive, c’est-à-dire qu’elle consiste en une augmentation d’acide chlorhydrique au moment de la digestion, avec ou sans hypersécrétion de suc gastrique; plus tard, c’est une hyperchlorhydrie continue, digestive et interdigestive, avec hypersécrétion continue de suc gastrique. Cette hypersécrétion continue, hyperchlorhydrique, se rencontre surtout dans les ulcères de date ancienne.

Plus tard, quand l’ulcère est en voie de cicatrisation ou dure depuis fort longtemps, l'hyperchlorhydrie diminue, disparaît même quelquefois, pour faire place à l’insuffisance chlorhydrique ou à l'abolition absolue de la sécrétion CHER AMARE (Debove et Renault). .

abondante, soit à la suite de l'évacuation brusque dans l'intestin d’une quantité exagérée de suc gastrique hyperacide.

SYMPTÔMES GÉNÉRAUX. — Les troubles digestifs continus, les douleurs, les hémorrhagies répétées, ne tardent pas à entraîner un état d’anémie extrême, caractérisée par une faiblesse générale, de la dyspnée au moindre effort, la décoloration des téguments et des muqueuses, l’aménorrhée. Celle-ci est surtout fréquente chez Îles femmes jeunes dont la menstruation n’est établie que depuis quelques mois; chez les femmes réglées depuis longtemps, il y à simplement altération de l'écoulement menstruel, qui devient moins abondant. Cette anémie, par sa constante progression, peut aboutir à une véritable cachexie, associée à des troubles nerveux multiples : irritabilité extrême, mélancolie, hypochondrie, neurasthénie avec sa céphalée en casque, sa douleur sacrée, ses insomnies. L’hystérie se développe aussi facilement sur ce terrain.

Complications. — Les véritables complications de l’ulcère simple résultent de l’adjonction d’une maladie nouvelle, produite par l’évolution même de la lésion stomacale.

La douleur, les vomissements, les hémorrhagies, par l’exagération de leur intensité, de leur répétition, de leur abondance, ne constituent pas, à proprement parler, des complications. Ces signes sont ceux de la maladie, ils peuvent par leur degré en modifier le tableau clinique, mais ils sont essentiels et non surajoutés.

Les complications sont: la perforation avec ses conséquences, le rétrécissement des orifices de l'estomac, les déformations gastriques qui en résultent, l’anémie grave, le cancer.

Perforation. — La perforation se produit dans 13 pour 100 des cas, d’après Brinton; dans 3 à 5 pour 100 seulement, pour Lebert ; elle est deux fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme, proportion en rapport avec la fréquence de l’ulcère dans les deux sexes ; elle est plus commune chez l’homme après quarante ans, chez la femme au-dessous de trente ans; elle est à peu près cinquante fois plus fréquente à la face antérieure qu’à la face postérieure, elle survient plus souvent après les repas et quelquefois elle est provoquée par les vomissements, la défécation, la toux, les efforts, les chocs sur la région épigastrique. Ses effets sont : la péritonite généralisée, la péritonite enkystée et suppurative, la péritonite plastique, l’irruption des liquides gastriques dans les organes voisins.

La péritonite généralisée peut tuer en quelques heures ou en deux ou trois jours. La soudaineté de son apparition fait quelquefois croire à un empoisonnement, lorsque la perforation gastrique survient à une date rapprochée du début de l’ulcère et que celui-ci ne s’est pas encore traduit par les signes ordinaires. Presque toujours

l’ulcère est certain lorsque la complication se produit, et l’on-assiste à la scène classique des péritonites par perforation : douleur abdominale extrême, phénomènes de collapsus rapides, fièvre, ballonnement du ventre, face grippée. La mort en est la terminaison constante.

L'absence ordinaire des vomissements, par suite de la vacuité de l'estomac, la disparition de la matité hépatique résultant de l’épanchement gazeux intra-péritonéal, l’instantanéité du début, la rapidité de l’évolution font distinguer cette péritonite par perforation des autres péritonites aiguës.

Si la perforation est précédée de la formation d’adhérences entre l'estomac et les organes voisins, une péritonite circonscrile se produit, sous la forme d’un abcès enkysté qui contient du pus mélangé aux matières vomies.Les signes locaux sont d’abord ceux de la péritonite par perforation, mais ils diminuent peu à peu, et c’est tardivement que l’état général s’affaiblit, que l’amaigrissement s’accentue; l’anémie grave apparaît alors, précédant la mort qui vient après dix ou quinze jours, par les progrès de l’hecticité.

D’autres fois, par l’intermédiaire de ces péritonites localisées plus encore que par les progrès du travail ulcératif lui-même, l'estomac vient à communiquer avec les organes voisins.

L'ouverture dans le duodénum ou dans un autre point de l’intestin grêle est rare; elle est plus fréquente dans le côlon.

L'ouverture à la paroi abdominale n’est pas très commune : elle se produit par accolement de l'estomac à la paroi, à la suite d’un abcès péritonéal ouvert à l’extérieur au niveau de l’épigastre ou de l’ombilie. La mort par épuisement peut en être la terminaison; mais le plus souvent la suppuration se tarit, les parois de la cavité se rapprochent, l'ouverture s’oblitère, la guérison se fait.

L’ulcère simple peut perforer le diaphragme et établir une communication entre l'estomac d’une part, la plèvre (pyo-pneumothorax, pleurésie purulente), le poumon (gangrène pulmonaire), le péricarde (pneumopéricarde avec péricardite putride), le cœur (perforation du ventricule gauche), le médiastin (emphysème) d’autre part.

La communication se fait soit par l'intermédiaire d’une péritonite enkystée, soit, mais beaucoup plus rarement, par la simple extension du processus ulcéreux de l’estomac.

Abcès gazeux sous-diaphragmatiques. — Parmi ces péritonites localisées, les abcès sous-phréniques méritent une attention spéciale, à cause des difficultés qui entourent leur diagnostic.

MM. Debove et Rémond, en 1890, publièrent à ce sujet un mémoire où toutes les observations connues sont relatées, en y ajoutant un fait personnel suivi de guérison; ils proposèrent pour cette lésion le nom

d’abcès gazeux sous-diaphragmatique, préférable à celui de pyopneumothorax subphrenicus, donné par Leyden.

L’abcès siège le plus souvent à droite; la paroi supérieure est formée par le diaphragme, l’inférieure par le foie et l'estomac, la droite par le ligament suspenseur, la gauche par la rate adhérente au diaphragme. Le foie descend peu au-dessous de ses limites normales, tandis que le diaphragme paralysé est refoulé dans l’intérieur de la cavité thoracique, remontant quelquefois jusqu’au niveau de la deuxième côte, repoussant avec lui plèvre, poumon et cœur.

La cavité est tapissée de fausses membranes épaisses, elle contient un liquide fétide fait de pus et de débris alimentaires en putréfaction ; dans les trois quarts des cas, on y rencontre une grande quantité de gaz d’odeur infecte.

Au niveau de cet abcès, la paroi abdominale est tendue, lisse, le ventre est ballonné et douloureux, et aux hypochondres ou à l’épigastre existe une voussure appréciable. L’examen-de cette voussure donne des résultats variables : augmentation de la matité si le contenu est simplement purulent, tympanisme remontant assez haut si l’abcès est gazeux.

Dans les cas typiques d’abcès gazeux, on trouve à l’auscultation les signes ordinaires du pneumothorax partiel inférieur : bruit d’airain, tintement métallique, souffle amphorique.

La mort survient soit à la suite d’une péritonite généralisée, soit par gangrène du poumon, soit par les progrès de l’hecticité.

Le diagnostic de cet abcès est difficile. La dilatation de l’estomac avec météorisme stomacal peut prêter à l’erreur, et surtout le pyopneumothorax partiel. On se souviendra que, dans le cas d’abcès sous-phrénique, le malade a présenté tous les signes d’une affection gastrique, cependant que l’examen attentif ne permet pas de trouver la moindre trace d’affection pulmonaire ; que la matité du foie dispa-

.-raît dans le faux pneumothorax et persiste dans le vrai. La ponction exploratrice ne doit pas être omise dans tous les cas douteux; elle seule peut mettre fin aux incertitudes.

Un diagnostic rapidement posé et une intervention hâtive (incision, lavages et drainages de l’abcès) permettent d’atténuer la mor-

. talité considérable de cette complication.

Dilatation de l'estomac. — La véritable dilatation dans l’ulcère simple survient quand la lésion, en partie ou non cicatrisée, siège au voisinage du pylore et met obstacle à l'évacuation dans l'intestin des matières contenues dans l’estomac. On ne doit pas considérer comme des exemples de dilatation gastrique ces faits où l’on retire par la sonde 100 ou 200 grammes d’un liquide dû seulement à l’hypersécré-

tion continue. Dans ces cas, il n’y a pas stase alimentaire, les malades digèrent très vite, et l'estomac se vide rapidement.

Le seul signe certain de la dilatation gastrique, c’est l’évacuation par la sonde ou un vomissement de résidus alimentaires, six ou sept heures après le repas. Lorsque le ventricule progressivement distendu a atteint des dimensions considérables, les dilatés vomissent abondamment et arrivent tous les deux ou trois jours à vider ainsi complètement leur estomac; mais, par suite de cette nutrition plus qu’imparfaite, l’anémie, la cachexie surviennent vite, et les malades, pâles,

amaigris, ressemblant à des cancéreux, succombent dans le marasme.

Cancer. — Signalons comme dernière complication la production d’un cancer, soit sur la cicatrice, soit sur le fond et les bords d’un ulcère.

Pour Lebert, le cancer existerait 9 fois sur 100; Hauser trouve l'explication de cette nouvelle affection dans la constitution de la cicatrice des ulcères. Ses recherches histologiques lui ont montré qu'au centre de la cicatrice se trouvaient de nombreux tubes disposés soit parallèlement, soit obliquement, soit perpendiculairement, par rapport à la surface épithéliale de l'estomac; ces tubes, tous sans orifice, étaient tapissés d’un épithélium cylindrique. Il s’agissait de néoformations adénoïdes développées sous l'influence du processus inflammatoire qui accompagne la cicatrisation de l’ulcère; ce serait le premier stade de la dégénérescence cancéreuse.

Pour Stienon, les bords de l’ulcère sont toujours le siège d’une hypergenèse glandulaire, dontle point de départ est l’irritation inflammatoire de l’épithélium des glandes de la muqueuse. Cette hypergenèse glandulaire serait une des causes du phagédénisme de l’ulcère et constituerait un terrain favorable à la production du cancer.

La pathogénie du cancer serait expliquée, pour ces auteurs, par l'irritation glandulaire et la prolifération atypique des épithéliums.

Quoi qu’il en soit, il importe de se souvenir que, sur 100 cas de cancer de l’estomac, 5 à 8 succèdent à un uleère. Les malades présentent pendant un temps plus ou moins long tous les signes de l’ulcère simple, puis apparaît une tumeur qui, avec la cachexie rapide, fait reconnaître bientôt la dégénérescence cancéreuse. La maladie évolue alors comme si le cancer existait seul, avec cette différence que l’appétit est le plus souvent conservé, que l’examen du suc gastrique dénote une teneur normale ou exagérée en acide chlorhydrique ; le malade succombe aux progrès de la cachexie classique.

Formes cliniques. Marche. Durée. Terminaison. — Nous avons décrit la forme commune de l’ulcère simple, dans laquelle apparaissent, dans un ordre de succession variable, les trois symptômes cardinaux : douleur, vomissement, bémarrhagie. Que l’un de

ceux-ci manque ou ne soit qu'ébauché, qu’il prenne le pas sur les deux autres, qu’il présente des anomalies dans son allure, et des formes nouvelles surgissent dont le diagnostic est beaucoup plus difficile.

Dans la forme gastralgique, le tableau clinique se résume presque en des douleurs dont les paroxysmes sont violents et fréquents; l’'hématémèse ne vient que tardivement, les vomissements manquent ou sont peu abondants. L’ulcère est presque toujours méconnu, jusqu’au moment où l’hématémèse apparaît; on confond la plupart de ces cas avec la gastralgie nerveuse ou la colique hépatique.

Dans la forme hémorrhagique, une hématémèse, souvent d'extrême abondance, apparaît d’abord et le malade peut n’y pas survivre. Si la mort n’est pas immédiate, le malade présente à la suite tous les signes d’une anémie intense.

L’hémorrhagie peut au contraire n’être pas très abondante, mais se reproduire presque sans trêve (forme scorbutique de Lebert). Le résultat, c’est l’anémie profonde, durable, souvent mortelle.

La forme vomitive s'explique par son titre même; elle peut se rencontrer soit avec un ulcère en activité, soit avec les suites de l’ulcère : les cicatrices, le catarrhe, les déformations, les adhérences de l’estomac.

La forme dyspeptique est une des plus difficiles à reconnaître. Seuls, existent des signes dyspeptiques, en tout comparables à ceux du catarrhe ou de la dyspepsie nerveuse.

La forme cachectique arrive à la fin des ulcères de longue durée ; elle simule parfaitement le tableau clinique du cancer.

La forme latente est une des plus importantes et une des plus grosses d'intérêt clinique.

Les ulcères latents sont de divers ordres :

Tantôt (Debove et Renault) à l’autopsie d’un individu mort d’une affection aiguë ou chronique quelconque, on trouve un ulcère, souvent ancien déjà et qu'aucun signe n’avait permis de soupçonner pendant la vie. Tantôt, un sujet jusque-là très bien portant est pris d’une péritonite aiguë qui l’emporte en vingt-quatre heures, en quelques jours au plus; à l’autopsie on découvre une perforation stomacale produite par un ulcère et cause de la péritonite qui a tué le malade. D’autres fois enfin, la mort a été amenée presque subitement par une hémorrhagie abondante qui s’est traduite par une hématémèse considérable, ou simplement par les signes d’une hémorrhagie interne avec syncope terminale; la cause en est encore un ulcère de l’estomac, qu'aucun symptôme n’avait décelé jusqu'alors {.

1. A cet égard, rien n’est plus probant que l'observation classique de CRUVEILHIER (Arch. génér. de médecine, 1856) : « Il s’agit d’un charbonnier âgé de vingt-trois

On comprend toute l’importance que de semblables observations peuvent avoir au point de vue médico-légal. On croit chez un individu qui succombe subitement pouvoir attribuer la mort à un empoisonnement et l’on trouve à l’autopsie une perforation stomacale ayant entrainé à sa suite une péritonite aiguë.

Il est d’autres cas où la latence de l’ulcère n’est pour ainsi dire que temporaire. Chez les uns, la maladie débute brusquement par une hémorrhagie abondante, à la suite de laquelle apparaissent bientôt successivement tous les signes de l’ulcère simple. Chez d’autres, l’ulcère s’est manifesté pendant un temps plus ou moins long, par tous les signes cliniques ordinaires; puis les symptômes disparaissent, on croit le malade complètement guéri quand survient brusquement un accident qui l'emporte.

En somme, la marche classique de l’ulcère simple est la suivante :

Après une première période dite dyspeptique, caractérisée par une pesanteur à l’épigastre, du ballonnement du ventre, quelques douleurs vagues accompagnant la digestion, survient la phase d’état ou de maladie confirmée dont nous connaissons la phénoménalité morbide.

La durée de l’ulcère simple est longue presque toujours. Existet-il, comme on l’a prétendu, des ulcères aigus ? Ne sont-ce pas plutôt des ulcères latents qui présentent seulement leurs symptômes habituels peu de temps avant l’apparition d’une complication fatale ?

Il est certain toutefois que chez les jeunes femmes, la maladie semble progresser plus rapidement et aboutir plus facilement à la perforation ; on sait aussi que les rares exemples connus d'ulcères traumatiques se terminent par la guérison en l’espace de cinq à six semaines.

Dans la grande majorité des cas, l’ulcère procède par étapes entrecoupées de longues périodes d'amélioration qui donnent l'illusion d’une guérison rapide.

En outre les récidives sont fréquentes et il arrive à l’autopsie de

ans, d’une force athlétique, qui, chargé d’un sac de charbon, boit un verre de vin, en passant devant un cabaret; il continue sa route, mais, au bout de quelques minutes, il est pris de coliques atroces, reçoit chez lui les premiers soins, est apporté mourant le lendemain matin à la Maison de santé, présente tous les caractères d’une péritonite par perforation et meurt trois heures après son entrée à l’hôpital, avec la plénitude de son intelligence. On sut seulement qu’il souffrait de l’estomac depuis plusieurs mois. La corporation des charbonniers, persuadée que leur camarade était victime d’un empoisonnement et que la cause de cet empoisonnement était le verre de vin pris immédiatement avant l'invasion des accidents, décida qu’elle devait intenter un acte judiciaire contre le marchand de vins, et, dans ce but, elle voulut que l’autopsie füt faite en présence d’une députation de leur corps. C'était un cas de perforation spontanée par ulcère simple de l’estomac. » Niemeyer (1865) a cité une observation presque complètement semblable.

constater qu'il s’est produit un nouvel ulcère sur la cicatrice d’un ancien ou sur une autre région de l’estomac.

Grâce à ces rechutes et à ces récidives, la maladie peut durer un long temps; on a cité des exemples où elle avait évolué en dix, vingt, trente-cinq ans.

Les terminaisons sont la guérison ou la mort; ces deux issues se rencontrent avec une fréquence presque égale.

La mort survient par perforation et péritonite, hématémèse foudroyante, tuberculose pulmonaire, inanition, maladies intercurrentes.

Diagnostic. — Lorsque les trois symptômes sont réunis, le diagnostic de l’ulcère simple est facile. Mais aucun des signes, douleurs, vomissement, gastrorrhagie, ne possède de caractères pathognamoniques, et, s’il existe seul ou prédomine, l’erreur est aisée. On peut confondre l’ulcère de l’estomac avec la gastralgie nerveuse (voir la Gastralgie), avec la colique hépatique. Dans ce dernier cas cependant, les accès douloureux sont ordinairement séparés par des périodes d’accalmie complète, la douleur hépatique n’est pas influencée par la qualité des ingesta, les irradiations se font vers la pointe de l’omoplate et l'épaule; la colique hépatique est souvent fébrile. Le diagnostic doit être fait aussi avec les crises gastriques du tabes (voir la Gastralgie), avec les crises gastriques essentielles ou le vomissement périodique (voir les Vomissements).

C’est avec la maladie de Reichmann que l’ulcère est le plus souvent confondu. Douleur survenant après les repas, vomissements, hyperchlorhydrie, tout contribue à rendre la confusion possible. On sait, du reste, que cette gastrorrhée hyperacide est considérée par quelques auteurs comme précédant toujours l’uleère, comme en étant la cause indispensable.

En l'absence d’hématémèse ou de mélæna, le diagnostic même est impossible. En présence de douleurs vives survenant après le repas et calmées par le vomissement, d'hyperchlorhydrie avec sécrétion continue, on dira : maladie de Reichmann ou ulcère; un seul signe peut lever les doutes : c’est la gastrorrhagie, et encore faut-il qu’elle soit abondante et fréquente, car, dans la maladie de Reichmann, il existe parfois de petites hémorrhagies capables de teinter les vomissements.

Dans la gastrite alcoolique, qui offre plus d’un symptôme commun avec l’ulcère simple, l'appétit est ordinairement nul, la langue épaisse, saburrale ; les douleurs sont plus vagues, siègent d’une façon moins fixe à l’épigastre, n’irradient pas vers le rachis et les épaules ; elles viennent à tout moment de la journée, surtout le matin à jeun ; elles sont peu influencées par les repas et sont rarement accompagnées de vomissements ; par contre, il existe des pituites le matin, au réveil ;

les stigmates de l’alcoolisme ne manquent pas : rêves professionnels, tremblement.

Douleurs, vomissements, hématémèses sont des signes communs à l’ulcère simple et au cancer de l'estomac; mais leurs caractères spéciaux dans chacune des deux maladies suffisent souvent à les différencier. Nous connaissons la douleur de l’ulcère; dans le cancer elle est continue ; ses paroxysmes, plus rares, ne se produisent ni à la suite des repas, ni à l’occasion d’un effort; elle est sourde, gravative. Les vomissements du cancer surviennent le matin ou dans la journée; ils sont peu acides, muqueux ou alimentaires. La gastrorrhagie du cancer est peu abondante, le sang est plus noir. Si l’on ajoute les signes locaux et généraux propres au cancer (voir le Cancer), on évitera assez facilement toute confusion.

La difficulté est plus grande si l’ulcère coïncide avec une tumeur; les cas n’en sont pas extrêmement rares (la tumeur est due : à une sténose cicatricielle hypertrophique du pylore, aux adhérences de l'estomac et des organes voisins, à un abces enkysté au-devant de l'estomac). Dans ces cas, l’hyperchlorhydrie doit faire penser plutôt à l’ulcère simple, l’hypochlorhydrie au cancer, de même que la présence des adénopathies à distance.

La forme hémorrhagique de l’ulcère simple peut être confondue avec la cirrhose atrophique (voir l' Hématémèse).

Diagnostic du siège. — Il importe de connaître le siège de l’ulcère de l’estomac, pour pouvoir, dans une certaine mesure, en fixer le pronostic. On n’a guère à ce sujet que des signes de présomption.

L’ulcère du cardia est caractérisé par l'apparition très rapide, après les repas, de phénomènes douloureux, — par le siège de la douleur, dont le maximum est dans l’hypochondre gauche, dont les irradiations sont vers l’épaule du même côté, — par son exacerbation dans le décubitus latéral gauche, et sa diminution dans le décubitus du côté opposé.

Dans l’ulcère du pylore, la douleur n'apparaît guère qu’une ou deux heures après les repas, son maximum est à droite, le décubitus a une influence directement contraire à la précédente.

Le siège de la douleur à l’épigastre, coïncidant avec le point rachidien classique, la diminution dans la position demi-couchée ou assise plaident en faveur d’un ulcère de la petite courbure.

Maximum douloureux près de l’ombilie, avec irradiation abdominale, décubitus sur le dos ou le ventre, sont des signes qui doivent faire penser à un ulcère de la grande courbure.

Traitement. — Le régime lacté estle traitement par excellence de l’ulcère simple de l’estomac. Dès que le diagnostic paraît assuré, ce régime doit être institué aussitôt, absolu, sans l’adjonction d’au-

cun autre aliment. Le lait cru doit être préféré. La dose ne dépassera pas 2 litres à 2 litres et demi, quantité qu’il faut donner à doses fractionnées, régulièrement espacées: une tasse toutes les deux heures, par exemple, pendant les seize heures de veille de la journée.

Les avantages du lait tiennent à ce qu’il ne contient aucune substance susceptible d’irriter la surface de l’ulcère ou de la muqueuse; à son court séjour dans l'estomac, à son extrême digestibilité, qui excitent le minimum de sécrétion de suc gastrique; à sa réaction alcaline enfin, qui neutralise une partie de l’acide chlorhydrique du suc gastrique, dont l’action ne peut plus s’exercer ensuite sur les parties malades (Debove et Renault). On sait en effet, de par l’expérience, que si l’on neutralise l’acidité du suc gastrique, la digestion ne se produit plus. ,

On doit donc associer au régime lacté les alcalins à hautes doses et à doses fractionnées, de façon à saturer l’acide en totalité et à le saturer au fur et à mesure de sa sécrétion. C’est au bicarbonate de soude qu’il faut donner la préférence (30 à 40 grammes par jour); les sensations éprouvées par le malade permettent de connaître d’une façon assez exacte le moment où il convient d'arrêter l'administration de ce médicament. Tout malade dont le suc gastrique est neutralisé par les alcalins cesse d’avoir les douleurs intolérables qu’il éprouvait auparavant.

Au début du traitement, alors que le malade est soumis au régime lacté exclusif, on peut administrer le bicarbonate de soude à doses moins élevées, puisque le lait est légèrement alcalin (10 à 12 grammes de bicarbonate par jour suffisent à ce moment).

Le malade prendra toutes les heures, depuis le lever jusqu’au coucher, et dans la nuit s’il est éveillé par la douleur, un cachet contenant :

Bicarbonate de soude. . . . . . .. 0,60 centigrammes. CTAERPEÉPAREE EEE 0,20 ——

Plus tard, quand on lui permet de manger, il faut lui conseiller, outre les cachets, de prendre soit, à chaque repas, 10 grammes de bicarbonate de soude dissous dans un verre d’eau, soit de préférence, de demi-heure en demi-heure, pendant les trois heures qui suiventle repas, un paquet composé ainsi:

Bicarbonate de soude. . . . . . .. | gramme.

Craie préparée. MN NN"

AE es aa 0,20 centigrammes.

Magnésie calcinée . . . . . . . .. Ho? É

On peut faire varier dans des proportions convenables les doses

de magnésie ou de craie préparée pour combattre la diarrhée ou la constipation.

Lorsque le traitement est institué depuis quelque temps et suivi comme nous venons de le dire, l'appétit commence à reparaître, en même temps que cessent les douleurs et les vomissements; on doit alors rendre le régime plus nutritif, et le mieux est d’associer au lait et aux alcalins la poudre de viande.

On peut donner chaque jour deux à trois doses de 30 grammes de poudre de viande, mais il faut avoir soin de n’en donner qu’une dose pendant les deux ou trois premiers jours et d'augmenter progressivement. Ces 30 grammes de poudre sont délayés avec de l’eau ou du lait, versés peu à peu, en quantité suffisante pour en faire une bouillie homogène assez liquide, puis sucrée et aromatisée avec un peu d'essence de menthe (et non avec du rhum, comme on le fait pour la suralimentation des tuberculeux).

Aux poudres de viande on peut enfin joindre les poudres de légumes (poudres de lentilles), préparées de la même façon et qui fourniront l'élément hydrocarboné de l'alimentation.

Lorsque l’ulcère paraîtra enfin guéri, les malades pourront manger ce qu'ils voudront, à condition seulement d’éviter les mets fortement épicés, et aussi le vin, la bière, l’alcool sous toutes les formes. Le mieux sera de maintenir les malades au régime lacté partiel, c’est-à-dire de leur conseiller de boire à chaque repas un demilitre de lait environ. |

Restent à établir les moyens à mettre en œuvre en face des différentes complications.

Contre les hémorrhagies répétées, on a conseillé tous les hémostatiques possibles ; il n’est pas prouvé qu'ils aient la moindre action (acide sulfurique, acétate de plomb, tannin, extrait de ratanhia, perchlorure de fer). Le seul traitement de cette complication consiste dans le repos absolu au lit dans le décubitus dorsal et l’immobilité la plus complète, dans l’ingestion d’une petite quantité de lait glacé, à doses extrêmement fractionnées.

La douleur peut résister au régime lacté et aux alcalins; le mieux pour la combattre est d'employer les opiacés (5 à 15 centigrammes d'extrait d’opium en potion, ou mieux en pilules s’il y a des vomissements), le chlorhydrate de cocaïne (6 à 8 centigrammes en solution à 1 pour 500), l’eau chloroformée à 1 pour 100. Les injections de morphine doivent être employées avec grande prudence, car, par leur répétition forcée, elles conduisent à la morphinomanie.

Contre les vomissements persistants, on emploie le lait à petites doses, mélangé à un peu d’eau de Vichy, la glace, les opiacés, l’eau chloroformée.

née RÉ RÉ. Sd RS