FERGUSON (Amer. Journ. of med. sc

dice présentent, comme nous venons de le dire, des rapports étendus avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque, soit que des adhérences antérieures aient soudé les feuillets pariétal et viscéral de la séreuse, ce qui permet à une perforation de s’ouvrir dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Cette théorie des adhérences préventives, dit M. Tuffier, cadre exactement avec ce fait que la typhlite est une maladie à répétition, annoncée dès longtemps par quelques douleurs passagères. Elle concorde également avec les recherches de M. Maurin qui, sur 112 sujets morts d’affections diverses, a trouvé 16 fois des adhérences anciennes dans la zone péri-cæcale.

Pour terminer cet aperçu historique et critique, il nous reste à examiner quelle est la part respective de la typhlite et de l’appendicite dans les accidents de la fosse iliaque. Les uns pensent que la typhlite doit être rayée de la pathologie, tout au plus reconnaissentils l'existence des typhlites spécifiques. Les autres, moins exclusifs, revendiquent pour la typhlite une place modeste, sans vouloir en rien diminuer l'importance de l’appendicite établie par les acquisitions récentes. Cette opinion éclectique compte de nombreux partisans et nous semble être celle qui tient le compte le plus exact de l’ensemble des faits.

Nous adopterons donc la division suivante :

I. — Typhlite II. — Appendicite IT. — Typhlites et appendicites spécifiques.

simple, stercorale.

Nous décrirons isolément chacune de ces maladies, puis nous envisagerons dans un chapitre commun leur diagnostic et leur traitement.

Ï. — TYyPHLITE SIMPLE, STERCORALE.

Étiologie. — Il est difficile de fixer la fréquence de cette affection, dont les atteintes sont parfois si légères qu’elles n’obligent pas le malade à réclamer les soins d’un médecin. Elle affecte avec une prédilection marquée les adultes du sexe masculin (maximum de quinze à trente ans).

La dyspepsie accompagnée de parésie intestinale et d’entérite muco-membraneuse, la constipation habituelle et opiniâtre alternant avec des débâcles, sont les conditions prédisposantes le plus souvent relevées dans les antécédents des sujets atteints de typhlite. Ces troubles digestifs sont fréquents chez les obèses, les gros mangeurs

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et, d’une manière générale, chez tous ceux dont le régime alimentaire défectueux et la vie sédentaire entretiennent la stase des matières fécales dans le cæcum ; aussi l'engouement stercoral, avec poussées subaiguës, s’observe-t-il souvent chez eux‘.

La cause occasionnelle qui provoque l’éclosion des accidents aigus peut être un excès de table, un exercice violent après le repas ou même un traumatisme.

La présence d’un bol fécal volumineux dans le cæcum n’est pas l'unique cause de la typhlite primitive. L'origine de celle-ci peut être un corps étranger piquant, tel qu’une arête de poisson (Gossy) ou une épingle (Letulle), fiché dans les parois du cæcum. Mais les accidents de cette nature sont incomparablement plus rares dans la typhlite que dans l’appendicite.

Symptômes. — Le début de la typhlite, hormis les cas où elle succède à l’enclavement d’un corps étranger dans le cæcum, est lent et insidieux. L’existence de troubles intestinaux antérieurs lui enlève toute netteté. Le premier signe évident est ordinairement une douleur qui occupe la fosse iliaque droite. Cette douleur d'intensité variable, mais habituellement sourde, est exacerbée par les mouvements, la toux et surtout la pression. Elle est sujette à des paroxysmes spontanés pendant lesquels elle irradie dans différentes directions, vers l’ombilic, l’hypochondre droit ou la région hypogastrique, mais sans jamais acquérir une grande acuité.

Dès les premiers phénomènes douloureux, le malade perd l’appétit. La soif vive, la langue saburrale, l’haleine fétide, les éructations, les nausées, les vomissements alimentaires et bilieux, la constipation qui plus tard deviendra presque absolue, dénotent le mauvais état des voies digestives. La fièvre se maintient peu élevée pendant toute cette première période. Les urines sont rares, foncées, parfois albumineuses.

Bientôt le malade est obligé de s’aliter. Il se place instinctivement dans le décubitus dorsal avec légère flexion des cuisses, attitude qui diminue la tension de l’abdomen. Le ventre dans son ensemble est augmenté de volume et rend un son tympanique. Quand on pereute la région iliaque droite qui fait parfois une légère saillie, on obtient tantôt de la submatité, tantôt de la sonorité hydro-aérique, selon que le cæcum est distendu par des matières solides ou par un mélange de gaz et de liquides.

La palpation de la fosse iliaque droite, souvent malaisée à cause

1. TALAMON, Appendicite et périlyphlile (1 vol. de la Bibliothèque Charcot- Debove), Paris, 1892. — J. Simon, Des accidents prémonitoires des typhlites, pérityphlites et appendicites (Bull. médic., 1891, p. 849). :

de la contraction réflexe des plans musculaires, permet parfois de délimiter dans cette région une masse solide à contours plus ou moins nets. Cette fumeur, quand elle est bien circonscrite, a la forme d’un boudin lisse ou bosselé de la grosseur du poing, allongée verticalement de la crête iliaque à arcade de Fallope et représentant le cæcum distendu par un bol fécal volumineux. M. F. Glénard (de Lyon) conseille un mode de palpation spécial qu’il appelle procédé de glissement et qui faciliterait beaucoup la recherche du boudin cæcal. Il consiste à déprimer la paroi abdominale suivant une ligne verticale parallèle au cæcum et située en dehors de son siège présumé, puis à faire glisser la ligne de compression sur les plans sousjacents de dehors en dedans et de dedans en dehors. Cette manœuvre permet d’accrocher les bords de l'organe malade et de reconnaître l'existence d’une tumeur qui, par le mode de palpation habituelle, resterait ignorée!. La constatation du boudin cæcal est assurément fort importante. Toutefois on a récemment contesté sa valeur séméiologique. D’après M. Talamon, le boudin cæcal s’observerait aussi dans l’appendicite, soit par suite des contractions antipéristaltiques du gros intestin consécutives à l'excitation douloureuse de la tunique musculaire, soit par atonie paralvtique de cette même tunique qui, trop vivement excitée d’abord pendant la crise, deviendrait ensuite impuissante à faire progresser les matières dans leur direction ordinaire.

Un purgatif, en évacuant l'intestin, peut faire disparaître la tumeur et tous les accidents qui en résultent. Cette terminaison heureuse est fréquente. Si la constipation persiste au contraire, l’obstruction intestinale, d’abord incomplète, peut devenir absolue. Le tympanisme augmente, le hoquet, les vomissements bilieux, puis fécaloïdes, sont incessants, le facies s’altère, les extrémités se cyanosent, la voix s'éteint et le malade succombe dans un état semicomateux causé par la résorption des produits toxiques puisés dans l'intestin. Exceptionnellement la mort dans l’obstruction survient brusquement par suite de la rupture d’une anse de l'intestin grêle, distendue à l'excès par les matières fécales. L’obstacle qui s'oppose au cours des matières parait être l’æœdème inflammatoire de la valvule iléo-cæcale?.

Mais la mort par obstruction est rare dans la typhlite. La terminaison par suppuration est beaucoup plus fréquente. Après une détente de quelques jours qui peut faire croire à une issue favorable,

4. F. GLÉNARD, Palpation de l'intestin dans les maladies de la nutrition (Revue théor. et prat. des mal. de la nutrilion, 15 avril 1894). 2. BouvERET (Thèse de Lyon, 1888).

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la douleur et la fièvre reparaissent. La courbe thermique est franchement rémittente, ses exacerbations vespérales, accompagnées de frissons et de sueurs, annoncent la formation d’une collection purulente qui le plus souvent est intra-péritonéale. Ordinairement celleci tend à s’ouvrir, soit dans le cæcum lui-même, soit sur la peau de l'abdomen au-dessus du ligament de Poupart. Dans ce dernier cas, l’induration cæcale et péri-cæcale reste stationnaire ou s’accroît. Les veines sous-cutanées se dilatent au-dessus de l’arcade de Fallope ; quelquefois même il y a un léger œdème de la paroi abdominale à ce niveau. La région empâtée donne ordinairement de la matité, mais souvent de la sonorité quand des gaz ont pénétré dans le foyer purulent. La fluctuation fait le plus habituellement défaut; attendre la constatation de ce signe pour intervenir serait une faute, car au bout de six ou sept jours, si la fièvre et la douleur persistent malgré l'évacuation du cæcum, la suppuration est presque certaine. Plus rarement le pus se fait jour dans les organes creux du petit bassin, le vagin, le rectum et même la vessie. Parmi les migrations insolites, il faut citer les fusées purulentes qui remontent vers la région lombaire et celles qui descendent le long du psoas, passent sous l’arcade de Fallope et viennent faire saillie dans le triangle de Scarpa. Presque toujours le foyer se vide incomplètement, des fistules intarissables s’établissent et, si le chirurgien n'intervient pas, le malade ne pouvant pas faire les frais d’une suppuration aussi prolongée succombe, miné par la fièvre hectique.

Pronostic. — Beaucoup de typhlites guérissent d’une manière prompte et définitive ; cependant, qu’on l’envisage dans ses conséquences immédiates ou lointaines, cette affection peut s’accompagner de complications fort graves. Dans le présent, elle peut entraîner la mort par les suppurations prolongées qu’elle entretient. Dans l'avenir, elle peut également tuer le malade au cours d’une atteinte subséquente, car cette affection laisse à sa suite une tendance fàcheuse aux récidives multiples.

Anatomie pathologique. —- L'étude des lésions du cæcum dans la typhlite stercorale est encore fort incomplète. Cela tient d’une part à ce que, la typhlite étant une affection souvent bénigne, les constatations nécroscopiques sont rares ; et d'autre part à ce que dans les cas graves la mort arrive tardivement, de sorte que les lésions trouvées à l’autopsie sont ordinairement trop complexes pour qu’il soit possible d'affirmer l’origine cæcale des accidents. Pourtant quelques autopsies démontrent que le cæcum peut être seul intéressé, l’appendice restant indemne.

L'observation publiée récemment par M. L. Mariage est des plus probantes à cet égard. Il s’agit d’un garçon de dix ans qui avait pré-

senté les symptômes de la typhlite stercorale; l'affection était en voie de guérison quand cet enfant contracta une angine diphtérique dont il mourut. A l’autopsie, on trouva les parois du cæcum augmentées de volume ; la muqueuse rouge et tuméfiée n’était ni ulcérée, ni perforée. Il existait des adhérences péri-cæcales avec l'intestin grêle et au milieu de ces adhérences quelques petits abcès bien limités dont le plus volumineux situé à la partie interne du cæcum était gros comme une noisette. L’appendice était libre et tout à fait sain‘.

Roux (de Lausanne), au cours d’une intervention, a également constaté l’existence d’une typhlite avec intégrité de l'appendice.

M. Duguet a fait l’autopsie d’un homme chez lequel le cæcum formait une tumeur d’un rouge vif et vineux par places. Le péritoine dépoli était tapissé de fausses membranes chagrinées, récentes. Il y avait en outre des hémorrhagies sous-péritonéales ressemblant à du purpura. La consistance du cæcum était mollasse, semi-fluctuante. La cavité du cul-de-sac cæcal était presque complètement effacée par le soulèvement et le boursouflement de la muqueuse. Un phlegmon diffus suppuré développé entre la muqueuse et la musculeuse avait ulcéré par places la muqueuse et se vidait dans l'intestin ?.

Cauchois a trouvé dans une péritonite suppurée une concrétion fécale qui avait pénétré dans la séreuse à travers une perforation de la face externe du cæcum*.

Les foyers de pérityphlite d’origine cæcale sont plus rares et suppurent moins fréquemment que les foyers de pérityphlite d’origine appendiculaire (Dreyfus-Brisac, Jalaguier*). La perforation dans la typhlite est exceptionnelle. C’est presque toujours dans le péritoine, et non dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, que siègent les collections péri-cæcales, ce qui s’explique par les raisons anatomiques que nous avons exposées plus haut.