TALAMON (Progr. médic

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pullulent dans le liquide stagnant de l’appendice comme dans un vase clos. Bientôt ils ont raison des éléments anatomiques dont la résistance est amoindrie par l’ischémie ; ils envahissent la paroi de proche en proche et finissent par la perforer.

Anatomie pathologique. — Les lésions constatées à l’autopsie occupent les parois de l’appendice, le péritoine ou le tissu cellulaire de la fosse iliaque, et quelquefois enfin des organes plus éloignés.

4° Lésions des parois de l’appendice. — Elles se présentent sous trois aspects, selon que l’appendicite est simple, suppurée ou gangréneuse.

a. — L’appendicite simple, catarrhale, que M. Talamon nomme appendicite pariétale, n’est connue, au point de vue anatomique, que depuis les interventions précoces. Dans la forme aiguë, « l'appendice est augmenté de volume; il apparaît dilaté, turgescent, comme en érection, de la grosseur du petit doigt ou de l’index; ses parois sont plus épaisses; sa cavité est élargie et remplie de mucus visqueux ou semi-purulent » (Talamon). L’inflammation gagne rapidement les diverses couches de l’organe qui, au bout de quarante-huit heures, est déjà entouré d’adhérences molles. L'examen histologique montre l’infiltration diffuse de toute l’épaisseur de la paroi par des cellules embryonnaires, la dilatation des vaisseaux, la distension des glandes en tubes et la desquamation de l’endothélium de la séreuse.

Dans l’appendicite chronique simple qui est l’origine des rechutes, le diverticule, augmenté de volume, adhère aux parties voisines. Ses parois sont indurées et hypertrophiées. Tantôt sa cavité est dilatée et contient un peu de mucus épais, tantôt elle est rétrécie par des étranglements plus ou moins serrés ou même complètement oblitérée dans toute sa longueur.

b. — L’appendicite suppurée paraît débuter à la surface de la muqueuse et le pus se collecte d’abord dans la cavité du diverticule. A un stade plus avancé, de petits abcès interstitiels se développent dans l’épaisseur de la paroi. Plus tard, elle s’infiltre de pus dans sa totalité, s’ulcère et se perfore.

c. — L’appendicite gangréneuse est beaucoup plus commune. Les parois de l’organe, d’un bleu verdâtre, tuméfiées par la stase veineuse et l’ædème, sont perforées en un ou plusieurs points. La solution de continuité est parfois si petite qu’elle passe facilement inaperçue ; ordinairement, elle a le diamètre d’un grain de chènevis ou d’un pois. Une particularité importante de ces perforations, c’est qu’elles siègent rarement au niveau de la concrétion; le plus souvent elles sont situées à distance et au-dessous du corps étrangér, très souvent près de l’extrémité libre. Quand la mort survient tardive-

ment, l’appendice, complètement détaché par une amputation circulaire, est retrouvé dans le pus et les fausses membranes.

2 Lésions péri-appendiculaires. — Nous réunissons sous cette dénomination toutes les inflammations qui sont la conséquence de l’appendicite. Elles occupent presque toujours le péritoine, qui forme ordinairement une enveloppe complète au diverticule iléocæcal. Pourtant, les statistiques de Weir et de Maurin montrent que la péri-appendicite celluleuse, isolée ou associée à la péritonite, existe réellement, bien qu’elle soit incontestablement rare.

Les lésions du péritoine se cantonnent dans la fosse iliaque ou envahissent toute la séreuse.

a. Péritonite partielle. — Quand l’évolution des lésions est progressive, la péritonite est partielle, adhésive, fibrino-plastique. Dans ce cas, les anses intestinales voisines de l’appendice s’agglutinent entre elles et limitent des loges que remplit une sérosité ordinairement louche et fétide. Cette péritonite doit être considérée comme favorable, car elle limite les conséquences redoutables de la perforation.

La péritonite purulente enkystée, qui correspond en majeure partie à ce qu’on appelait autrefois l’abcès de la fosse iliaque, est plus au moins bien circonserite. L’abcès à son début, en rapport avec la perforation de l’appendice, ne dépasse pas le volume d’une noisette ou d’une amande, puis plusieurs petits abcès peuvent se développer au voisinage du premier et se réunir à lui. Il en résulte une poche habituellement du volume du poing, qui contient une sérosité purulente assez fluide, d’odeur fécale ou gangréneuse, dans laquelle nagent des grumeaux et des fausses membranes. Le kyste peut en outre contenir des gaz, des scybales ou l’appendice détaché, noirâtre et infiltré de pus. L’existence de poches multiples explique la persistance et l’extension des accidents après une intervention qui, dans ce cas, est nécessairement incomplète.

Le siège de la collection varie avec la situation de l’appendice. Si celui-ci se porte directement en bas, la poche occupe la partie inférieure de la fosse iliaque, au-dessus de l’arcade de Fallope, et le pus tend à se faire jour au pli de l’aine. Si l’appendice descend dans le petit bassin, la collection s’évacue ordinairement dans le rectum, quelquefois dans le vagin ou la vessie. Si l’appendice adhère à la paroi abdominale au voisinage de l’ombilic, le pus peut faire saillie au niveau de la cicatrice ombilicale. Quand l’appendice remonte der-

1. CLADo (Soc. de biologie, 1892) attribue l’une des origines de la pérityphlite à l'inflammation d’un ganglion situé dans J’angle iléo-cæcal et auquel il a donne le nom de ganglion appendiculaire.

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rière le cæcum, le pus s’accumule dans l’échancrure costo-iliaque ou la région lombaire. Comme il est limité de ce côté par des couches musculaires puissantes, il fuse dans la fosse iliaque ou perfore le gros intestin. Il peut même se porter en haut vers le foie, traverser le diaphragme et déterminer une pleurésie purulente. Gerster décrit cinq types d’abcès : 1° l’abcès #/i0-inguinal, qui vient faire saillie audessus du pli de l’aine; 2 l’abcès antérieur, qui repose sur la face antérieure du cæcum; 3° l’abcès postérieur, qui siège entre le cæcum et la fosse iliaque; 4 l’abcès rectal, qui gagne le petit bassin; 9° l’abcès interne, qui est compris au milieu des anses agglutinées de l'intestin grêle {.

Quand la maladie est abandonnée à elle-même, l’inflammation, d’abord limitée au péritoine de la fosse iliaque, envahit le tissu cellulaire sous-péritonéal et l’on trouve, à l’autopsie, une infiltration purulente et gangréneuse diffuse qui dissèque les muscles de la région abdominale postérieure.

b. Péritonite généralisée. — Elle peut l’être d'emblée quand la perforation de l’appendice survient à une époque où des adhérences protectrices n’ont pas eu le temps de se former. Elle peut le devenir secondairement quand une péritonite, d’abord partielle, envahit plus tard le reste de la séreuse, soit par extension progressive, soit par rupture d’un kyste purulent.

Quand le malade succombe très rapidement, les lésions sont difficilement appréciables; tout au plus observe-t-on un peu de dépoli à la surface des anses intestinales qui sont dilatées et sillonnées d’arborisations vasculaires. Quand la survie est plus longue, un liquide louche contenant des grumeaux fibrino-purulents s’accumule dans les parties déclives. Des fausses membranes plus épaisses au niveau de la fosse iliaque recouvrent toutle paquet intestinal. Dans certaines péritonites par perforation, bien plus septiques ou putrides que purulentes, il n’y a pour ainsi dire pas d’exsudat purulent et la séreuse ne sécrète qu'un peu de liquide séro-sanguinolent à odeur fétide.

La bactériologie de ces péritonites par perforation est encore imparfaitement connue. Toutefois les recherches de Laruelle, confirmées par celles de A. Fränkel, de Barbacci et de Malvoz, ont mis en évidence le rôle prépondérant du bacterium coli commune dans la genèse de ces péritonites. D’autres microbes, parmi lesquels il faut citer le bacterium lactis aerogenes, le streptocoque pyogène et plus rarement les divers staphylocoques, ont été trouvés dans l’exsudat péritonéal, soit à l’état de pureté, soitassociés au coli-bacille ?. .