GERSTER (New-York med. Journ

2. LARUELLE (La Cellule, 1889, t. V). — A. FRANKEL (Wiener klin, Woch., 1891) — BARBACCI (Lo Sperimentale, 1891). — Mazvoz (Arch. de méd. expériment., 1891),

3° Lésions à distance. — On observe parfois des lésions de pyléphlébite, ayant pour point de départ les rameaux veineux qui naissent du cæcum et de l’appendice. Cette pyléphlébite, adhésive et suppurative, peut donner lieu à des abcès multiples du foie. D’autres fois, ceux-ci existent sans que l’on trouve de traces matérielles de la pyléphlébite. Mais dans les deux cas le mécanisme pathogénique est semblable : il s’agit d’une infection hépatique à laquelle les lésions intestinales ont servi de porte d'entrée.

Exceptionnellement cette infection hépatique est suivie de suppuration métastatique dans d’autres organes, notamment dans les poumons.

Formes cliniques. — Avec M. Talamon nous distinguerons cinq formes cliniques principales : {° l’appendicite pariétale simple ; % l’appendicite aiguë perforante; 3° l’appendicite aiguë avec péritonite partielle ; 4 l’appendicite subaiguë ; 5° l’appendicite à rechutes.

1° Appendicite pariétale simple avec colique appendiculaire.— Par son mécanisme, par ses symptômes et ses suites, elle offre les plus grandes analogies avec la colique hépatique ou néphrétique. Elle débute soudainement, ordinairement après un repas, par une crise violente de douleur qui, d’abord limitée à la fosse iliaque droite, irradie bientôt dans tout l’abdomen. En même temps surviennent des vomissements alimentaires ou bilieux et la constipation s'établit d'emblée. La palpation fait reconnaître, malgré la tension de la paroi, un point fixe d’une sensibilité extrême qui est situé à quatre travers de doigt en dedans et au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure : c’est le © point de Mac-Burney ». L’intensité et la brusquerie du début, l’altération profonde des traits peuvent faire redouter la perforation. Mais tout cet orage s’apaise promptement si le corps étranger retombe dans le cæcum, car la cause de ces phénomènes bruyants est une simple crise nerveuse avec phénomènes réflexes provoquée par l'irritation du conduit appendiculaire (péritonisme de Gubler).

Si le corps étranger reste engagé dans l’appendice, les accidents persistent pendant une semaine environ, reproduisant à peu près le tableau symptomatique de la typhlite simple. Quand les phénomènes aigus sont dissipés, la palpation permet quelquefois de sentir l’appendice sous forme d’une petite tumeur allongée, du volume du pouce, située en dedans et au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure.: |

2% Appendicite suraiguë perforante. — Mais la marche n’est pas

— TAVEL et LANZ (Ueber die Æliol. der Peritonilis, 1893) pensent qu’on a exagéré le rôle du coli-bacille; dans le pus frais, le streptocoque serait numériquement le raicrobe le plus abondant, mais dans les cultures il serait souvent masqué par le développement prédomitant du coli-bacille.

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TYPHLITE. — APPENDICITE 467

toujours aussi favorable quand le corps étranger reste enclavé dans l’appendice. Après une rémission passagère de quelques jours, la scène change brusquement, les douleurs abdominales redoublent d'intensité et bientôt apparaissent tous les signes de la péritonite suraigquë perforante. Le visage se grippe, les yeux s’excavent, la voix s'éteint, les extrémités se refroidissent, le pouls faiblit, la température s'élève, la respiration se précipite, la soif est ardente, le hoquet et les vomissements sont incessants, la constipation est absolue, la rétention d'urine et l’oligurie sont fréquentes.

Contrairement à ce qu’on observe habituellement dans la péritonite, le ventre est faiblement ballonné, il peut être plat ou même excavé (Talamon), mais il est extrêmement dur et tendu par la contracture des muscles abdominaux, ce qui rend la palpation à peu près impossible. La sonorité est normale, excepté au niveau de la fosse iliaque droite, où la percussion dénote un peu de matité. Vers la fin, les vomissements deviennent parfois fécaloïdes comme dans obstruction, puis ils cessent complètement. La vie se prolonge jusqu'au douzième ou quinzième jour.

Certaines péritonites par perforation évoluent avec une rapidité foudroyante. Dès le début, le malade tombe dans le collapsus et se refroidit, le ventre s’excave, l'urine contient de l’albumine et de l’indican ou fait totalement défaut, et la mort survient du deuxième au quatrième jour avec tous les signes d’une intoxication générale. L'examen bactériologique de l’exsudat donnera sans doute la clef de ces différences symptomatiques.

J° Appendicite aiguë avec péritonite localisée. — Si l’appendicite évolue plus lentement, le péritoine de la fosse iliaque participe seul à l’inflammation. Cette péritonite partielle se traduit par une fièvre irrégulière, del’embarras gastrique, des nausées et des vomissements. Puis apparaît au-dessus du ligament de Fallope une tuméfaction diffuse et douloureuse, sorte de blindage (Jalaguier) de la paroi abdominale par des adhérences développées autour de l’appendice et du cæcum. Quand elle est simplement fibrineuse et adhésive, cette péritonite peut se terminer par résolution, mais la résorption de l’exsudat exige au moins quinze à vingt jours. Pendant cette phase régressive, la palpation fait quelquefois percevoir un petit corps ovoïde, allongé, roulant sous le doigt, ayant la forme et la situation de l’appendice.

Quand la péritonite partielle suppure, la fluctuation n’est pas un symptôme facile à constater, car le kyste purulent est ordinairement perdu au milieu d’une masse de fausses membranes qui le circonserivent de toute part. Aucun symptôme n’annonce la formation du pus; la recrudescence des douleurs, les phénomènes généraux et la rémittence de la fièvre qu’on regardait autrefois comme les avant-

coureurs de la suppuration ne surviennent au contraire que tardivement et indiquent l'infection commençante de l'organisme. D’après Roux, si deux ou trois jours après le début, l’état général reste mauvais, si l’induration cæcale et péri-cæcale persiste malgré l’état de vacuité du cæcum, on peut affirmer l'existence du pus. M. Jalaguier pense qu'il faut attendre quatre et même sept jours avant d'affirmer la suppuration.

Les signes locaux et les troubles fonctionnels, tels que les irradiations vers la cuisse ou vers le testicule, la gêne des mouvements du membre inférieur droit et le ténesme peuvent donner d’utiles indications sur la situation du foyer purulent. Le toucher rectal ou vaginal fait reconnaître la migration du pus vers le bassin, il ne doit donc jamais être négligé.

En l'absence d'intervention, la collection purulente s’ouvre ordinairement sur la paroi abdominale ou dans le cæcum, plus rarement dans le rectum, le vagin ou la vessie. Il faut éviter à tout prix l’ouverture spontanée, car elle prolonge inutilement les souffrances du malade, elle donne lieu à des fistules pyo-stercorales qui l’épuisent, elles l’exposent enfin à la pyémie et aux dangers de la péritonite purulente généralisée par rupture du kyste suppuré.

Parmi les complications insolites, mais toujours mortelles, dont on doit rendre responsable la temporisation à outrance, il faut signaler la pyléphlébite et les abcès du foie, la thrombose ou l’ulcération des vaisseaux iliaques suivie des accidents de l’embolie pulmonaire ou d’une hémorrhagie foudroyante!.

4° Appendicite subaiquë. — L’appendicite n’a pas toujours un début solennel. Le foyer purulent peut se former et entraîner la mort avant qu'aucun signe révélateur ait fait soupçonner sa présence (appendicite latente de Talamon). Sans être complètement absents, les phénomènes initiaux peuvent être assez bénins pour que le malade continue à vaquer à ses occupations jusqu’au jour où des accès fébriles intermittents ou rémittents indiquent la gravité de l’affection (appendicite insidieuse de Talamon). Enfin la marche peut être irré— gulière; après un début aigu survient une rémission trompeuse, pendant laquelle l'affection suit son cours et cause des désordres irréparables.

Il importe beaucoup de connaître ces formes anomales qui peuvent induire en erreur le clinicien et par suite retarder l’intervention chirurgicale.

9° Appendicite chronique à rechutes (relapsing ou recurrent ap-

1. On a signalé la tétanie dans le cours de la pérityphlite et de la péritonite par perforation.