VOIES LACRYMALES

Direction générale. — Du côté droit un stylet est introduit dans le canal par le point lacrymal inférieur.

de 10 à 12°. En général, l'orifice inférieur est large, évasé en entorrnoir; mais assez souvent il est muni d'une petite valvule muqueuse déforme variable; quelquefois, au lieu de se trouver au sommet du méat, il descend sur sa paroi externe à 2, 3 et 4 millimètres; et alors il n'offre plus qu'une sorte de fente verticale, qui peut se rétrécir au point d'échapper même à l'œil de l'anatomiste. L'élroitesse des points et des conduits lacrymaux ne permettrait

pas d'introduire dans les voies lacrymales un stylet d'un diamètre suffisant pour les dilater. Bowman, en proposant et en pratiquant le débridement des points lacrymaux, a rendu possible et facile ce calhétérisme.

Cette petite opération comprend plusieurs manœuvres qu'il faut décrire successivement : !*• l'incision du point et du conduit lacrymal; 2° quelquefois le débridement du canal nasal rétréci à sa jonction avec le sac; 3° l'introduction des stylets dilatateurs.

i° Incision des conduits lacrymaux. Procédé de Bowman. — Si le point lacrymal est libre, on commence par y introduire un petit stylet cannelé que l'on porte jusque dans le sac lacrymal. Sur ce stylet, on soulève la conjonctive, qui en est si rapprochée qu'on aperçoit souvent le stylet par transparence; et avec un bistouri on divise sur le stylet toute la paroi conjonctivale du conduit, à partir du point lacrymal jusqu'à une distance de 3 à i millimètres, en prenant soin que cette incision soit en rapport avec le sac lacrymal, c'est-à-dire le lieu où les larmes se rassemblent près de la caroncule.

Le lendemain, les deux bords de la division tendant à se réunir, on détruit les adhérences commençantes avec un stylet, et de même les jours suivants. Vers le quatrième ou le cinquième jour, les bords restent écartés et cicatrisés à part; les larmes pénètrent dans le conduit lacrymal par cette ouverture béante, et sont transmises dans le sac lacrymal comme dans l'état normal.

Si le point lacrymal était oblitéré, il n'y aurait rien de plus simple que de pratiquer l'incision en travers du conduit, sans toucher au point lacrymal, et le reste se ferait à l'ordinaire.

Pour pouvoir être introduit dans le point lacrymal, le stylet doit être si mince que sa cannelure ne peut avoir une largeur et une profondeur suffisantes pour que le bistouri puisse facilement se guider sur elle; aussi a-t-on imaginé des instruments destinés à faciliter cette petite opération.

Le couteau de Weber est un bistouri à lame très étroite terminée par une petite tige cylindrique, sorte de stylet terminal (fig. 358), légèrement recourbé, destiné à s'introduire par le point lacrymal et à guider le couteau dans son trajet dans le conduit. Giraud- Teulon a imaginé également un instrument un peu plus compliqué appelé lacrymotome, et constitué par une sorte de seringue dont le bec recourbé et cannelé loge dans sa cannelure une petite lame tranchante que l'on pousse au moyen du piston et qu'un ressort logé dans le corps de l'instrument ramène en arrière.

CATHÉTÉRISME DES VOIES LACRYMALES

lorsque le doigt cesse d'appuyer sur la tige. Le bec en forme de stylet (fig. 359) s'introduit dans le point et dans le conduit lacrymal, et la lame cachée agissant comme celle d'un uréthrotome,

Cet instrument a l'inconvé-

\ient débrider largement le conduit

FiG. 358.

Couteau de Weber.

nient d'être assez compliqué, et par conséquent d'être d'un prix élevé. Le couteau de Weber ayant la même largeur dans toute son étendue ne sectionne qu'imparfaitement les parties qu'il doit diviser. Je lui ai substitué une sorte de petit bistouri à lame trian-

FiG. 359.

Lacrymotoiue de Giraud-Teulon.

gulaire (fig. 360), terminé, comme celui de Weber, par une sorte de bec cylindrique et qui a l'avantage d'opérer très facilement le débridement qui est effectué par la progression même de l'instrument.

Quelque mince que soit la tige qui termine ces divers instru-

FiG. 360.

Couteau de Le Fort.

ments, on éprouve souvent une assez grande difficulté à les introduire dans les points lacrymaux. 11 faut commencer par les dilater. Galezowski a imaginé pour cet usage un instrument spécial (fig. 361) dont les branches, terminées en pointe très fine, s'écartent l'une de l'auire au moyen d'une vis. Cet instrument est assez inutile ; ladilalation se fait assez facilement avec une grosse épingle ordinaire, saisie dans la pince de trousse, et qu'on introduit dans

le conduit lacrymal, en ayant soin avant do la retirer d'exercer des pressions en divers sens sur les parois du conduit et sur les bords de l'ouverture afin de les dilater. On peut presque toujours, après

FiG. 361.

Dilatateur des points lacrymaux.

cette petite manœuvre, introduire aussitôt le couteau à débridoment.

2° Cathétérisme du canal nasal. — Lorsque le point et le conduit lacrymal ont été débridés, on peut procéder au cathétérisme du canal nasal. On n'est pas d'accord sur le choix à faire entre les points lacrymaux. En Allemagne, on préfère en général agir parle point lacrymal supérieur, dont la direction est mieux dans l'axe du canal. En Angleterre, on préfère le point inférieur, et ce choix me paraît préférable pour deux raisons : la première, c'est que le cathétérisme est plus facile, le point inférieur étant plus accessible ; le second, c'est que c'est surtout le point inférieur qui baigne dans le sac des larmes.

Le cathétérisme se fait au moyen des stylets de Bowman, au

Fi G. 362.

Stylets de Weber, de Bowmann, de Galezowski.

nombre de six, régulièrement cylindriques, d'un volume progressivement croissant, et dont le plus gros présente un diamètre de 1 millimètre. Les six stylets (fig. 36:2) sont réunis deux à deux par une plaque intermédiaire qui sert à faciliter leur préhension. Galezowski a eu l'idée de les terminer par une olive (tig. 362), idée peu heureuse, car elle a l'inconvénient pour les riuméros les plus fins, 1 et 2, d'augmenter leur volume et d'exposer à voir le

CATHÉTÉRISME DES VOIES LACRYMALES. 1

slylet, à la moindre pression, se recourber dans la partie amincie que supporte l'olive et se transformer en un crochet.

Procédé opératoire. — Le point lacrymal ayant été préalablement débridé, le chirurgien, placé en face du malade quand il opère sur l'œil gauche, derrière lui quand il opère sur l'œil di'oit, tend la paupière inférieure eu Ja tirant on dehors et en bas, de manière à renverser un peu en avant le point lacrymal. 11 introduit alors le stylet, qu'il pousse avec douceur, afin d'éviter les fausses routes, fréquentes surtout à l'endroit où se rencontrent les deux conduits lacrymaux, car en ce point on rencontre assez souvent une légère résistance. Avant de redresser le stylet pour pénétrer dans le canal nasal, il faut s'assurer que l'extrémité de l'instrument est bien dans le sac lacrymal. On en a la certitude lorsqu'on percutant légèrement avec le slylet ce que l'on croit être la paroi interne du sac on a la sensation que donne la ren-

FiG. 363.

Conteau de Stilling.

contre de l'instrument avec les portions osseuses sur lesquelles repose cette paroi. On relève alors la partie libre du stylet auquel on donne la direction d'une ligne qui, partant de la tète du sourcil, aboutirait à la canine correspondante, en passant par le sillon naso-labial (fig. 357). On pousse avec beaucoup de douceur, et si le canal n'est pas complètement oblitéré, le stylet pénètre dans toute la hauteur du canal nasal. On a la certitude d'une pénétration complète lorsque le malade accuse la sensation particulière que donne la présence de l'instrument dans les fosses nasales ; souvent même il s'écoule alors par les narines quelques gouttes de sang.

On laisse le stylet en place pendant dix ou quinze minutes, et Ton y substitue les jours suivants un stylet de plus en plus gros, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à introduire le numéro 6.

11 est important avant de pousser le stylet dans le canal de sentir qu'on est dans sa direction et qu'on n'a pas une résistance absolue; le slylet peut aller butter contre la muqueuse et, comme il est assez mince, on serait exposé, en forçant la pression, à déchirer la muqueuse et à faire fausse route entre la muqueuse elles os. Pour diminuer ce danger Weber a imaginé les stylets

coniques qui ont l'avantage d'amener une assez large dilatation avec un minimum de pénétration (fig. 362).

Ils sont surtout utiles lorsqu'il faut dilater fortement un rétrécissement siégeant à l'embouchure du sac avec le canal.

3" Déhridement du canal. — Quelquefois un rétrécissement assez serré existe au niveau de l'abouchement du sac avec le cannl; on a proposé pour supprimer cet obstacle l'incision ou la dilatation. L'incision se fait soit avec le lacrymotome de Giraud- Teulon, qui est surtout destiné à cet usage, soit avec le petit couteau de Stilling (fig. 363), qu'on introduit par le conduit lacrymal déjà débridé, et qu'on enfonce jusque dans le canal nasal. La dilatation se fait avec la sonde conique de Weber (fig. 362), qu'il faut enfoncer avec lenteur et sans exagération de force, car on pourrait déchirer ou du moins contondre dangereusement la muqueuse du canal au niveau de la portion rétrècie.

Quant à l'emploi des bougies do laminaria digitata, on ne peut que le proscrire, car on serait exposé à voir la bougie se dilater au-dessous du rétrécissement et ne pouvoir être retirée sans déchirure de la muqueuse.

La tumeur lacrymale résulte presque toujours, à son origine, de l'inflammation et de la suppuration du sac lacrymal. Elle ne contient alors que du pus ; plus tard, lorsque l'inflammation s'apaise, Je liquide est formé de muco-pus, ou même de mucus mêlé seulement d'une certaine quantité de larmes. Alors la tumeur est entretenue par un rétrécissement, et quelquefois par une oblitération du canal nasal; il peut même s'y joindre une oblitération des conduits lacrymaux, et la tumeur se rapproche des kystes et réclame un traitement analogue. Lorsqu'elle s'est ouverte à l'extérieur, c'est la fistule proprement dite, et enfin une complication assez fréquente, soit de la tumeur, soit de la fistule, est la carie de l'os unguis.

On constate ces divers états parles injections, par le cathétérisme des conduits et du canal nasal et enfin par l'ouverture de la tumeur.

Selon l'état présumé ou reconnu des parties et les obstacles à la guérison, il y a quatre indications principales auxquelles répondent quatre m.éthodes. La première consiste à ramener le sac à son état naturel; la seconde à détruire le rétrécissement du

canal; la troisième à lui subslituer un canal artificiel; la quatrième, en désespoir de cause, s'attache à empêcher le passage des larmes par la destruction des voies lacrymales. Enfin nous aurons à parler de quelques procédés dirigés contre les complications.

PREMiÈftE MÉTHODE. Traitement de l'inflammation du sac. — Ce traitement est d'abord essentiellement médical, surtout quand l'inflammation est aiguë; plus tard on a recours aux injections, à la compression et à Ja cautérisation.

1" Les injections se font, comme il a été dit, par les conduits lacrymaux débridés au préalable s'il en est besoin ; elles peuvent être émollientes, excitantes, ou même cathétériques.

2° La compression, imaginée par Fabrice d'Acquapendente, s'exerce à l'aide d'une petite pelote supportée par une lige d'acier, fixée à son tour à une courroie ou à un ressort qui embrasse le front et la tête. On peut se contenter d'un léger tampon de charpie maintenu par une bande de flanelle en y joignant des injections avec l'eau tiède pure ou l'eau de sureau.

3° La cautérisation s'exerce sur la surface interne du sac, moyennant une incision préalable faite à la tumeur, ou à travers la fistule que l'on dilate au besoin. Le nitrate d'argent est le caustique préféré.

Deuxième méthode. Traitement du rétrécissement du canal. — Elle comprend un grand nombre de procédés. La plupart sont dirigés contre le rétrécissement du canal muqueux et se rattachent à la dilatation temporaire, à la cautérisation, à la dilatation permanente; enfin Gerdy s'est proposé d'élargir le canal osseux même.

1° Dilatation temporaire. — Elle consiste à porter dans le canal divers corps dilatants : bougies emplastiques, de gomme élastique, d'ivoire dépouillé de ses sels calcaires; tiges de baleine , cordes à boyau, séton; enfin sondes métalliques, de plomb, d'argent, d'acier, etc. Ces sondes sont introduites, soit par le conduit lacrymal incisé, soit par une ouverture à la tumeur même.

Par le conduit lacrymal supérieur. — Nous avons décrit le procédé d'introduction. On laisse la sonde en place, d'abord quelques

minutes, puis peu à peu une ou plusieurs heures, en répétant l'opération tous les jours jusqu'à guérison.

Pa7' une ouverture à la tumeur. — Quand il y a une fistule, il n'y a qu'à la dilater ou à l'agrandir d'un coup de bistouri ; s'il y a tumeur, le bistouri est dirigé par sa saillie même. Cependant non seulement pour l'incision, mais encore pour l'introduction des sondes, il importe de savoir toujours reconnaître l'orifice supérieur du canal nasal.

FiG. 364.