PONCTION DU SAC LACRYMAL

A, doigt tirant en dehors la commissure externe. B, doigt appuyé sur le rebord orbitaire inférieur. C. bistouri ponctionnant le sac. D, stylet introduit par l'ouverture faite au sac lacrymal.

Sa position varie sur divers sujets, selon que la racine du nez est large ou étroite, que la commissure des paupières est plus ou moins éloignée. Une donnée fixe est fournie par le rebord osseux qui limite antérieurement la gouttière lacrymale.

Pour reconnaître cette saillie, on porte le doigt sur le bord orbitaire inférieur (fig. 364), et on le fait filer vers l'angle interne de l'œil, où il est arrêté par la lèvre antérieure delà gouttière lacrymale, derrière laquelle se trouve l'orifice du canal. 11 se présente là trois variétés de rapports bien remarquables : tantôt le doigt est arrêté, et l'incision doit être faite eu dehors de la commissure pal-

pébrale; ou bien c'est au niveau de la commissure et immédiatement au-dessous ; ou enfin en dedans de la commissure, et au-dessous du tendon du muscle orbiculaire. L'incision ne se pratique pas autrement que pour un abcès ordinaire, en affectant seulement la direction en bas et en dehors.

Lorsqu'il existe une tumeur lacrymale, on reconnaît difficilement ce rebord osseux. Le mieux est alors de placer un bistouri étroit dans la direction déjà indiquée (voy. fîg. 357), de déprimer légèrement avec le plat de la lame le tendon de l'orbiculaire qu'on fait saillir en tirant les paupières en dehors. On pénètre alors à coup sûr dans le canal nasal.

L'incision faite, quelques chirurgiens portent de vive force une sonde ou un stylet dans le canal, sans s'occuper du rétrécissement

Fjg. 365.

Stylet et canule pour la cautérisation du canal nasal. — A, partie de la tige creusée en gouttière pour loger le nitrate d'argent ; B, bouton terminal ; C, canule.

qui peut exister. Gela est tout à fait irrationnel ; il faut faire pénétrer l'instrument doucement, sans effort, en proportionnant son cabbre à l'étroitesse du rétrécissement, ainsi qu'on fait pour le canal de l'urèthre.

L'incision faite, on introduit et mêm.e on laisse à demeure les sondes, bougies ou autres corps dilatants, sauf à les remplacer de temps à autre par des instruments de plus gros calibre. Les sondes métalliques sont généralement munies d'une sorte de petite tète aplatie qui les fait ressembler à un clou, et qui s'arrête d'elle-même en dehors de 1 ouverture.

Combien de temps doit-on poursuivre le traitement parla dilatation? Quand le canal a repris son calibre normal, tout traitement ultérieur est inutile. Le mauvais côté de ce mode de trai-

lement est la récidive, et le seul moyen de la prévenir est de passer dans le canal par le point lacrymal, de temps à autre, quelques sondes de Bowmann.

2° Cautérisation. — Gensoul introduisait par la narine dans le canal ua porte-caustique courbé sur le modèle de ses sondes; d'autres ont préféré l'y porter par une ouverture faite à la tumeur. 11 faut commencer par dilater le canal ; puis, la cautérisation faite, appliquer de rechef la dilatation. Il est plus simple de s'en tenir à celle-ci d'un bout à l'autre. Quoi qu'il en soit, pour faire la cautérisation on se sert d'une petite canule spéciale (fig. 365) supportée par un manche et qu'on introduit par l'ouverture faite au sac lacrymal . Dans cette canule glisse un stylet pi ein (B, A) creusé à son extrémité d'une petite cavité logeant un peu de nitrate d'argent fondu.

3° Dilatation permanente. Procédé de Ware. — Le hasard ayant montré à Ware qu'un stylet métallique placé dans le canal faisait presque immédiatement cesser le larmoiement, il en con-

FiG. 366.

Clous de Ware.

dut que les larmes passaient entre le stylet et la muqueuse, et il établit sur ce fait sa méthode. Son stylet est un fil métallique d'environ 30 à 34 millimètres de longueur, droit dans presque toute son étendue, recourbé en haut à angle obtus; la branche inférieure, très longue, est destinée à occuper le canal ; la branche supérieure n'a que 4 millimètres de longueur et se termine par une tête aplatie, circulaire, de 4 millimètres environ de diamètre. Quand le stylet est placé, sa branche supérieure reste dans le trajet de l'incision faite au sac lacrymal, et sa tête aplatie recouvre et masque la plaie extérieure. On la colore avec un vernis noir pour simuler une mouche (tig. 366); d'autres ont proposé de lui donner une couleur de chair analogue à celle de la figure. Le malade garde ce stylet toute sa vie.

La manière de l'introduire n'est pas autre que celle des sondes ou bougies ordinaires. Ce procédé a été jadis fort vanlé en Angleterre et en Amérique; toutefois Jameson déclare qu'il ne l'a jamais vu dissiper complètement les inconvénients de la

listule lacrymale; et en définitive la fistule est entretenue par la présence du clou lui-même.

Procédé de Malgaigne. — Malgaigne a pensé qu'un stylet comme celui de Ware, mais dont la tête ronde serait enfermée dans le sac lacrymal (fig. 367), atteindrait parfaitement le but, sans avoir l'inconvénient de laisser une fistule permanente à l'extérieur.

Il a appliqué ce procédé sur plusieurs* sujets. Quelques-uns s'en sont bien trouvés ; mais il ne les a pas revus assez longlemp s

FiG. 367.

Clou de Malgaigne, modifié parRichet.

après pour dire que la cure a été radicale. Chez d'autres, il a fallu retirer le clou qui remontait dans le grand angle de l'œil.

4" Élargmement du canal osseux. Procédé de Gerdy. — Il introduit dans le canal nasal un scalpel étroit, courbé en serpette à son extrémité, avec lequel il coupe Tunguis de bas en haut, le long de son bord antérieur. Il reporte ensuite le tranchant en arrière et en dedans pour diviser de bas en haut l'os unguis le long de son bord postérieur ou à peu près; enfin il fait consolider, au moyeu de grosses mèches, la paroi interne du canal dans un état d'écartement qui assure la dilatation du canal membraneux.

Troisième méthode. Création d'un canal artificiel. — Il y a deux principaux procédés : tantôt on place une canule à demeure dans l'ancien canal, ou à peu prés dans sa direction; tantôt on perce une voie nouvelle à travers l'os unguis. Laugier a bien aussi pratiqué une semblable ouverture à travers la paroi du sinus maxillaire ; mais cette perforation n'offre aucun avantage sur celle de l'os unguis, et l'aceumulation des larmes dans le sinus pourrait avoir de sérieux inconvénients.

i" Canule à demeure dans le canal. — Foubert paraît avoir eu le premier l'idée de ce procédé, qui a surtout acquis la vogue

MAtGAlGNE^ MÉB. OPÉR., 9^ édit, II. — 2

au temps et par l'autorité de Dupuytren. La canule doit être d'or ou de platine, pour ne pas être détruite à la longue par les réactions chimiques; elle doit porter â son orifice supérieur un bourrelet circulaire, qui l'empêche de s'enfoncer trop loin dans le canal; Pellier avait FiG. 368. ajouté un second bourrelet à sa partie moyenne Canule de Du- P^^^^* l'cmpêcher de remonter. Dupuytren la tailpuytren. lait en bec de flûte (fig. 368) à son orifice infé-

rieur, ^ce qui l'expose à perforer la muqueuse et même les os. 11 lui imprimait aussi une légère courbure, suivant sa longueur, pour s'accommoder à celle du canal. Mais sa canule péchait surtout par excès de longueur : il ne lui donnait pas moins de 20 à 25 millimètres.

On commence par faire une incision à la tumeur (fig. 364), et l'on cherche à dilater le canal absolument comme dans la dilatation temporaire : quand il offre un calibre capable de recevoir la canule sans risque de déchirure, on enfonce celle-ci comme un clou métallique ordinaire, seulement en s'aidant du mandrin et en usant au besoin d'une force suffisante pour que son bourrelet supérieur se trouve caché en entier dans le sac lacrymal assez loin de la plaie extérieure pour n'en pas gêner la cicatrisation. Le mandrin étant alors retiré, on fait moucher le malade, et s'il sort par la plaie un peu de sang ou de mucus mêlé d'air, on peut en conclure que la canule est convenablement placée. Si l'air ne s'échappait pas à l'extérieur, c'est qu'on aurait fait fausse route ou que la canule serait trop peu enfoncée ; il faut alors ou l'enfoncer davantage, ou la retirer pour la replacer plus exactement dans le canal. Il ne reste plus qu'à recouvrir la petite plaie d'une mouche de taffetas gommé, et à en attendre la cicatrisation.

Ce n'était pas ainsi que procédait Dupuytren; mais, tenant son bistouri presque perpendiculaire, il cherchait à l'enfoncer d'un coup dans le sac et dans le canal, et, le retirant quelque peu, il glissait sur sa lame la canule montée sur son mandrin, retirait le bistouri tout à fait et par une pression brusque enfonçait la canule. Rien d'aussi admirable pour la rapidité d'exécution; Topéré était renvoyé immédiatement à ses affaires, le plus souvent sans se douter qu'il avait une canule à l'intérieur.

Mais il faut bien dire aussi que le chirurgien ne savait pas oi\ il avait placé sa canule, et qu'en l'introduisant de vive force dans un canal rétréci, le plus souvent il devait faire fausse route, dé-

chirer la muqueuse, dénuder ou même briser la paroi osseuse du canal.

Ce procédé doit donc être rejeté absolument quand le canal n'est que rétréci et peut être dilaté; il convient mieux quand le canal est oblitéré. En pareil cas, Monro avait proposé de percer un canal nouveau dans la même direction avec une alêne; Wathen voulait qu'on creusât le canal avec un foret et qu'on y mît une canule; et Dupuytren paraît avoir opéré une fois d'après les idées de Wathen. C'est une étrange illusion de croire qu'on percera ainsi un canal osseux régulier; on va tout à fait au hasard, et le mandrin de la canule est aussi bon pour cela que tout autre instrument.

L'emploi de la canule a encouru de nombreux reproches. Je ne parlerai pas de celle de Dupuytren, trop longue d'abord, et qu'on a vue traverser la voûte palatine; puis trop étroite, et exposée par là soit à remonter dans le sac, soit à tomber dans les fosses nasales; enfm fabriquée avec l'argent et trop sujette à s'altérer. Mais la canule la mieux faite et la mieux placée peut déterminer de vives douleurs, des névralgies dentaires, des irritations de toute sorte, à la longue la carie ou la nécrose des os voisins. On peut donc être obligé de l'extraire, et il est bon de dire comment on s'y prend.

Le sac lacrymal largement ouvert, on porte dans la canule ua mandrin armé d'un pas de vis qui s'y imprime, ou un mandrin bifide qu'on écarte contre les parois de la canule ou le crochet de J. Cloquet, et on la retire en employant la force nécessaire, mais sans brusquerie, dans la direction du canal.

2° Perforation de Vos unguis. — Déjà quelques chirurgiens anciens avaient eu recours à cette opération afin d'ouvrir au pus une route dans les narines. Plus tard on a destiné cette route nouvelle aux larmes, et l'on a employé, à cet effet, le trocarl, le fer rouge, divers emporte-pièce, un petit trépan, etc. Gerdy a quelquefois excisé avec sa serpette la paroi interne du canal, détachée par le procédé décrit plus haut. Reybard a imaginé un perforateur calqué à peu près sur celui de Deleau pour la membrane du tympan, consistant en une vrille en tire-bouchon, à l'aide de laquelle on traverse l'os unguis par une ouverture qui n'a pas plus de 1 millimètre; lorsque l'os est traversé et que tout le pas de vis est dans la fosse nasale, on fait jouer dessus une canule tranchante qui coupe toutes les parties comprises entre son rebord et le pas de vis qui lui sert de point d'appui,

de manière à obtenir une perte de substance de plus de 5 nriillimètres de diamètre.

Quatrième méthode. Destruction des voies lacrymales. — J'ai déjà parlé de l'extirpation de la glande lacrymale pratiquée par P. Bernard et Textor; on a aussi essayé de détruire les points lacrymaux et enfin le sac lui-même.

1° Destruction des points lacrymaux. — Bosche, qui le premier en a eu l'idée, les cautérisait avec un crayon très ténu de nitrate d'argent; d'autres se sont servis d'un petit cautère rougi à blanc. Velpeau les divisait d'un coup de ciseau pour les voir oblitérer par la cicatrice.

2° Destruction du sac lacrymal. — C'était le nec plus ultra de la chirurgie des anciens. A. Nannoni y est revenu au xviiP siècle, en portant dans le sac un caustique; L. Nannoni, son fils, avec le fer rouge.

Stœber incise largement le sac, écarte les lèvres de la plaie avec des pinces et promène dans l'intérieur du sac un crayon de potasse caustique. Magne, qui a le premier repris cette méthode en 1848, employait le beurre d'antimoine. Jungken préférait le chlorure de zinc; voici comment Desmarres père en a réglé l'application.

Chlorure de zinc. — Desmarres, modifiant le procédé de Jungken, se sert d'une plume d'oie coupée en forme de tube et mâchée à celle de ses extrémités qui doit entrer dans la plaie pour en prendre la forme allongée; on y introduit gros comme deux ou trois grains de chènevis de chlorure de zinc. Dans l'autre bout, on glisse une boulette de charpie, qui avec un stylet devra jouer le rôle de piston. Le tube ainsi armé, on le porte par la plaie jusque dans le sac; on pousse alors à l'aide du stylet l'éponge jusque dans la plaie, chassant le caustique devant elle, et on laisse jusqu'au lendemain.

11 serait beaucoup plus simple, de tailler un morceau de pâte de Canquoin de la longueur et de la largeur du sac, de le porter dans celui-ci à l'aide d'une pince à disséquer.

Chlorure d'antimoine. — Magne préfère ce caustique, parce qu'il est liquide; mais, pour qu'il conserve son énergie, il faut le prendre en cristaux et le liquéfier par la chaleur au moment de l'opération. Il suffit d'une incision de 1 centiiiètre pratiquée au-

dessous du tendon et dont on écarte les bords au moyen d'un spéculum spécial.

Cautère actuel; procédé de Desmarres. — Il se servait d'un cautère offrant d'abord comme réservoir du calorique une boule de fer de 15 millimètres environ de diamètre, et supportant une tige émoussée d'une longueur égale, destinée à être portée dans le sac (fig. 369). Celui-ci est ouvert par une incision qui commence à 1 centimètre au-dessus du tendon de l'orbiculaire, et descend en suivant le contour de l'orbite dans une étendue de 3 centi-

FiG. 369.

Cautère et érigne pour la cautérisation du sac lacrymal.

mètres, divisant la peau, le tendon et le sac jusqu'aux os. On en écarte les lèvres avec deux érignes à quatre ou six dents ou des écarteurs pleins; on recouvre la paupière avec un linge mouillé, et, portant rapidement le cautère dans le sac, on le cautérise avec soin de haut en bas et dans toute son étendue. Le cautère ne doit être chauffé qu'au rouge-cerise, de peur d'atteindre les os et d'en amener la nécrose; il faut également se garder de le porter sur la paroi externe du sac, de peur d'atteindre la sclérotique.

L'incision paraîtra sans doute un peu longue; Desmarres dit qu'avec une plus petite, la cautérisation n'est pas complète; et il insiste siir la section du tendon de l'orbiculaire, afin de ne pas laisser intacte la portion supérieure du sac, qui suffirait à produire une récidive.

Quand les os n'ont pas été atteints, la plaie se ferme du quinzième au trentième jour; autrement elle peut durer pendant deux mois. Quelquefois une seule cautérisation ne suffit pas, il faut y revenir deux et trois fois; Desmarres cite une jeune fille chez laquelle, après trois cautérisations dans un espace de sept mois, il

30 OPÉRATIONS SPÉCULES. .

fut encore obligé d'exciser les conduits lacrymaux pour compléter la guérison.

La galvano-caustique est le moyen le plus simple et le plus sûr pour opérer la destruction du sac; mais il faut avoir soin de faire porter son action sur l'embouchure des conduits dans le sac. Il est même prudent de détruire ces conduits eux-mêmes, ce qui se fait très-facilement de la manière suivante : on introduit dans chacun d'eux une épingle, puis de chacune de ces épingles on approche les cordons servant de conducteurs, de manière à amener les épingles en contact par leurs pointes. Elles rougissent aussitôt et les conduits cautérisés et détruits s'oblitèrent.

Un point fort important est de savoir en quoi consiste cette guérison par destruction du sac. Il y a cicatrisation de la fistule, cessation del'écoulemenl purulent; mais les larmes? Desmarres dit avoir souvent observé la disparition du larmoiement, surtout après un certain temps, lorsque toute irritation a cessé ; et quand le larmoiement persiste, du moins est-ce à un degré très supportable. Gela est quoique peu flatté : il n'y a pour s'en convaincre qu'à lire ce que le même auteur a écrit des larmoiements par absence, étroitesse, déviation des points lacrymaux.

Appréciation — La multitude des procédés porte déjà témoignage delà difficulté de guérir la maladie; et, en effet, il n'en est pas un seul qui donne une garantie certaine de la guérison. Quand, d'un autre côté, on considère la longueur du traitement, les douleurs et parfois les accidents qui l'accompagnent, ne sont-ce pas là des raisons suffisantes pour se décider résolument à la destruction du sac? Ainsi en ont jugé plusieurs chirurgiens; mais je ne saurais me ranger de cet avis. La destruction du sac n'assure pas le malade contre le larmoiement permanent, qui est la principale incommodité des fistules ordinaires, loin de là ; quand ce larmoiement persiste, il reste désormais sans remède, à moins qu'on ne tente la ressource douteuse de l'extirpation de la glande lacrymale. La destruction du sac n'est pas non plus sans danger; elle a déterminé quelquefois des érysipèles, des caries, et le traitement consécutif peut aussi se prolonger fort longtemps. La question serait bien près d'être jugée cependant, s'il était vrai, comme le dit Desmarres, que la plupart des guérisons que Von croit avoir obtenues par la dilatation ne sont en définitive que le résultat d'une occlusion amenée peu à peu par la suppuration et le contact des corps étrangers. Il s'en est assuré, dit-il, par l'injection dans les conduits lacrymaux, laquelle ne pénètre pas jusqu'au sac. Avant d'appliquer un procédé quelconque, il est essentiel de s'assurer