IV. — Division da voile et de la voûte palatine

La division de la voûte, grave complication de celle du voile, varie beaucoup quant à son étendue. Elle peut être très limitée en arrière, ou se prolonger en avant jusqu'à l'arcade alvéolaire, ou enfin se prolonger à travers cette arcade et aboutir à un becde-lièvre: mais alors le bec-de-lièvre doit être opéré d'abord, et l'on attend pour le reste que les deux portions de la voûte se soient plus ou moins rapprochées.

11 y a alors deux principaux procédés.

Procédé de Roux. — 11 ne s'occupe que du voile. Après avoir placé les trois ligatures et avivé les bords de la division à l'ordinaire, il pratique avec le bistouri boutonné, parallèlement au bord postérieur de l'os palatin, et immédiatement au-dessous de ce bord, une section transversale de chaque côté du voile du palais, comprenant toute l'épaisseur de cet organe, et s'étendant en dehors jusqu'à l'apophyse plérygoïde. On parvient par ce moyen, saas exercer avec les fils une constriction trop forte, à mettre en contact immédiat dans toute leur étendue les deux moitiés de la division.

Il est remarquable que Roux se soit restreint à ce procédé, après en avoir essayé un plus beau et plus complet, consistant à détacher des os la muqueuse palatine, et à la rapprocher en même temps que le voile à l'aide de la suture. Il n'obtint pas le succès désiré, en accusa le tiraillement excessif des deux moitiés du voile, et n'en lira d'autre conséquence que d'abandonner son procédé. Celui-ci a été repris et perfectionné par Mason Warren.

Procédé de Mason Warren. — Il commence par séparer la muqueuse de la voûte palatine à l'aide d'un bistouri à deux tranchants et courbé sur le plat, jusque près des arcades alvéolaires. Cette partie de l'opération est fort laborieuse; en avant à cause de la courbure de la voûte, et plus encore en arrière, où la muqueuse adhère intimement aux muscles du voile, dont il faut bien aussi l'isoler dans une certaine étendue. Quand cette dissection est terminée, en général on amène assez facilement les parties molles jusque sur la ligne médiane ; sinon, c'est alors qu'on di-

vise les piliers postérieurs; l'auteur dit que cette section a toujours été suivie d'un invariable succès. 11 ne reste plus qu'à aviver les bords de la solution de continuité, et à les réunir par des points de suture, trois, quatre, ou plus, que l'on serre successivement de haut en bas. L'auleur recommande de les enlever au bout de quarante-huit heures, ou au plus tard après trois jours, et il attribue principalement ses succès à cette conduite.

Il me parait plus prudent de laisser les sutures en place au moins quatre à cinq jours.

Mason Warren, dès J843, rapportait déjà 14 opérations, et 10 autres en 1848, toutes, sauf une seule, suivies d'un succès plus ou moins complet. Chez quelques sujets, le succès se bornait à la réunion du voile ; chez d'autres, le voile était réuni avec une partie de la fissure de la voûte, et il ne restait qu'une ouverture facile à fermer avec un obturateur ; enfin, chez un bon nombre, la réunion immédiate était presque complète, sauf une petite lacune à l'angle supérieur, et cette lacune était assez facilement oblitérée à l'aide de cautérisations répétées.

11 convient d'ajouter cependant que Fergusson, appliquant le même procédé, a été beaucoup moins heureux : presque toujours il a vu, un jour ou deux après l'enlèvement des sutures, les tissus se déchirer, et quelquefois même la muqueuse palatine frappée de gangrène. Ces insuccès doivent peser sur le pronostic.

Au reste, même dans ses opérations les mieux réussies, Mason Warren a vu constamment la réunion immédiate manquer dans une petite étendue à l'angle supérieur de la fissure.

L'uranoplastie telle qu'on la pratique par le procédé de Langenbeck, que je décrirai plus loin, est supérieure au procédé pratiqué par Mason Warren. L'uranoplastie ostéoïde pratiquée par Gustave Simon s'applique surtout aux divisions congénitales de la voûte et du voile.

Uranoplastie ostéoïde. — G. Simon a pratiqué et décrit sous ce nom, en 1864, un procédé dérivé de celui de Langenbeck. On peut résumer ainsi la manœuvre opératoire : Avivement des bords de la fente avec le bistouri pour la muqueuse, avec la scie ou la lime pour les os; incisions latérales parallèles au bord alvéolaire comme dans le procédé de Langenbeck pour l'uranoplastie; section d'arrière en avant avec la scie de la voûte palatine osseuse au niveau des incisions latérales faites sur la muqueuse ; fracture de la partie antérieure de la lame osseuse avec un ciseau pour la détacher de la partie antérieure et moyenne du bord alvéolaire ; propulsion en dedans et vers la

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ligne médiane du lambeau osléo-muqueux au 'moyen du ciseau enfoncé dans la fente faite par la scie et agissant comme levier; suture des bords de la muqueuse limitant la tissure congénitale; enfin staphylorrliMphie sui- le voile du palais.

Bien que décrit dans tous les auteurs classiques allemands, ce procédé ne paraît pas être entré dans la pratique ordinaire française. Cependant Lannelongue l'a mis en usage trois fois avec cette ditférence qu'au lieu de se servir de la scie pour séparer les lambeaux osseux, il se sert simplement du ciseau et du maillet. Il s'est très bien trouvé de cette pratique et a obtenu trois succès. Les ouvertures latérales se sont oblitérées en vingt ou vingt-cinq jours.