INSTRUMENTS POUR LE TUBAGE

Porte-canuie et canule. — Écarteur des mâchoires. — Pinces pour retirer

la canule.

fond de la gorge pour soulever l'épiglotte et reconnaître l'ouverture supérieure du larynx, et c'est sur ce doigt qu'on conduit la canule. Lorsqu'onjuge qu'elle a pénétré dans le larynx on presse sur la pédale, qui par l'intermédiaire du ressort en spirale fait lâcher prise aux griffes latérales qui retiennent la canule, et celleci abandonnant l'embout et le porte-tube reste dans le larynx. L'index gauche qui a servi à le guider appuie légèrement sur sa base afin de s'assurer qu'elle a suffisamment pénétré dans le larynx. Si la canule est dans la cavité laryngienne la respiration devient

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facile et la toux, devenue sonore, prend un timbre métallique caractéristique. Si au contraire la canule est dans l'œsophage, la dyspnée loin de diminuer auginenle ; il faut alors, au moyen du fil, relirerla canule et recommencer la manœuvre d'introduction. J'ai dit que le fil de sûreté devait être coupé et retiré quand la canule était placée. Lorsque après un nombre de jours nécessairement variable, on croit pouvoir retirer la ^anule, on se sert d'une pince' courbe, semblable à celles dont on se sert pour retirer les corps étrangers, avec cette différence toutefois que la pédale au lieu de rapprocher les mors les écarte. Lorsque l'on sent que la pince a pénétré dans l'intérieur de la canule, on presse sur la pédale et l'on entraîne au dehors la canule.

Appréciation. — Il est assez difficile de juger d'une manière tout à fait précise la valeur du tubage du larynx, d'autant plus que nous n'avons pas à la juger seulement d'une manière absolue, on doit se demander si elle peut ou doit remplacer la trachéotomie. Nous avons donc à apprécier tout d'abord les avantages et les inconvénients de la méthode, puis à examiner quels résultats elle a donnés.

La difficulté d'introduire la canule n'est pas grande dans la plupart des cas, mais pour peu qu'on hésite, qu'on tâtonne, on peut déterminer un accès de suffocation, toujours redoutable dansées conditions. Le tube peut décoller une fausse membrane, la refouler au-devant de lui, s'en coiffer, empêcher absolument tout passage de l'air, et cet accident redoutable a parfois obligé l'opérateur à pratiquer de suite la trachéotomie. De même, la canule placée et bien placée peut ultérieurement se trouver obstruée par des mucosités, des débris de fausses membranes, et s'il n'y a pas auprès du malade une personne assez compétente pour retirer aussitôt la canule, une asphyxie rapide peut amener la mort. Les aliments peuvent s'engager parla canule dans les voies aériennes, c'est toutefois un accident rare. Mais ce qui est plus fréquent, la canule peut être expulsée dans une secousse de toux, s'engager dans l'œsophage et l'estomac, ce qui n'est pas très grave ; mais ce qui l'est à un haut degré, c'est que l'absence de la canule permet de nouveau l'obstruction du larynx et la réapparition d'accès formidables de suffocation.

Sans doute une partie de ces accidents peut se rencontrer également dans la trachéotomie, mais il est évident qu'il est bien autrementfacile de retirer, nettoyer et replacer la canule incluse dans la canule trachéale de la trachéotomie que de retirer du larynx une canule enfoncée par le tubage, cette extraction étant

délicate et quelquefois difficile, même pour un chirurgien.

Examinons maintenant les résultats donnés par l'opération. Nous avons comme éléments de jugement la statistique présentée par Stein au congrès de Washington en 1887 : 957 opérations de tubage ont été faites en Amérique par 75 opérateurs. Je regrette que les limites de cet ouvrage ne me permettent pas d'en donner rénumération, je citerai seulement O'Dwyer qui a pratiqué 137 fois le tubage avec 27 guérisons et Waxham qui l'a fait 131 fois avec 34 guérisons. Ces 957 opérations ont donné 252 guérisons et 705 morts, c'est une mortalité de 73,6 pour 100, les trois quarts des opérés. Si nous comparons ces résultats à ceux de la trachéolomie en prenant pour terme de comparaison la statistique de l'hôpital Sainte-Eugénie de 1860 à 1867, publiée par Bourdillot, nous voyons que sur 853 opérations il y eut 216 guéris et 637 morts, ce qui nous donne une mortalité de 74,6 pour 100, chiffre sensiblement égal et même un peu supérieur à celui delà mortalité donnée par le tubage.

Mais, ici encore, il nous faut faire remarquer que si la statistique américaine renferme la statistique intégrale de quelques chirurgiens, elle se compose surtout déchiffres résultant de la réunion d'observations publiées çà et là et que bon nombre de cas d'insuccès n'ont pas eu les honneurs de la publicité, Au contraire, la statistique de Sainte-Eugénie est une statistique intégrale. Nous avons en France une statistique intégrale, celle du docteur Jacques, portant sur des tubages faits à l'hôpital de Marseille par la méthode d'O'Dwyer; sur 13 cas il y eut 11 morts et 2 guérisons, soit une mortalité de 84 pour 100.

Ajoutons encore que le tubage est une opération qu'on se décide beaucoup plus facilement à pratiquer que la trachéotomie, et l'on peut, sans trop de témérité, croire que bien des malades sur lesquels le tubage a été fait avec succès n'auraient pas été trachéolomisés en France et auraient guéri sans aucune opération. 11 faudrait, en bonne justice, ajouter à la statistique de Bourdillot 158 cas de croup dans lesquels la trachéotomie n'a pas été faite et qui ont donné 94 guérisons.

11 faut serrer de plus près le problème et tenir compte de l'influence de l'âge. On sait que sur les enf?nls âgés de moins de deux ans, la trachéotomie donne des résultais déplorables, caria statistique de Bourdillot ne donne pour cet âge que 3 pour 100 de succès. Bourdillot a fait porter ses recherches sur 13,000 cas de trachéotomie, Stein sur 519 cas, leur rapprochement donne les résultats suivants quant au chiffre des guérisons sur cent opérés :