OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE COU

A part l'ablation de certaines tumeurs qui peuvent se développer au cou comme en toute autre région, et qui n'exigent point de préceptes particuliers, les opérations qui se pratiquent sur cette partie se classent sous deux premiers chefs, selon qu'elles affectent les voies aériennes ou l'œsophage; un article spécial sera réservé aux tumeurs de la glande thyroïde.

ARTICLE PREMIER

VOIES AÉRIENNES I. — Cathétérisiucs des voies aériennes.

On pratique ce cathétérisme, soit chez les nouveau-nés, pour insuffler les poumons dans le cas d'asphyxie; soit à un âge plas avancé, pour remplir les indications très diverses.

1° Cathétérisme chez les nouveau-nés. — L'instrument dont on se sert est un tube conique d'argent ou de cuivre, de 18 à 20 centimètres de long, élargi à son pavillon, rétréci à sa petite extrémité, et offrant à 3 centimètres de celle-ci une courbure arrondie oii se trouve placée transversalement une rondelle munie d'un disque d'agaric ou de peau de buffle. Voici comment Depaul a décrit le procédé.

L'enfant, dont on entretient la température par des linges chauds souvent renouvelés, doit être placé de manière que la poiirine soit beaucoup plus élevée que le bassin, la tête restant toutefois un peu inclinée en arrière pour faire saillir la partie antérieure du cou. On commence par débarrasser la bouche et le

CATHÉTÉRISME DES VOIES AÉRIENNES. 271

pharynx des mucosités qui s'y trouvent; puis avec l'indicateur ou le petit doigt gauche, on suit la langue sur la partie médiane jusqu'à répiglotte. Alors, saisissant le tube laryngien de la main droite comme une plume à écrire, on porte sa petite extrémité dans la bouche le long du doigt préalablement introduit; lorsqu'il est parvenu au niveau de l'entrée du larynx, on l'incline vers la commissure labiale gauche, et par quelques légers mouvements on cherche à soulever l'épiglotte, ce qui offre généralement peu de difficulté; il suffit alors de redresser l'instrument et de le porter eu même temps vers la ligne médiane pour que son extrémité s'engage dans la glotte. On s'assure qu'elle y a bien pénétré, en portant le doigt sur le larynx et la trachée. Au reste,

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Tube laryngien de Depaiil.

les résultats de l'insufflation suffiraient plus tard pour juger s'il y a erreur : quand l'air a pénétré dans l'œsophage, il va soulever la région épigastrique avant la poitrine ; quand il pénètre par la trachée, la poitrine se dilate la première, et le ventre ne se soulève que consécutivement par l'abaissement du diaphragme.

L'introduction du tube dans le larynx étant bien constatée, on l'enfonce légèrement jnsqu'à ce que le disque de peau ou d'agaric s'applique sur l'ouverture. Cette précaution a pour but de prévenir le reflux de l'air qu'on va insuffler ; si elle ne suffît pas, Depaul en a conseillé d'autres. Ou bien on bouche exactement l'entrée du larynx, à l'aide du doigt indicateur porté au fond de la bouche; ou bien on ferme toute issue à l'air, 1" en pressant modérément avec l'instrument pour appliquer la paroi antérieure de l'œsophage contre la postérieure; 2° en pinçant fortement les lèvres des deux côté>^ de la canule avec le pouce et l'indicateur de chaque main, tandis que les deux médius relevés servent à boucher le nez en comprimant les narines. On aspire alors les mucosités qui engorgent les bronches en exerçant la succion à l'autre extrémité du tube; puis on pratique l'insufflation avec la bouche, en imitant les temps égaux de la respiration. On peut faire dix, douze et jusqu'à quinze insufflations par minute; après chacune d'elles, on laisse lilîre l'ouverture extérieure du tube, et l'on simule le

jeu naturel de l'expiration par des pressions convenablement exercées avec la main largement appuyée sur la poitrine.

Ces insufflations doivent être continuées au moins un quart d'heure, quelquefois jusqu'à une heure, et même une heure et demie. Alors il est nécessaire de retirer le tube une ou plusieurs fois, pour le débarrasser des mucosités qui l'obstruent; si ces mucosités étaient assez abondantes pour produire un bruit de gargouillement dans la trachée, il faudrait répéter les aspirations pour les extraire.

Les insufflations peuvent être regardées comme suffisantes lorsque le cœur ranimé bat de cent vingt à cent trente fois par minute, et que l'enfant fait par minute cinq ou six inspirations spontanées, qui se rapprochent de plus en plus. Avant ce résultat obtenu, on risquerait de n'avoir ressuscité l'enfant que pour quelques moments. Toutefois, si après avoir réveillé les battements du cœur et obtenu quelques inspirations spontanées, on voyait tout cela s'affaiblir et s'éteindre, même en continuant les insufflations, on pourrait abandonner l'enfant après dix ou douze minutes; en pareil cas, Depaul n'a jamais vu qu'on soit parvenu à le ranimer.

2" Calhéiérisme chez V enfant et l'adulte. — On peut se servir d'un tube analogue au précédent pour exercer l'insufflation chez un noyé ou asphyxié, ou pour le laisser à demeure dans certains cas d'œdôme de la glotte, de carie des cartilages du larynx et même de croup, alin d'entretenir la respiration. Bouchut s'en servait pour placer dans le larynx une canule qui devait aussi y rester à demeure. Nous revenons plus loin sur ce sujet. D'autres, au lieu d'un tube, usent d'une bougie recourbée en baleine, munie d'une éponge pour y porter des caustiques sur les parties affectées, etc.

Je n'ai pas à examiner ici la portée de ces diverses indications; il me suffira de dire deux mots du procédé opératoire.

Desault conduisait par la narine une grosse sonde de gomme élastique, qu'il voulait laisser à demeure dans le larynx : procédé depuis longtemps abandonné.

C'est par la bouche qu'il faut conduire les instruments ; et, comme chez le nouveau-né, il faut les diriger sur l'indicateur gauche. Seulement, chez les sujets peu sûrs et notamment chez les enfants, le doigt risquerait fort d'être mordu ; on échappe à ce danger en l'armant d'un doigtier métallique, assez solide pour résister à tous les efforts des muscles masticateurs.

TUBAGK DU LARYNX. 273

TUBAGE DU LARYNX

Bouchut en 1858 proposa et pratiqua le cathélérismc permanent qu'il appela le tubage de la glotte pour remplacer la trachéotomie dans le croup. Ce procédé fut repoussé comme inutile et dangereux par presque tout le corps médical français. En 1881, O'Dwyer (de New- York) reprit l'opération en modifiant l'appareil instrumental ; depuis 1885, elle se pratique souvent en Allemagne, en Russie, en Belgique et surtout en Amérique.

L'appareil instrumental actuellement employé diffère de celui qu'employait Bouchut. Les tubes, on poui-rait dire les viroles de Bouchut, avaient à peu près la forme d'un dé à coudri?, leur longueur était d'nn centimètre et demi à 2 centimètres, leur diamètre de 6 à 10 millimètres. Les tubes d'O'Dwyer en argent doré ont une longueur qui varie depuis 4 cenlimètres (pour enfants de moins d'un an) jusqu'à 6 centimètres et demi (pour enfants de huit à douze ans). On fait donc avec eux une véritable canalisation du larynx.

Laform.e extérieure du tube est appropriée à celle de la cavité laryngienne; aplati latéralement en haut, il se rende peu à peu dans sa partie moyenne qui devient cylindrique pour s'aplatir de nouveau en bas. L'extrémité supérieure s'évase sous forme d'une tête triangulaire qui déborde le tube de quelques millimètres en arrière et sur les côtés. A la partie latérale gauche cette extrémité est percée d'un trou destiné à recevoir le fil, qui permettra de retirer le tube si, au moment de l'introduction, on le place par mégarde dans l'œsophage, ce qui arrive quelquefois. Si au contraire la canule paraît bien en place dans le larynx, le fil est retiré.

Le canal intérieur du tube est elliptique à grand diamètre antéro-poslérieur.

Dans celte canule se place un mandrin qui la dépasse en bas comme l'embout du spéculum. Sa tête arrondie présente un pas de vis pour assurer son maintien solide avec le porte-tube. Celuici est constitué par une tige coudée qui se termine par une vis se vissant avec le mandrin qui dès lors fait corps avec le portetube. Près de cette extrémité la tige porle-tube porte deux petites ailettes latérales en forme dégriffé, qui viennent saisir le rebord supérieur de la canule et la fixent au mandrin. Elles cessent de faire prise et rendent toute liberté à la canule lorsqu'on appuie sur la pédale que porte le manche du porte-tube.

Pour procéder à l'introdaction de la canule on monte sur le porte-tube le mandrin et une canule d'un volume correspondant à Tàge de l'enfant. On maintient la bouche ouverte au moyen d'un écarteur des mâchoires, puis on enfonce l'index gauche au

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