IV. — Œ^ioiiha^otoniie

Trois voies ont été proposées pour arriver à l'œsophage ; Guattani avait conseillé de l'aller chercher entre la trachée et les

muscles sterno-hyoïdien et sterno-lhyroïdien du côté gauche; Eckholt, entre les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdien; mais ces deux procédés, restés à l'état de théorie, ont été justement abandonnés pour celui de Boyer, qui fait son incision entre le sterno-mastoïdien et le sterno-hyoïdien. A celui-ci s'en rattachent trois autres : ainsi Boyer veut qu'on n'incise que sur la saillie formée par le corps étranger, et seulement quand elle existe ; Giraud, suivi par Vacca-Berlinghieri, a conseillé une sonde d'argent ordinaire ou un instrument plus compliqué pour faire saillir l'œsophage lui-même ; enfin Bégin a pratiqué l'opération avec succès, guidé seulement par les rapports anatomiques.

Anatomie chirurgicale. — En laissant en dedans le système trachéal tout entier, c'est-à-dire la trachée avec ses muscles et le corps thyroïde, on observe de chaque côté un espace triangulaire à sommet inférieur, limité en dehors par le sterno-mastoïdien. Dans l'aire de ce triangle se trouvent la peau, le peaucier, l'aponévrose cervicale, un deuxième feuillet de cette aponévrose qui se dédouble pour envelopper l'omoplat-hyoïdien; et enfin la gaine celluleuse qui renferme la carotide et la jugulaire interne. En écartant cette gaine du système trachéal, on tombe sur le plan pré-vertébral delà colonne cervicale, et en dirigeant les recherches de dehors en dedans, le premier et l'unique faisceau musculaire qu'on rencontre est l'œsophage. Comme il est légèrement dévié à gauche, il est plus facile à trouver de ce côté. On n'a à diviser que des ramuscules nerveux ou vasculaires insignifiants ; toutefois l'incision ne doit pas descendre plus bas qu'à un ou deux travers de doigt de sternum, pour éviter l'artère thyroïdienne inférieure; ni remonter au delà de l'os hyoïde, de peur d'atteindre le nerf laryngé et les artères linguale et faciale, et aussi parce que, à cette hauteur, on tomberait sur le pharynx.

Procédé opératoire. — Le malade couché sur un lit étroit, les épaules et la poitrine médiocrement élevées, la tête légèrement renversée en arrière et appuyée sur des oreillers, le visage incliné à droite, le chirurgien se place au côté gauche, et met au côté droit un aide sur lequel il puisse compter. Il fait iaux téguments, avec un bistouri convexe, une incision parallèle à la trachée, dans le sillon qui la sépare du muscle sterno-mastoïdien, et dans les limites indiquées. 11 divise successivement le muscle peaucier et les feuillets de l'aponévrose, pénètre dans l'espace celluleux qui sépare la trachée de l'artère carotide; le muscle omoplathyoïdien qui traverse obliquement la plaie est écarté en dehors ou

OESOPHAGOTOMIE.

divisé sur une sonde cannelée. Pendant cette partie de l'opération, l'aide placé à droite attire à lui au moyen de ses doigts ou de crochets mousses la trachée avec ses dépendances, tandis que l'opérateur écarte la lèvre gauche de la division, et avec la pulpe des doigts indicateur, médius et annulaire de la main gauche in-

ŒSOPHAGOTOJllE.

FiG. 571.

Sonde de Belliughieri engagée dans l'œsophage.

troduits plus profondément, recouvre et protège les vaisseaux et les nerfs.

De cette manière, toute l'étendue de la portion cervicale de l'œsophage se trouve libre, découverte et à la disposition du chirurgien. On le reconnaît aisément à sa position derrière la trachée et le larynx, à sa surface arrondie et charnue, et s'il reste quelque doute, à ses contractions et à la dureté qu'il acquiert lorsqu'on fait exécuter au malade des mouvements de déglutition. 11 faut alors y plonger la pointe du bistouri sur son côté gauche, parai-

lèlementàson axe. Une incision de 12 millimètres environ y étant faite, il s'échappe de la mucosité par la plaie ; la membrane muqueuse se laisse apercevoir; et avec un bistouri boutonné on agrandit celte ouverture en haut et en bas, de manière à rendre facile l'introduction du doigt, des instruments explorateurs et des tenettes (fig. 571).

L'extraction du corps étranger n'est soumise à aucune règle il faut s'en rapporter à l'inspiration du moment. Les pinces à polype recourbées et à double croisement sont les plus favorables.

On rapproche ensuite légèrement les lèvres de la plaie, et l'on panse à plat, sans chercher la réunion immédiate, à raison de l'inllanimation, de la suppuration, quelquefois même de l'état gangreneux de la portion d'œsophage occupée par le corps étranger, et pour laisser un libre écoulement aux fluides sécrétés.

Ce procédé est excellent pour arriver jusque près de l'œsophage ; mais pour reconnaître celui-ci de prime abord, pour l'amener au-devant du bistouri, et enfin pour l'ouvrir avec une entière sécurité, c'est une vanité puérile que de s'en tenir aux rapports anatomiques; dès qu'on aperçoit l'œsophage en arrière de la trachée, il ne faut pas hésiter à le soulever et à le porter en dehors à l'aide de la sonde de Vacca Bellinghieri ou d'une sonde métallique ordinaire.

Quelques chirurgiens ont pratiqué l'œsophagotomie dans des cas de rétrécissement, soit sur le rétrécissement même pour l'élargir, soit au-dessous pour ouvrir une voie artificielle aux aliments ; ressources extrêmes, qu'il ne faudrait pourtant pas absolument rejeter.

ARTICLE III