I. — Goitre liy|tcrtroplii(|iie

Quand le corps thyroïde présente une hypertrophie chez l'adulte, comme on n'a recours à la médecine opératoire que lorsqu'il a acquis un volume considérable, on conçoit que les rapports anatomiques normaux doivent varier selon les cas. Toutefois le voisinage toujours très proche des carotides, des jugulaires, des troncs nerveux, de la trachée; le nombre considérable des vaisseaux artériels ou veineux qui parcourent la glande thyroïde, et dont le volume s'accroît avec celui de la glande ; le voisinage du cœur, dont les aspirations peuvent attirer l'air à travers la plaie d'une veine; toutes ces circonstances donnent une certaine gravité aux moindres opérations.

Les artères naissent de la carotide externe et de la sousclavière. Les thyroïdiennes donnent des branches si volumineuses et si nombreuses que d'après Liebermeister le corps thyroïde recevrait autant de sang que le cerveau. Dans l'intérieur de la glande, elles suivent les cloisons fibreuses et se divisent en branches qui finissent par recouvrir, d'un réseau à mailles fines, la surface des vésicules. Les veines plus volumineuses encore que les artères forment à la surface un lacis vasculaire très serré. Le corps thyroïde est entouré d'une capsule analogue à celle du foie, et qui, au point de vue opératoire, a une certaine importance.

En dehors du traitement médical dont nous n'avons pas à nous occuper, on peut dire qu'on a attaqué le goitre par deux méthodes : l'une ayant pour objet de l'atrophier, l'autre de le détruire.

Première méthode. — Elle emploie le séton, la cautérisation, le broiement sous-cutané, les injections interstitielles, Vélectrolyse, la ligature des artères thyroïdiennes, la ligature souscutanée de la tumeur.

1° Le séton, employé par Monro, Heister, a eu dit-on de bons résultats entre les mains de Dupuytron, qui a eu quelques imitateurs. On traverse la tumeur par un ou plusieurs sétons. Lennox Browne est à peu près le seul à le conseiller aujourd'hui ; Magnier, Lucke, Duplay ont montré qu'il est la cause d'accidents graves : phlegmons du cou, hémorrhagies, gangrène, pyohémie.

2° Tm cautérisation peut être superficielle ou profonde. Dans

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ce dernier cas on se sert de flèches caustiques. Nous la retrouverons pour le goitre plongeant.

3° Le broiement sous-cutané a été employé par Gaillet (de Reims) avec succès; mais Biilroth qui y a eu recours condamne tout à fait cette méthode comme inefficace et dangereuse.

4° Injections interstitielles. — Elles ont été tentées par Erichsen,par Alquié (de Montpellier), par Thomas et Luton (de Reims), qui employaient le perchîorure de fer. Velpeau et Bouchacourt se servirent les premiers delà teinture d'iode, méthode qui fut vulgarisée par Luton. Lévêque, Luton, Gosseiin, Biilroth conseillent la teinture pure, injectée profondément à la dose de 5 grammes au maximum.

Schwalbe et Stork ont eu recours avec succès à Talcool. J'ai obtenu un beau succès dans un cas grave non pas avec l'alcool, comme Boursier le dit dans son travail, mais avec une solution concentrée de sulfate de zinc, fortement additionnée d'alcool.

Les chirurgiens italiens ont essayé avec succès, sur le conseil de Parossa, l'eau minérale chlorurée de Salzo-Maggiore. Pepper en Amérique et Goghill en Angleterre ont eu recours aux injections d'ergotine.

5" Électro et galvano-puncture. — L'électro-puncture a été essayée par Jobert en 1853; la galvano-puncture a été employée par Gherini, Althaus, Ghvosteck (de Vienne) et par moi-même. Chvosteek a publié trente observations de goitres améliorés par ce procédé. Je dois dire cependant que pour ma part je n'ai rien obtenu de satisfaisant.

6° La ligature des artères thyroïdiennes conseillée par Lange et par Jones en 1807 a été employée d'abord par Blizard, dont la malade mourut de pourriture d'hôpital. L'opération a été pratiquée par Walther, Coates, Earle, Green, Larrey, Langeubeck, Chelim, Porta, etc. J'ai pu (voir tome I") en réunir trente et un cas. Les succès ont été très divers; l'opération est laborieuse, difficile même, en général peu efficace et tend à être abandonnée.

7" Laligature sous-cutanée delà tumeur. — Elle a été pratiquée par Ballard et Kigal qui divisèrent le goitre en trois parties, saisies entre trois ligatures passées dans un serre-nœud à chapelet. Il y eut une amélioration notable. Je ne crois pas devoir décrire avec plus de détails ce procédé justement abandonné.

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Deuxième méthode. — Elle comprend la ligature en masse et l^ extirpation.

1° La ligature en masse a été appliquée avec succès par Mayor. On dissèque la tumeur à la base aussi loin que possible sans ouvrir les vaisseaux et Ton saisit toute la tumeur entre trois ou quatre ligatures.

2° Extirpation ou thyroïde ctomie. — Faite avec succès pour la première fois par Desault (1792) cette opération avait été tentée par Hedenne père (1770), par de Grfefe et Grooch. Dupuytren suivit l'exemple de Desault, mais ses deux malades moururent d'hémorrhagie. C'est ce qui engagea Rigal et Ballard à tenter la ligature en masse. Nélaton, Blandin, Voisin (de Limoges) mirent en pratique la thyroïdectomie de 1835 à 1850; repoussée par l'académie elle tomba en désuétude en France. Reprise en Angleterre par Voos, Parson, Wood; en Amérique par Smith; en Allemagne par Billroth, Lûcke, Emmert; en Suisse par Kocher, la thyroïdectomie rentra en 1871 dans la chirurgie française. Mais comme cela arrive trop souvent, on ne tarda pas à tomber de l'usage dans l'abus; chacun voulut faire cette opération jadis jugée redoutable, et si je fis un des premiers une tyroïdectomie partielle pour une tumeur de la glande, j'ai le regret de dire que j'ai vu plusieurs fois pratiquer l'opération dans des cas où elle n'était nullement justifiée et encore moins nécessaire. Vincision de la peau est faite soit en H, soit par un lambeau rectangulaire à base adhérente en haut, soit par un lambeau à convexité inférieure (Rose). Uénucléation est ie temps le plus important et le plus difficile, il est prudent de substituer au bistouri l'action de la sonde cannelée, des doigts; de lier en deux points les vaisseaux qui se présentent et ne les couper qu'entre deux ligatures.

Kocher et Rossander ont conseillé d'inciser la capsule et de la laisser en place en faisant une véritable énucléation, pour éviter les difficultés qui résultent de l'adhérence de la face externe de la capsule aux parties voisines. La trachéotomie préhminaire a été proposée par Rose lorsque l'on suppose la trachée altérée dans sa structure. Waren Green et Héron Watson ont conseillé la ligature préalable des thyroïdiennes. Parmi les accidents qui peuvent résulter de l'opération, je citerai la raucité de la voix qui peut dépendre de la section des nerfs laryngés, ou du récurrent. Krishaber a observé dans le service de Tillaux un opéré rendu ainsi aphone. Les hémorrhagies secondaires, les abcès profonds du cou sont encore des complications à noter.

Appréciation. — Le séton, la cautérisation, le broiement souscutané sont des moyens à rejeter. Les injections interstitielles ont procuré de nombreuses guérisons et surtout de nombreuses améliorations. Lévêque dans sa thèse (Paris, 1872), sur 48 cas, trouve 32 guérisons complètes, 5 améliorations notables, 7 améliorations légères, 2 récidives après guérison, 2 insuccès. Morell Ma;keiisie, sur 71 observations compte 59 guérisons, 5 améliorations, 3 insuccès . Stœck considère cette méthode comme dangereuse dans les goitres vasculaires.

La galvano-puncture ne m'a pas paru valoir les injections, mais c'est une méthode innocente à laquelle on peut avoir recours, précisément, dans les goitres vasculaires.

La thyroïdectomie doit surtout nous arrêter. J'ai dit avec quelle sorte d'entraînement elle était pratiquée dans ces dernières années. Avant 1851, on compte 54 cas avec 17 décès. De 1851 à 1876, 133 cas et 27 décès. Rocher a rassemblé 240 opérations pratiquées de 1877 à 1883^ sur lesquelles on compte 28 décès, et il est arrivé au chiffre véritablement extraordinaire, même en Suisse, de 300 opérations personnelles.

Mais depuis cette époque une vive réaction s'est opérée. Le 13 septembre 1882, J. Reverdin (de Genève), et en avril 1883, Rocher (de Berne) signalaient une grave conséquence de l'extirpation totale du corps thyroïde. Cette conséquence c'est l'apparition d'accidents que Rocher a appelés Cachexia strumipriva et Reverdin Myxœdème opératoire. Ces accidents qui apparaissent un certain temps après la guérison sont caractérisés par la bouffissure des téguments, la pâleur de la face et des extrémités, des troubles trophiques et une grande paresse intellectuelle. Les cas mentionnés par Pveverdin sont au nombre de 36 et dus: à Rocher (18), JuUiard (2), Baumgârtner (4), Bruns (3), Rônig (1), Gussembauer (3), Reverdin (5j. Ces phénomènes acquièrent parfois une grande intensité : les cheveux se perdent, le goût est diminué ou supprimé, la vue et l'ouïe s'affaiblissent, des phénomènes nerveux graves se produisent et la mort est la suite de la marche progressive du mal.

Ce sont des complications qui doivent engager à ne faire que le plus rarement possible, et seulement dans les cas graves, la thyroïdeclomie.ll ne faut la faire qu'après avoir épuisé les» moyens tels que les injections interstitielles et la galvano-puncture. Elle n'est en aucune façon acceptable dans le but de masquer une légère difformité résultant du volume du cou. Les accidents signalés par Reverdin et par Rocher ne se montrent qu'après l'extirpation totale ; on peut donc poser comme règle générale