IV. — ■ Paracentèse du péricarde

On peut arriver au péricarde par trois points principaux, savoir :

1" A travers le sternum. — Déjà, du temps de Riolan, on avait mis en question s'il ne conviendrait pas de trépaner cet os à un pouce au-dessus du cartilage xiphoïde; mais je ne sache pas que ce procédé ait été appliqué sur le vivant.

2° Entre l'appendice xiphoïde et le cartilage de la septième côte. — Larrey voulait qu'on portât là un bistouri de bas en haut, en épargnant à la fois la plèvre, le péritoine, le diaphragme et l'artère mammaire interne.

o" Par Vun des espaces intercostaux. — On est loin d'être d'accord sur l'espace à préférer. Desault avait fait une incision entre la sixième et la septième côte ; Larrey entre-la cinquième et la sixième. D'autres ont remplacé le bistouri parle trocart, et c'est aujourd'hui le trocart aspirateur qui a la préférence. Schuh l'a porté entre la troisième et la quatrième côte, immédiatement

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sur le bord gauche du sternum; Heger entre la cinquième et la sixième, à5cenlimètres eUiemi deTos; Béhier entre la septième et le huitième, sur le trajet d'une ligne verticale passant au bord externe de la mamelle; et, n'ayant pus réussi, il reporta l'instrument entre la sixième et la septième côie, immédiatement audessousdu sein. Enfin Jobert, de concert avec Trousseau, a choisi le cinquième espace intercostal, à 3 centimètres du sternum, en faisant précéder la ponction d'une incision allant jusqu'aux muscles; et c'est aussi à peu près en ce point qu'a opéré Aran ; seulement, pour plus de sécurité, après une incision de la peau avec une lancette, il se servit d'un trocart capillaire.

On s'est donc frayé un chemin vers le péricarde à travers quatre espaces intercostaux, du troisième au septième, le quatrième seul excepté, et tantôt en se rapprochant, tantôt en s'éloignanl du sternum. Remarquez que le péricarde distendu par l'hydropisie s'étend beaucoup plus loin qu'à l'état normal, d'où la possibilité de l'attaquer par des points si divers. Cependant le point qui semble offrir le plus d'avantage est le cinquième espace intercostal, à 3 centimètres environ du sternum. Ce qui importe surtout ici, c'est la constatation de l'hydropéricarde ; et, le diagnostic assuré, il est bon encore de s'assurer en quel point il est séparé du cœur par une plus grande masse de liquide. A cet effet, après avoir dessiné avec soin les limites du péricarde, dénoncées par la percussion, on recherche par l'auscultation quel est dans ces limites le point où le silence des bruits du cœur est le fdus complet.

Richerand avait conseillé, pour guérir l'hydropéricarde, d'y pousser un injection irritante. Aran a fait, à douze jours d'intervalle, deux injections iodées, et son malade ne paraît pas s'en être mal trouvé.