II. — Paracentèse dw thorax et opération de l'empyème

On peut être appelé à évacuer une collection de sérosité, de pus ou de sang, amassée dans les cavités pleurales. Quelquefois une saille à l'extérieur indique le lieu où la perforation devra se faire ; beaucoup plus souvent il n'y a aucune indication de ce genre, et l'on est maître de choisir.

Le contenu pleural peut être évacué par la ponction ou par l'incision ; dans l'un ou l'autre cas il faut choisir le point où l'opération sera faite.

Le lieu d'élection le plus convenable doit réunir ces trois conditions : i " placer l'ouverture en un point suffisamment d écli ve ; 2° éviter le diaphragme; 3° éviter l'artère intercostale. Cette dernière condition est facile à remplir. L'artère, à partir des articulations

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costo-vertébrales jusqu'à l'angle des côtes et même un peu plus loin, traverse obliquement de bas en haut l'espace intercostal pour se loger enfin dans la gouttière de la côte supérieure, qu'elle occupe sur une longueur d'environ 8 centimètres, Au delà, elle sort de sa gouttière et se divise en deux branches, trop petites déjà pour donner lieu à une héniorrhagie, mais au total on est certain de l'éviter en divisant l'espace intercostal depuis l'angle des côles jusqu'à peu près à égale distance du sternum et des vertèbres; en général, on s'accorde à choisir l'union du tiers postérieur de la poitrine avec les deux tiers antérieurs. Il est vrai qu'en suivant cette règle pour les derniers espaces intercostaux, on risquerait de blesser le diaphragme ; aussi ne doit-on jamais descendre au-dessous de la dixième côte. En France, on conseille de porter l'instrument entre la dixième et la neuvième à gauche, et à droite entre la neuvième et la huitième, à cause du foie, ce qui est assez peu raisonné. En effet les attaches du diaphragme se font aussi bas à droite qu'à gauche, et un épanchement assez considérable pour exiger l'opération le déprime aussi bien d'un côté que de l'autre. On peut donc, des deux côtés, attaquer le troisième espace intercostal (en comptant de bas en haut) ; mais le plus sûr est de choisir le quatrième.

Ces deux espaces satisfont suffisamment à la condition de la déclivité, lorsque le malade est obligé par la dypsnée de se tenir presque assis; quand il se tient couché, ce qui est plus rare, Laënnec a noté que les espaces intercostaux du milieu de la poitrine bombent en arrière plus que les inférieurs, ce qui l'avait engagé à préférer le sixième, entre la sixième et la septième côte. 11 n'y a ni grand inconvénient ni grand avantage, et cela prouve seulement qu'il n'est pas absolument nécessaire de s'attacher rigoureusement au quatrième.

Pour trouver cependant cet espace, on a conseillé de compter les côles de bas en haut quand le sujet est maigre. Si l'embonpoint ou l'œdème empêche ce mode d'exploration, on fixe le lieu de l'excision à six travers de doigt au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate, ou bien on fait appliquer la main du malade sur le sternum, et l'on opère du niveau du coude un peu repoussé en arrière. On conçoit combien ces deux dernières indications sont sujettes à erreur ; la première même n'est nullement fidèle, et l'on peut très facilement prendre la onzième côte pour la douzième. Il est plus sûr, chez les sujets maigres, de prendre pour point de départ la dernière côte qui s'attache au sternum, ou le dernier espace intercostal qui va jusqu'à cet os, et qui est le sixième. Chez les personnes grasses ou infiltrées, on parviendra

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toujours à sentir le rebord inférieur de la poitrine, el l'incision se fera sans crainte à trois travers de doigt au-dessus.

1'^ Ponction avec le trocart ou thoracentèse. — Bien avant la découverte de l'action des ferments atmosphériques l'observation clinique avait montré les dangers de laisser pénétrer l'air dans la plèvre. Ainsi G. Pelletan, dès 1831, avait imaginé, pour un cas d'hydrothorax, un trocart à pompe et à robinet; et ces sortes de Irocarts se sont multipliés sous toutes les formes. Reybard est arrivé au même but par un moyen plus simple, en armant l'extrémité externe du trocart d'une sorte de chemise en baudruche qu'on a la précaution de mouiller. Jl eu résulte que, quand le pus se présente à la canule, il la trouve toujours ouverte; et si l'air, au contraire, tend à s'introduire dans les mouvements

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d'inspiration, le tuyau mouillé s'aplatit et forme une sorte de soupape impossible à franchir.

Le procédé opératoire est des plus simples. Le malade étant assis sur son lit, un peu incliné du côté sain, le bras relevé, le chirurgien, après avoir reconnu le lieu d'élection, fait relever fortement la peau et plonge le trocart jusque dans la cavité pleurale. Quand tout le liquide est évacué, il retire le trocart, laisse revenir la peau sur elle-même et ferme la plaie extérieure avec un peu de baudruche et de collodion.

Tous ces procédés ont été justement abandonnés depuis l'invention de la seringue aspiraloirc et la thoriicentèse ne se pratique plus guère aujourd'hui qu'avec le trocart capillaire, monté sur les appareils aspirateurs de Dieulafoy ou de Potain.

Appréciation. — La thoracentèse ou ponction avec le trocart appliquée longtemps avec un certain ménagement, tant que l'imperfection des procédés opératoires laissait craindre l'entrée de l'air dans la poitrine, estaujourd'hui pratiquée avec une incroyable facilité par un grand nombre de médecins. Rien de plus simple, de plus facile que de plonger un trocart capillaire dans un espace

intercostal; quoi de plus innocent en apparence qu'une petite piqûre, laquelle ne paraît même pas avoir de gravité quand elle porte accidentellement sur le poumon. Or, il me parait incontestable, si je me reporte aux premières années de ma jeunesse médicale, que la fréquence des pleurésies purulentes a beaucoup augmenté, et l'on en a une preuve bien meilleure que des appréciations basées sur le souvenir, quand on consulte les statistiques. Pour ma part, et cela depuis plusieurs années, je n'hésite pas à attribuer cette fréquence des pleurésies purulentes aux tentatives de thoracentèse. Tel épanchement aigu ou subaigu, séreux lors de la première ponction, se reproduit et donne à une seconde ponction un liquide louche, déjà riche en leucocytes, puis à la troisième ou à la quatrième ponction le pus a remplacé la sérosité.

La thoracentèse est une excellente opération quand elle est pratiquée dans le cas oii il existe des indications sérieuses : quand répanchement chronique résiste aux vésicatoires, aux badigeonnages iodés, aux révulsifs intestinaux, aux diurétiques; quand cet épanchement déjà ancien menace l'intégrité organique du poumon comprimé, refoulé et réduit par l'épanchement; quand l'épanchement quoique séreux et produit par une pleurésie encore à l'état aigu, menace, par son abondance, la fonction respiratoire, dans ces cas les dangers de l'abstention sont supérieurs à ceux de la ponction.

Lorsqu'au lieu d'un épanchement séreux on a affaire à un épanchement purulent, la ponction simple doit être repoussée comme insuffisante ; la ponction avec le bistouri suivie de l'application d'un drain et de lavages est également insuffisante. Il ne faut pas hésiter à pratiquer l'empyème et à faire une large ouverture qui permettra la sortie facile du pus, des fausses membranes et d'abondants lavages répétés deux fois par jour avec de l'eau additionnée d'un peu de teinture d'iode, de chlore ou de tout autre liquide à la fois excitant et désinfectant.

Je dois dire cependant que dans des cas tout à fait exceptionnels la guérison d'une pleurésie purulente d'emblée a pu être obtenue par une simple ponction. J'en ai observé un cas dans ma pratique professionnelle et Moutard-Martin, avec lequel je voyais ce malade, m'a dit en avoir déjà observé un autre exemple.

2° Incision ou opération de Vempyème. — Le malade situé comme précédemment, ou couché sur le côté si on a employé le chloroforme, le chirurgien divise la peau parallèlement à la direction de l'espace intercostal, un peu plus près de la côte inférieure que de la supérieure, dans l'étendue de 3 à -4 centi-

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mètres. Il relève le bord supérieur de la plaie, divise le tissu adipeux jusqu'au premier plan musculaire; là, il reconnaît avec l'indicateur la position exacte des côtes, et poursuit l'incision à égale distance de l'une et de l'autre, portant d'ailleurs le doigt indicateur au fond de la plaie à chaque coup de bistouri. Arrivé à la plèvre, ou bien on sent une fluctuation évidente et l'on donne un coup de pointe de bistouri ; ou bien la plèvre est doublée de fausses membranes souvent fibreuses et très épaisses et Ton continue les incisions avec le plus grand ménagement. Si l'on arrivait ainsi au tissu du poumon sans avoir rencontré le liquide, il faudrait explorer la plaie dans tous les sens avec le doigt indicateur pour reconnaître la fluctuation quelque part et, cet indice obtenu, diriger là son incision. Si au contraire nulle fluctuation ne se fait sentir, il faudrait refermer le plaie, et en faire une nouvelle en un autre point où l'existence du foyer serait plus évidente. En pareil cas, avant de faire l'incision, il est toujours bon de pratiquer une ponction capillaire exploratrice.

Appréciation. — La conduite à tenir après l'empyème doit attirer notre attention. Voici ce que je disais dans la huitième édition : « Lorsque l'épanchement est purement séreux la guérison peut s'obtenir sans aucune déformation de la poitrine. Lorsqu'il est purulent au contraire, et quand on a été obligé de livrer issue à la suppuration par une large ouverture, le poumon est rapproché de la paroi costale par un véritable tissu inodulaire, qui a aussi pour effet de rapprocher les côtes et de rétrécir la poitrine de ce côté, au point d'amener parfois une déviation consécutive du rachis. » Voilà ce qui alors préoccupait les chirurgiens; aujourd'hui au contraire la préoccupation est d'amener le retrait des côtes, qu'on n'obtient quelquefois qu'après leur résection partielle (opération d'Eslander) à laquelle on est conduit pour chercher à obtenir l'occlusion de cavités pleurales plus ou moins larges devenues de véritables abcès fistuleux. Ces fistules pleurales, rares autrefois, sont au contraire devenues fréquentes. Cette différence dans les résultats me paraît tenir à la différence du traitement consécutif à l'opération.

Au début de ma carrière, une fois le pus évacué, nous placions dans la plaie une mèche de linge en forme de ruban, recouverte de charpie, de compresses et d'un bandage de corps. L,'air dans l'intervalle des pansements ne pouvait pénétrer dans la plèvre. Une ou deux fois par jour, suivant les cas, on retirait la mèche, on lavait la plèvre avec des liquides désinfectants et l'on replaçait la mèche et le pansement.

Depuis on a placé dans la plèvre, non pas seulement un drain, mais deux gros drains accolés pour faciliter les lavages, et ces drains mettent en communication permanente la cavité pleurale avec l'air atmosphérique. Dans la pratique ancienne, le soulèvement des côtes dans l'inspiration avait pour effet de solliciter le poumon à se développer, par la tendance au vide pleural. Dans la pratique actuelle rien de pareil n'existe, puisque l'air entre librement dans la cavité de la plèvre. Rien ne s'oppose dès lors au retrait du poumon, qui se rétracte vers la colonne vertébrale et les deux parois du loyer: paroi costale et paroi pulmonaire, n'ont aucune tendance à se souder et à combler la cavité pleurale. Je crois donc nécessaire, toutes les fois que l'on a fait l'empyème, de placer un drain à demeure pour faciliter les lavages ; mais ce drain doit être tenu fermé extérieurement dans l'intervalle des pansements et le pansement doit être fait de manière à s'opposera la libre introduction de l'air dans la plèvre.