II. — Plaies coniplifiaées d'issne de l'épiploon

Ces plaies offrent trois circonstances différentes :

Ou bien l'épiploon est sain et facilement réductible; ou bien il est étranglé, et ne peut être réduit sans débridement; ou bien enfin il est gangrené ou sur le point de l'être; il faut alors le laisser au dehors. Seulement, si la portion gangrenée est trop longue à se détacher, on l'excise avec le bistouri ; et s'il en reste ensuite une portion vivante trop exubérante, on la détruit parles caustiques.

Les chirurgiens sont assez d'accord aujourd'hui sur la conduite à tenir dans le dernier cas; mais il y a dissentiment pour les deux autres. iMalgaigne a fortement insisté sur l'indication de ne jamais réduire l'épiploon quand il a eu le contact de l'air. D'une manière générale cette indication doit être suivie; mais il faut tenir compte des circonstances. Si l'épiploon a été quelque temps au dehors, s'il a eu le contact des vêtements ou d'autres objets extérieurs, il faut réséquer la partie sortie. Il en est de même si la masse épiploïque est un peu volumineuse, les dangers d'inflammation sont alors plus grands; mais il faut avant de faire la résection déplisser l'épiploon et voir s'il ne renferme pas une anse intestinale, accident qui se produit assez souvent dans ces cas.

Deux conduites différentes se présentent au chirurgien : lier en masse l'épiploon, réséquer ce qui dépasse la ligature et tenir le

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9^ édit. II. — 20

pédicule dans la plaie; ou bien, placer sur l'épiploon déplissé un certain nombre de ligatures fines, fortement serrées, couper les fils au ras du nœud, l'épiploon aussi près du fil que le permet la prudence, et réduire le tout. Pour ma part c'est à cette dernière conduite que je donne la préférence. Contrairement à l'opinion de Malgaigne, s'il n'y a eu issue que d'une faible quantité d'épiploon, je le lave avec soin avec de l'eau alcoolisée camphrée et je le réduis.

IIÎ. — Plaies conipliqnéeis d'issue de l'inter^tin.

L'indication la plus pressante est de réduire l'intestin. S'il est déjà tuméfié au point de ne pouvoir repasser par la plaie, il y a deux ressources : 1° diminuer le volume de l'anse intestinale herniée, et piquer l'intestin avec une aiguille tubulée pour en évacuer les gaz; 2° débrider la plaie elle-même. Ce débridement doit avoir le moins d'étendue possible, afin de diminuer le danger d'une hernie ventrale consécutive ; il doit être, par la même raison, dirigé vers l'angle supérieur de la plaie, parce que les intestins pèsent plus sur la partie inférieure du ventre que sur la partie supérieure.

On peut débrider de dedans en dehors, en dirigeant sur la sonde cannelée un bistouri ordinaire ; ou diviser les tissus de dehors en dedans avec le même instrument, les intestins protégés par le doigt; ou bien enfin recourir au ténotome mousse ou aux divers bistouris herniaires, qui débrident de dedans en dehors sans l'intermédiaire de la sonde cannelée.

Premier procédé. — Le blessé étant couché sur le dos, les cuisses fléchies, la tête et la poitrine élevées, le chirurgien abaisse avec lamain gauche l'intestin hernie, tandis que delà main droite il porte par la partie supérieure jusque dans l'abdomen une sonde cannelée. Quand elle a pénétré assez profondément, il tire un peu à lui le paquet d'intestin, pour s'assurer qu'il n'y en a aucune portion de prise entre la sonde et le bord de la plaie ; incline alors l'instrument de manière à rapprocher sa cannelure de la paroi péritonéale; et, le reprenant de la main gauche, fait glisser sur la cannelure l'extrémité du bistouri, le tranchant en haut. On débride ainsi aussi loin qu'il est nécessaire, et l'on retire les deux instruments ensemble, pour que la pointe de l'instrument ne risque pas de s'égarer.