PLAIES INTESTINALES ÉTENDUES

séreuses avec une telle exaclitude, que l'on n'aperçoit plus au dehors aucune trace des fils qui ont produit ce résultat. Quand l'adossement s'est fait dans toute l'étendue de la plaie, on noue ensemble les deux fils opposés, et l'on coupe les chefs au ras du nœud, qui, dans ce cas, est aussi bien caché que le reste du fil (fig.579j.

L'intestin doit être perforé au moins à 4 millimètres en dehors de la plaie de chaque côté; les lignes formées par les anses latérales sont ainsi écartées de 8 millimètres ; le renversement des lèvres de la plaie ne peut être obtenu qu'à cette condition. Toutes les tuniques doivent être percées du même coup, d'abord de dehors en dedans, puis de dedans en dehors; pour éviter de cheminer obliquement dans leurs épaisseur, et pour ne pas faire le point trop long, on aplatit l'inteslin en cet endroit en pressant entre deux doigts les surfaces opposées. La distance entre l'ouverture d'entrée et celle de sortie doit être au plus de 6 millimètres. Après avoir croisé les fils, il ne faut pas tenir à faire pénétrer exactement l'aisi'uille par le trou de sortie du côté opposé ; mais une précaution fort importante consiste à bien maintenir le parallélisme entre la longueur des points faits de chaque côté, pour que les parties rapprochées se correspondent exactement.

Il n'y a rien à dire contre ce procédé, lorsqu'on n'a besoin que d'un double point de suture ; mais quand il en faut davantage, toute la plaie étant cousue avec le même fil, si l'un des points se relâche, il relâche en même temps tous les autres. Déjà Gély avait noté que, pour faciliter l'adossement des séreuses, il est bon de serrer dès qu'on a fait deux points, en les arrêtant même tout de suite par un petit nœud. Cela ne suffit pas ; Malgaigne veut que l'on arrête tous les points par un double nœud, et que l'on recommence les points nouveaux avec un nouveau fil; ce qu'il appelait la suture en piqué entrecoupée.

Je ne décris ni le procédé de Bouisson, ni celui de Bérenger- Féraud, ni celui de Péan. Bouisson passe dans chaque lèvre de la plaie une épingle, et c'est sur les épingles que sont placées les ligatures. Bérenger-Féraud se sert d'épingles enfoncées dans des plaques de liège ; Péan cherche avec un instrument spécial à placer des serres-fines dans l'intérieur de l'intestin. Tous ces procédés ont de nombreux inconvénients, sans aucun avantage; ils ne valent ni la suture de Gély, ni celle de Lembert, et ils me paraissent devoir être absolument rejetés.

La suture appliquée et l'intestin réduit, il se fait autour des

356 OPÉRATIONS S[>ÉCIALES.

lilset de la plaie un épanchement de lymphe plastique qui enveloppe le tout dans une sorte de cal provisoire; et à mesure que la lymphe s'organise, elle réunit non seulement les deux portions adossées de la séreuse intestinale, mais Tintestin lui-même dans ce point avec le péritoine ambiant, soit des autres intestins, soit de l'épiploon, soit de la paroi abdominale. Les fils coupent peu à peu les parties qu'ils ont embrassées ; ou plus exactement, les parties étreintes se divisent lentement par un procédé encore peu étudié, et laissent le fil de la suture libre. Si l'on a coupé les fils près du nœud, ils sont entièrement enveloppés dans le cal provisoire, et, devenus libres, ils tombent inévitablement dans l'intestin ; si on les a laissés pendre à l'extérieur, le cal provisoire est interrompu à l'endroit de leur passage ; au lieu de tomber dans l'intestin, il faut qu'on les retire au dehors, et il y a là une ouverture de communication inévitable entre l'intestin et l'extérieur. Cette ouverture peut être fort petite et se fermer presque immédiatement; mais aussi elle peut être plus large et constituer une véritable fistule. C'est là surtout qu'est l'immense désavantage de la suture fixe sur la suture perdue.

Quelques mois après la guérison, les adhérences avec le péritoine ambiant tendent à disparaître, et l'intestin redevient libre dans l'abdomen. Mais, à l'intérieur, l'adossement des séreuses a pour effet de déterminer un bourrelet formé par les bords de la plaie retournés. Ce bourrelet a peu d'importance pour les plaies peu étendues ou longitudinales ; mais pourles larges plaies entravers, il tend à rétrécir l'intestin; et peut-être la suture en piqué aurait, à ce point de vue, un peu plus d'inconvénient que lu suture entrecoupée.