OPÉRATIONS SUR LA VÉSICULE BILIAIRE

jours plus tard, il incisa largement la vésicule et réintroduisit une canule dans le côlon; même résultat. Trois mois après, incision large de la paroi abdominale, ouverture de la vésicule, qu'on fixe par une couronne de sutures à une anse d'intestin grêle. Perforation au bistouri des deux cloisons intestinale et vésiculaire adossées, drain dans l'ouverture pendant huit jours. Persistance de la fistule externe, passage d'un peu de bile dans l'intestin; cette dernière opération avait eu lieu le 20 novembre 1880. Le 9 janvier 1881 occlusion par auloplastie de la fistule cutanée, formation de deux fistules stercorales. Enfin après de nouvelles opérations ayant pour but de fermer les deux fistules stercorales la guéri son fut obtenue en avril 1882. La fistule biliaire extérieure s'était fermée spontanément.

Appréciation. — La cholécystotomie, si nous entendons par ce mot l'ouverture de la vésicule biliaire, est une opération qui a été souvent pratiquée dans les cas de phlegmons ayant pour point de départ la vésicule. Cette ouverture s'est même faite quelquefois spontanément et a permis ainsi l'évacuation de nombreux calculs. C'est alors, en quelque sorte, une ouverture d'abcès qui ne présente pas d'indications très particulières^ sauf les précautions que nécessite la présence du péritoine, aussi a-t-on souvent employé les caustiques pour faire cette ouverture.

Je n'envisage ici que l'opération intra-abdominale faite pour remédier à des accidents de rétention de bile dans la vésicule ou dans les voies biliaires. Comme toutes les opérations nouvelles, celle-ci est assez facilement pratiquée par les chirurgiens cherchant à rencontrer des occasions d'opérer, et dans plusieurs observations l'urgence de l'intervention est loin d'être évidente. Cette opération ne doit être faite que si les traitements médicaux ont échoué; il est vrai qu'ils échouent souvent, mais je crois devoir signaler en raison de ses succès un traitement préconisé par Touatre (de la Nouvelle-Orléans) qui s'en est servi sur luimême. Il consistera ingérer dans la journée et en deux fois vingt-quatre cuillerées d'huile d'olive. Les efifets ont été parfois remarquables, dans un cas, il y eut expulsion de 60 calculs, dans un autre de 77.

La cholécystotomie ne doit être regardée que comme un moyen extrême en cas d'échec des autres traitements. Maurice Denucé a rassemblé les observations publiées. Ce qui frappe tout d'abord, c'est la prédominance du sexe féminin. Sur 43 opérations, 8 seulement ont été faites sur des hommes et 35 sur des femmes. Sur ces 43 opérations, 21 ont été faites par Lawson Tait,

qui aurait guéri tous ses opérés, au moins de l'opération. Sur les 22 autres il y eut 14 guérisons et 8 morts, ce qui serait une mortalité de 38 p. 100. Mais je n'insisie pas sur r,e point, il faut attendre de nouveaux faits pour être quelque peu fixé sur la gravité relative de cette opération.

Elle n'est évidemment acceptable que lorsque tous les traitements médicaux ont échoué et que la vie des malades est en péril sérieux. La cholécystotomie, avec établissement d'une fistule biliaire, est l'opération qui doit être préférée. L'occlusion de la vésicule avec suture perdue doit être repoussée comme trop aléatoire et par suite trop dangereuse. Les résultats du reste ne plaident pas en sa faveur.

Je ne vois pas bien clairement les avantages que peut présenter l'extirpation de la vésicule, ou la cholécystectomie. Elle a quelques-uns des dangers de la suture perdue de la vésicule. Je vois plus d'inconvénients que d'avantages à supprimer le réservoir biliaire et la fistule biliaire n'est pas fatalement la suite j9ermanente de la cholécystotomie simple. Denucé a relevé 8 de ces opérations faites par Langenbuch (5), Courvoisier(l), Thiriar (2). Quatre des cinq malades de Langenbuch guérirent de l'opération; mais l'opération paraît peu indiquée chez le premier dont la vésicule ne renfermait que deux calculs insignifiants; et, chez le second il existait déjà une affection cérébrale à laquelle l'opéré succomba après la guérison de l'opération. Les malades de Courvoisier et de Thiriar guérirent également, ce sont là des succès dont il faut tenir grand compte; mais la lecture des observations ne montre pas que l'extirpation de la vésicule ait été nécessaire et que la simple incision n'eût pas suffi.

L'entéro-cholécystotomie n'est justifiable que par suite des dangers que l'on attribue à l'écoulement complet de la bile à l'extérieur. Certes je ne nie pas les inconvénients sérieux pour la santé de l'existence d'une fistule biliaire; mais je crois qu'on se trompe sur leur nature. On attribue en général à la bile le rôle d'émulsionner les graisses conjointement avec le suc pancréatique et Rohman regarde avant tout la bile comme un antiputride. 11 y a vingt-six ansj'ai montré dans la Gazette hebdomadaire {\S62, page 38), quel est le véritable rôle du foie, rôle qui n'est pas du tout celui qu'on lui attribue. La bile n'est qu'un résidu, elle renferme la matière colorante des globules décomposés par la rate et l'expulse dans l'intestin; mais elle renferme aussi des élé ments graisseux provenant de ces mêmes globules et des matières grasses qui ont pu se trouver mêlées au sang de la veine porte. Si la bile est jetée au haut de l'intestin avec le suc pan-