OPÉRATIONS SUR LA VÉSICULE BILIAIRE

Ouverture de la vésicule. — L'ouverture de la vésicule se fait suivant deux méthodes; ou bien immédiatement après l'incision de la paroi (opération en un seul temps), ou bien quelques jours après (opération en deux temps). Dans l'opération en un seul temps, le chirurgien incise la vésicule en prenant naturellement les plus grandes précautions pour éviter le passage de la bile dans la cavité péritonéale ; après quoi, il suture aux bords de la plaie abdominale, les bords de la pJaie vésiculaire. On préfère assez souvent suturer tout d'abord la vésicule intacte aux bords de la plaie, après quoi on procède à son ouverture deux ou trois jours après et même dix jours comme l'a fait Kœnig. On a proposé, pour empêcher la bile de s'infiltrer par chaque trou d'aiguille, de ne comprendre dans la suture que la paroi externe de la vésicule; on s'exposerait alors à un autre danger, celui de voir la suture déchirer des tissus trop minces. On peut combiner les deux procédés : faire la suture de la paroi complète de la vésicule et une fois les sutures placées, ponctionner avec un trocart mince aspirateur pour enlever l'excès de tension ; l'ouverture large ne se faisant qu'après quelques jours.

Évacuation du contenu. — Une suffît pas d'ouvrir la vésicule, il faut encore la vider des calculs qu'elle peut renfermer. On introduit le doigt, ou une pince, et l'on retire les calculs mobiles; on peut s'aider d'une injection faite avec un peu d'eau alcoolisée. Si les calculs sont volumineux on peut les saisir avec une petite lenetle et les briser. Il n'est pas rare de rencontrer des calculs adhérents. Il faut avec grandes précautions chercher à les mobiliser; mais s'ils résistent, il vaut mieux s'abstenir, car on pourrait rompre le tissu de la vésicule. Il est toujours prudent de s'assurer, par un cathétérisme fait avec une bougie mince et flexible, de la perméabilité du canal cystique et du canal cholédoque. Si l'on trouve un calcul enclavé dans le conduit, on peut par des pressions doucement ménagées chercher à le dégager et Tony a plusieurs fois réussi. Lange parvint à repousser le calcul dans la vésicule et le retira; Parkes le poussa jusque dans l'intestin.

Lorsque les calculs ont été évacués ainsi que la bile, que ia poche a clé lavée avec soin, l'opération est terminée, car on laisse béante l'ouverture faite à la vésicule et à la paroi et l'on établit ainsi une fistule biliaire, sur l'importance de laquelle je reviendrai tout à l'heure; quelques chirurgiens ont cru pouvoir oblitérer l'ouverture en faisant une suture à la vésicule.

Suture de la vésicule et de la paroi. — Spencer Wells a conseillé de faire à la vésicule une suture en adossant les surfaces péritonéales, de couper les fils près du nœud, d'abandonner la vésicule dans le ventre et de fermer la plaie faite à la paroi abdominale. Meredilh, Courvoisier, Bernays, Lange ont suivi cette méthode que les Américains ont appelée idéal cholecystotomy. Les résultats ont été loin de répondre à l'idéal thérapeutique, car seul le malade de Bernays guérit et les trois autres succombèrent.

i° Cholécystectomie. — L'opération consiste à faire l'ablation de la véï^icule. Elle a été proposée et pratiquée par Langenbuch en 1882. La nécessité d'arriver jusqu'au col de la vésicule oblige à faire une incision plus grande que dans la cholécystotomie. L'incision sur le bord externe du grand droit a 15 centimètres de hauteur; l'on pourrait en cas de besoin y joindre une incision transversale se dirigeant vers l'appendice xyphoïde; Deroubaix propose de les reniplacer par une incision courbe à concavité supérieure partant de la ligne blanche.

On s'assure tout d'abord de la perméabilité du canal cholédoque, puis on isole avec soin la vésicule et le canal cystique. On sait que ce canal, ainsi que le cholédoque, sont situés dans le bord droit de l'épiploon gastro-hépatique, en avant de l'hiatus de Winslow. Le canal cystique et la vésicule isolés, on place deux ligatures, afin d'empêcher le contenu de la vésicule de s'écouler dans le ventre, et l'on fait la section entre les deux ligatures. Ici il n'y a aucune raison pour ne pas fermer de suite la plaie abdominale.

S*' Établissement d'une fistule entéro-biliaire. entéro- CHOLÉCYSTOTOMIE. — La perméabilité du canal cholédoque peut être interceptée par un cancer du pancréas, un calcul enclavé, un rétrécissement cicatriciel; dans ces cas la fistule biliaire devient fatalement permanente. Pour éviter cet inconvénient sérieux Winiwarter, suivant un conseil donné par ^ussbaum, a cherché à établir une fistule entre la vésicule biliaire et l'intestin. Dans une première opération Winiwarter mit à découvert la vésicule et le côlon et les retint accolés dans la plaie. Quatre jours après il enfonça un trocart dans la vésicule, puis perforant la paroi opposée en contact avec le côlon, il établit une ouverture entre les deux organes et laissa la canule huit jours en place. L'ouverture de communication se ferma, mais l'orifice de la première ponction se transforma en fistule biliaire. Treize