I. — Plaies de l'estomac

La question des plaies de l'estomac, de la gravité de cette blessure, de la thérapeutique qu'elles comportent est assez mal connue. En général on les regarde comme extrêmement graves, non seulement comme toutes les blessures des viscères abdominaux, mais aussi parce qu'elles font prévoir un épanchement péritonéal des matières stomacales. Ayant observé en 1879 une de ces blessures, résultat d'un coup de couteau, accompagnée d'issue par la plaie de matières alimentaires (pois et morceaux de viande), plaie qui guérit sans accidents graves, il me parut que l'épanchement péritonéal est moins à craindre qu'on ne le croit ; je recherchai les observations antérieures et un de mes élèves, Bailly, les continuant sur mon conseil, publia sur ce sujet une thèse des plus intéressantes.

C'est avec les observations cliniques que je trace à grands traits les indications thérapeutiques et opératoires des plaies de l'estomac. Si l'on se laissait aller à faire de la mauvaise statistique, les blessures de l'estomac paraîtraient peu graves, puisque sur 83 cas que Dailly a pu réunir il y eut 72 guérisons et seulement 11 morts; mais ici encore, ici surtout, il faut rappeler que la mort paraissant la suite trop naturelle de ces blessures, les cas mortels n'ont pas été publiés; tandis que pour la raison inverse on a publié volontiers les cas de guérison, même quand il n'y a pas eu d'intervention opératoire.

Que faut-il faire en cas de plaie stomacale? faut-il débrider la paroi abdominale ? faut-il pratiquer la suture de l'estomac, et la

suture faite, faut-il réduire l'organe et fermer la plaie extérieure ? Voyons les faits, notre meilleur guide.

1° Débridement de la paroi abdominale. — Elle a été faite en 1815 par Larreydansun cas où il y avait hémorrhagie considérable, la plaie étant au niveau des cartilages de la huitième côte. Larrey donna issue au sang épanché dans l'abdomen; l'estomac laissait échapper de l'eau vineuse ingérée la veille. Le malade guérit.

2° Suture de l'estomac. — Nous la retrouvons dans dix observations, mais dans tous ces cas il y avait hernie de l'estomac à travers une plaie quelquefois assez large, sauf dans deux cas dans lesquels Carterat (Acad. roy. de chirurgie) allira l'eslomac au dehors, fit la suture du pelletier et réduisit l'organe. Hhustat {Bull, de la Faculté de méd., t. V, p. 386) fit de même après avoir appliqué cinq points de suture, et Cirugueda (1842), après avoir fait la sulure du pelletier; Hasby (1851) dans un cas où la plus grande partie de l'estomac faisait hernie; Wigand (1862) après avoir nettoyé avec les doigts l'estomac et la plaie des caillots qui l'obstruaient, Morand (1867), Lucke(18Tl) après avoir fait la suture de l'estomac, le réduisirent et fermèrent la plaie extérieure.

Dans deux cas l'estom.ac fut conservé en contact avec la plaie. Percy et Briot, sur un soldat atteint d'un large coup de sabre, firent une suture continue de la plaie stomacale, mais en plaçant dans les anses un crayon, qui appuyait sur la plaie extérieure pour empêcher la réduction de l'estomac. Les fils furent coupés seulement le vingt-huitième jour.

Kœstner (1873) fixa les fils de la suture à l'angle supérieur de la plaie abdominale.

Dans un seul cas on établit une fistule. Leschick (1871) avait affaire à une large hernie de Tépiploon et de l'estomac blessé. L'étranglement avait nmené un gonflement si considérable des bords de la plaie stomacale qu'on abandonna la suture pour laisser une fistule, qui persistait encore six mois après la guérison. Tous les malades dont je viens de rappeler l'histoire guérirent.

Suture de la plaie abdominale seule. — Cette suture a été rarement faite, car je ne connais que des observations de Stalpart van der "Wiels, Travers, Ellis, Witzak, Marjolin, Wigth, Peyrani et la guérison fut obtenue. Seul le malade de Andrew Ellis mourut le lendemain delà blessure et l'on trouva dans l'abdomen un léger épanchement sanguin.

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Non iniercention opératoire. — C'est la pratique qui a été suivie dans la très grande majorité des cas et presque tous les malades ont guéri. Quelques-uns observés par Covillard (coup de feu), Heiitzel (blessure par un pieu), Pelers (coup de feu) et William Beaumont (coup de feu) ont conservé des fistules, mais ia persistance de celte fistule s'explique facilement par la nature et la gravité de la blessure.

Appréciation. — En résumé 72 observations prouvent que les plaies pénétrantes de l'estomac, avec issue parla plaie de matières alimentaires, peuvent guérir. Elles prouvent que les matières alimentaires peuvent sortir par la plaie, même quelques jours après la blessure, sans s'épancher dans l'abdomen. La conduite à tenir par le chirurgien variera avec la nature de la blessure. S'il y a hernie de l'estomac blessé, il y a indication formelle à faire la suture et à réduire l'organe. S'il n'y a pas hernie, il ne faut pas débrider la plaie pour aller chercher l'estomac et faire la suture. Il faut s'abstenir de toute intervention chirurgicale.

La suture de la paroi abdominale doit être évitée. Sans doute elle n'a pas empêché la guérison des malades que je viens de citer, mais la lecture des observations montre que dans plusieurs cas des matières alimentaires ont été expulsées par les plaies le lendemain et même quelques jours après la blessure. Si la plaie abdominale avait été fermée, l'issue de ces matières se serait faite dans le ventre.

11 est à peine utile de rappeler que la diète la plus absolue ■doit être prescrite dans les deux ou trois premiers jours au moins.

On peut seulemtMt permettre de sucer un peu de glace, d'humecter la bouche d'un peu d'eau. La plaie stomacale paraît se fermer assez vite; du moins dans un cas rapporté par Dorsey, bien que le malade fût mort le quatrième jour, d'une péritonite par épanchement primitif, la plaie de l'estomac était déjà cicatrisée.