II. — De la gastrotomie

Ce nom s'appliquait autrefois aux ouvertures faites au ventre même ; on l'a détourné de son acception ancienne pour ne l'appliquer qu'à l'ouverture de l'estomac; et Sédillot, pour désigner l'opération faite pour créer une fistule stomacale dans les cas d'oblitération de l'œsophage, a créé le mot gastrostomie.

De la gasirotomie pour les corps étrangers de restornac. —

On ne peut guère songer à retirer par l'œsophage les corps étrangers introduits dans restomac. S'ils sont d'un petit volume, ils pourraient peut-être être expulsés par les vomissements, mais dans ce cas ils passent plus facilement encore par les voies naturelles. Les annales de la science renferment un grand nombre d'exemples de corps étrangers, même volumineux, introduits dans l'estomac et expulsés par les selles: cuillers, couteaux, canifs, clous à crochet, etc., ont pu cheminer dans l'intestin sans amener d'accidents. On connaît le cas si curieux du matelot dont l'histoire est rapportée par Manet, lequel avala d'abord quatre couteaux en juin 1799 et en rendit trois quinze jours après; qui en mars 1805 en avala en quelques jours quatorze qu'il rendit en un mois, et qui, enfin, mourut en 1809 à la suite d'accidents déterminés par l'ingestion de quatorze autres couteaux avalés en décembre 1804, couteaux dont les lames furent retrouvées dans l'estomac, sauf une qui avait perforé le côlon.

Cependant les choses ne se passent pas toujours heureusement et beaucoup de malades ont succombé aux accidents déterminés par la présence des corps étrangers. C'est surtout chez les aliénés que ces cas ont été observés, et le nombre des objets ingérés est quelquefois considérable : c'est ainsi qu'Armstrong a retiré à l'autopsie trente-deux manches de cuiller, une vis, quatre billes, etc., de l'estomac et des intestins d'un aliéné. Quelquefois, mais rarement, la guérison suit l'expulsion spontanée des corps étrangers à travers la paroi abdominale perforée par un abcès.

Lorsque le corps étranger séjourne dans l'estomac ou sur un point du tube digestif et qu'il y détermine des accidents, la gastrotomie donne le moyen de le retirer.

Hevin, dans son mémoire à l'Académie royale de chirurgie, cite trois opérations de gastrotomie faites par Schalben, lithotomiste de Kœnigsberg, le 9 juillet 1635, par Mathis de Prague en 1632 et par Hubner de Rastembourgen 1720, toutes trois pour retirer un couteau ingéré dans l'estomac. Cayroche de Bordeaux retira ainsi en 1819 une fourchette avalée deux cent vingt- neuf jours auparavant, et Bertherand, en 1823, retira parla même opération une cuiller en vermeil.

Bell de Wapello (Ohio), dont l'observation a été à tort distinguée de celle de Néal de Columbus, car il s'agit du même malade, retira en 1855, de l'estomac d'un homme, une barre de plomb longue de 25 centimètres et pesant une livre.

Kyle de Cédarville (Ohio) fit l'ouverture de l'abdomen chez un enfant de deux ans pour retirer un fétu de paille qui occasionnait les plus graves accidents.

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Samuel White (d'Hudson), en 1806, par une incision faite dans la région hypogastrique, relira non pas, il est vrai, de l'estomac, mais de l'intestin, une cuiller à thé avalée dix-huit jours auparavant.

Winzar (de Salisbury), en 1851 , se borna à ouvrir un abcès occasionné par la présence des coi'ps étrangers et relira de l'abdomen d'une fenime de trente-sept ans une cuiller à thé, quatre morceaux de baleine et un fragment d'étoffe.

I^es neuf malades guérirent tous ; la guérison de a l'homme à la fourchette » par Labbé ne fait que la dixième observation et la dixième guérison.

Depuis, les cas se sont multipliés, Bouchet (de Lyon), Felizel, etc., ont également retiré des fourchettes de l'estomac. Rocher, pour retirer un clou avalé par mégarde, employa la sonde œsophogienne terminée par le panier de Graeie. L'instrument se brisa dans l'estomac à ^8 centimètres de son extrémité; la gastrotomie permit de le relirer. Le clou n'était plus dans l'estomac. Disons, à ce propos, que le panier de Grœfe nous paraît un instrument dangereux si on le pousse jusque dans l'estouiac, car une des deux valves du panier peut accrocher l'orifice cardiaque et rendre à peu près impossible le retrait de l'instrument.

L'intervention chirurgicale est indiquée toutes les fois que la présence du corps étranger détermine des accidents sérieux, surtout lorsque, malgré un long temps déjà écoulé, il n'a pu franchir le pylore. L'application des caustiques destinés à amener avec l'ouverture de la paroi abdominale des adhérences préalables entre la face profonde de la paroi et la face antérieure de l'estomac ne saurait être une pratique à conseiller ; la mobilité de l'estomac» si grande en raison de son état alternatif de vacuité et de plénitude, laisse peu d'espoir d'un bon résultat. L'ouverture par le bistouri est la méthode la plus sûre.

Le lieu de l'incision est alors généralement indiqué par la saillie du corps étranger. S'il ne fait aucune saillie, on suivra alors les règles générales que nous allons indiquer à propos de la gastrostomie.

in. — De la gastrostoniie.

L'opération a pour but d'établir une fistule stomacale, lorsque l'œsophage est imperméable par rétrécissement cancéreux ou cicatriciel. Watson, en 1844, avait proposé celte opération ; mais son véritable auteur est Sédillot, qui non seulement a pratiqué

les deux premières opérations, mais a cherché à démontrer ses avantages et en a décrit ionguemen tel minutieusement les procédés opératoires. Ces procédés se sont pourtant modifiés et ont pris plu^ de précision dans les dix dernières années; car pendant cette période, ainsi que nous le verrons, l'opération a été faite très souvent.

Les points qui doivent nous préoccuper dans la pratique de l'opération sont : le lieu et l'étendue de l'incision, le moment oîi doit se faire l'ouverture stomacale (opération en un ou deux temps), le mode de suture, l'établissement de la fistule.

Siège et étendue de V incision. — Sédillot dans sa première opération fit, à 6 centimètres au-dessous et en dehors de l'appendice xyphoïde, une incision cruciale d'une longueur de 4 centimètres. Dans son deuxième cas il fit une incision longitudinale à deux travers de doigt de la ligne médiane, à 2 cenlimèlres audessous du rebord des fausses côtes gauches, et une seconde incision transversale plus petite au milieu de la première.

Labbé recommande une incision de i centimètres éloignée d'un centimètre en dedans des fausses côtes gauches, parallèle à leur rebord, et dont l'extrémité supérieure répond au niveau des cartilages de la neuvième côte. Non seulement cette incision n'arrive pas sur la partie moyenne de l'estomac, mais quelquefois elle ne conduit même pas sur cet organe, dont la situ;ition est souvent modifiée par une longue inanition. Leskoff (de Saint-Pétersbourg) a montré que la direction de l'estomac, loin d'être horizontale, est oblique et quelquefois même verticale. Berger a constaté que l'estomac a souvent la forme d'un canal cylindrique. Jouon fit une incision transversale de 25 millimètres, commençant à un centimètre en dehors de la ligne blanche et finissant à 15 millimètres des cartilages costaux, à égale distance de l'ombilic et de l'appendice xyphoïde.

Dans un cas où j'ai pratiqué cette opération, j'ai fait, comme beaucoup d'autres, l'incision à un centimètre du rebord des fausses côtes, à 3 centimètres de l'appendice xyphoïde, et je suis tombé immédiatement sur l'estomac. On est d'accord sur ce point, qu'il faut, autant que possible, établir la fistule vers le cardia et non vers le pylore ; que l'incision faite un peu bas a conduit plusieurs fois sur l'épiploon et même sur le côlon transverse. Par conséquent, il faut faire l'incision le plus haut possible, et le point où je l'ai pratiquée me paraît devoir être prélèré.

Quanta l'étendue de l'incision, il faut avant tout pouvoir opérer avec sécurité et facilité. J'ai pu agir facilement avec une incision

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de 4 centimètres qui me paraît suffisante, sauf les cas exceptionnels. Bergmann a fait une incision de \i centimètres; c'est un peu exagéré.

La peau et l'aponévrose incisés, on tombe sur le muscle droit, que les opérateurs ont sectionné en travers. Howse conseille de dissocier les fibres afin de constituer autour de la fistule une sorte de sphincter. Arrivé sur le péritoine, on le saisit avec une pince à griffes, on lui fait une très petite ouverture au travers de laquelle on passe la sonde cannelée et c'est sur la sonde que se poursuit l'incision, que l'on peut terminer avec les ciseaux après avoir introduit le doigt dans la plaie. x\rrivé à ce temps de l'opération, il me parait prudent de passer en deux points au moins du péritoine deux anses de fil qu'on confie à un aide et qui permettent, au moment de la suture de l'estomac, de retrouver facilement la séreuse qui tend à se rétracter.

Ouverture et suture de l'estomac. — En général, une fois le péritoine ouvert, on tombe sur l'estomac; mais on peut rencontrer aussi l'épiploon et même le côlon transverse, ^i c'est l'épiploon on le tire lentement en bas, ou même on agrandit l'incision par en haut; si l'on croit avoir affaire au côlon, il faut suivre l'exemple de Bergmann : tirer sur l'épiploon jusqu'à ce que la disposition des vaisseaux gastro-épiploïques éclaire sur l'organe saisi. Dans sa première opération, Sédillot ne flt pas de suture; il saisit l'estomac et la paroi dans une canule à bords terminaux saillants à angle droit. L'estomac rentra dans le ventre, entraînant avec lui Ja canule et le malade succomba dans la journée même. Dans sa seconde opération, Sédillot fit, en quelque sorte, l'opératioi: en deux temps. Le péritoine ouvert, il introduisit une pince courbe à mors circulaires avec laquelle il saisit et attira au dehors la paroi extérieure de l'estomac, qu'il fixa à la peau moyennant cinq ou six points de suture, en remettant l'incision de l'organe après la formation des adhérences. Quelques heures après, dans un effort de toux, l'estomac rentra dans le ventre; il fallut l'aller rechercher avec la pince ; et celte fois, enlevant les points de suture, on étreignit une petite portion du viscère amené au dehors entre les mors d'une pince à coulant placée en travers, pour obtenir à la fois des adhérences et la gangrène de la portion serrée par les mors. Le cinquième jour, en effet, la gangrène était presque complète et les adhérences établies. On excisa avec des ciseaux les parties mortifiées; et la fistule ainsi établie, on commença à y faire des injections nutritives. Mais le malade s'affaiblit de plus en plus, et succomba dix jours après l'opération.

Lorsque le chirurgien s'est assuré qu'il a bien devant lui l'estomac, il le saisit avec une pince à pansement et il l'attire au dehors. Pour le maintenir on peut le traverser avec deux aiguilles à acupuncture, ou mieux avec deux anses de fil, ou encore le serrer avec deux pinces hémostatiques. Avant d'ouvrir la cavité stomacale, on fixe l'estomac aux parois delà plaie. Verneuil, qui a obtenu le premier succès, passe autour de la plaie une série de fils d'argent, placés en couronne et espacés de 5 à 6 millimètres. L'aiguille traverse la paroi abdominale, y compris le péritoine, puis en deux points les tuniques stomacales ; l'anse est serrée au moyen de tubes de Galli, ou simplement par torsion. Cela fait, on ouvre l'estomac dans l'étendue d'un centimètre. Howse a employé une double suture formant deux cercles concentriques; mais il y a lui-même renoncé. Pour assurer davantage l'adhérence, je fais en quelque sorte deux cercles de suture, mais ils sont à peu près au même niveau. Je traverse la paroi abdominale, en tirant un peu sur le péritoine au moyen des anses de fils dont je l'ai traversé avant d'attirer l'estomac au dehors, et je fais un peu déborder le péritoine au delà de la plaie. L'aiguille saisit le péritoine stomacal et le fixe au contact du péritoine pariétal. La plaie abdominale, sur sa coupe, est donc en quelque sorte bordée d'un ourlet de péritoine. Cela fait, l'estomac est assez bien maintenu pour qu'on puisse l'ouvrir sans crainte. Une fois ouvert je refais un second cercle de suture sus-jacent au premier, mais ne comprenant qu'une partie de l'épaisseur de la paroi abdominale et toute l'épaisseur de l'estomac, de manière à renverser la muqueuse stomacale en dehors sous forme de bourrelet. Mon but est d'obtenir une exacte juxtaposition des deux feuillets du péritoine et de mettre la plaie à l'abri, autant qu'il est possible, du contact du suc gastrique, évacué par la fistule.

Opération en deuxtempa. — Cette modification consiste àfaire l'opération comme je viens de le dire, mais à attendre plusieurs jours (Howse attend cinq et même dix jours) avant d'ouvrir l'estomac. Je suis peu partisan de cette méthode, à laquelle je ne vois aucun avantage sérieux et qui aie grave inconvénient de retarder le moment où l'on pourra alimenter le malade. Howse, Hjort, Albert, Durham, partisans de l'opération en deux temps objectent que le double traumatisme stomacal et péritonéal aggrave le pronostic; mais il ne paraît pas, d'après leurs observations mêmes, que l'état de leurs malades ait subi une aggravation temporaire, le jour où ils ont fait ultérieurement l'ouverture de l'estomac. Si l'opération en deux temps paraît compter une plus forte propor-

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lion de succès, il faut tenir compte de ce que c'est précisément parce que les opérés offraient encore de la résistance que l'on a pu remettre à plusieurs jours l'ouverture de l'estomac et l'alimentation par la fistule. La plupart, sinon tous les cas dans lesquels l'état (lu malade était rendu grave par l'inanition ont été, en raison de l'urgence, des opérations en un seul temps, il n'est donc pas étonnant qu'elles aient donné une moins forte proportion de succès.

Introduction d'une canule. — La plupart des opérateurs ont introduit dans l'ouverture, immédiatement après l'opération, une canule ou un tube à drainage. Je ne suis pas partisan de cette manière de faire. Le tube agissant comme corps étranger ne peut qu'irriter l'estomac, amener même des vomissements, et il n'y a aucun danger de voir l'ouverlure se refermer, puisque ses parois sont formées par la muqueuse stomacale. Mais, après quelques jours, dès qu'on pratique l'alimentation, une canule pouvant se fermer est nécessaire pour empêcher l'issue des aliments introduits dans l'eslomac. Jusqu'à présent on n'a rien imaginé de bien parfait; la difficulté est qu'il faut presser à la fois sur la paroi interne de l'estomac et du côté de la peau. Un tube muni d'une chemise de caoutchouc dans sa partie stomacale, chemise tubulaire pouvant se dilater par l'intioduction d'air ou de liquide, une plaque métallique circulaire, glissant le long de la partie extérieure du tube et pouvant s'arrêter par iapressiou d'une vis, me paraîtraient remplir les indications.

Alimentation. — Malgré le désir d'alimenter le plus tôt possible un malade souffrant le supplice de la faim, je crois qu'il faut attendre au moins un jour et mieux encore deux ou trois jours avant de rien introduire dans l'estomac. 11 faut, pour éviter l'inflammation, tenir l'organe dans un repos complet. Lorsque l'alimentation pourra être commencée, il faut, surtout dans les premiers temps, qu'elle soit réduite au strict nécessaire.

Pansement. — Le contact du suc gastrique irritant souvent les bords de la plaie, on peut protéger les parties voisines par une application de collodion sur la peau. Au niveau de la fistule un morceau de taffetas gommé, soutenu par un peu de linge, suffit comme pansement. Il est bon d'oindre de vaseline les parties enflammées.

Résultats et appréciation. — Voici ce que je disais dans ma dernière édition : « Fenger (1853), Habershon(l857), Sydney Jones

<1855-1 866), Jouon (1 872), Smith, Mac Cornac, Legros Clarke (1 872j, Jacobi (1874), Cooper Forster (1858,1859), Lowe, Bryant, Curling (1866), Van Thaden (1867), Troup (1867), Durham (1868), Maury (1869), Hjork (1874), Sydney Jones (1875), ont imité l'exemple de Sédillot, presque toujours (sauf dans trois cas de rétrécissement traumatique) pour des rétrécissements de l'œsophage cancéreux. Les vingt-deux opérés sont tous morts dans un intervalle variant entre quelques heures et quelques jours, ce qui contraste malheureusement avec les guérisons jusqu'à présent constantes dans les dix cas de gastrotonjie pratiquée pour retirer des corps étrangers. Cette différence dans les résultats est des plus remarquables, à quoi peut-elle tenir? Il nous semble que dans tous les cas de corps étrangers le succès peut être attribué à cette circonstance que la présence même du corps étranger a modifié la vitalité de l'estomac et du péritoine qui le recouvre, modification qui le rend moins susceptible de s'enflammer sous l'influence de l'incision; tandis que dans la gastrotomie faite pour un rétrécissement de l'œsophage, celte condition fait défaut et, de plus, l'opération a été faite le plus souvent sur des malades âgés, en proie à la cachexie cancéreuse, et fort aff'aiblis par l'inanition. 5>

En ce qui concerne la gastrostomie, les choses ont tout à fait changé de face et cela tient, d'une part, à ce que l'opération a été faite non plus seulement contre des rétrécissements cancéreux et chez des malades épuisés, mais pour des rétrécissements cicatriciels et chez des malades offrant encore de la résistance. Je dirai même, de suite, que chez un certain nombre de ces malades, l'opération a été prématurée et que chez quelques-uns elle aurait pu ne pas être faite. Quoi qu'il en soit, au lieu de :22 opérations, nous en trouvons aujourd'hui 207 dans le le mémoire de Marcel Cohen, ayant donné 61 morts et 14.6 guérisons, soit une mortalité de 29,4 p. 100 et une survie moyenne de quatre-vingt-deux jours. Mais pour juger la question il faut séparer les gastrostomies pour cancer de celles qui ont été faites pour des rétrécissements non cancéreux de l'œsophage.

Rétrécissements cancéreux. — C'est un spectacle si douloureux que celui d'un malade mourant d'inanition par suite d'un cancer de l'œsophage, qu'il est fort difficile de ne pas intervenir, même par une opération qui peut n'avoir pour effet que de hâter la mort, et qui, même en cas de succès, ne donnera que quelques semaines ou quelques mois d'une vie misérable. Ce qui peut aussi engager à pratiquer la gastrostomie, c'est que cette opéra-

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tion, que nous pouvions il y a quelques années croire presque toujours mortelle, n'a pas la gravité que l'on pensait pouvoir lui attribuer. C'est pour ces motifs que j'ai pratiqué la gastrostomie, mais il ne faut la faire que lorsqu'on a la presque certitude que sans elle la mort sérail prochaine et lorsque l'état général du malade permet d'espérer, en cas de succès opératoire, une survie un peu longue. Ce qu'il importe, c'est de ne pas attendre que lesforces du malade soient tout à fait épuisées, et c'est parce qu'on a surtout opéré dans ces conditions que les insuccès ont été d'abord si nombreux, on pourrait dire si constants.

Toutefois, avant d'en venir à ce moyen, peut-on avec quelque espoir de succès en essayer d'autres? L'œsophagotomie interne au moins, sinon plus dangereuse que la gastronomie n'offre pas, en cas de succès, les avantages de cette dernière opération. Mais on peut essayer l'emploi du tube œsophagien à demeure, méthode thérapeutique encore nouvelle, par conséquent n'ayant pas fait ses preuves d'une manière suffisante, mais qui paraît avoir de sérieux avantages.

Rétrécissements non cancéreux. — Quelques-uns sont syphilitiques, mais le plus grand nombre est consécutif à l'ingestion d'une substance caustique. Marcel Cohen dans un important travail en a réuni 53 observations, qui ont donné 24- guérisons et 29 morts, soit une mortalité de 54 p. 100. Sur ces 29 cas, la mort n'aurait été que 12 fois la conséquence directe de l'opération, mais il faut y ajouter sept autres opérés morts d'inanition ou d'épuisement dans une période de quatorze heures à vingt-huit jours. C'est donc encore comme on le voit une mortalité assez élevée.

Ces 24 guérisons méritent d'être examinées de près, car nous allons voir que la vie est fort compromise lorsque l'alimentation est faite exclusivement par une fistule stomacale et que, soit directement, soit par la diminution de la résistance vitale, des maadies dénature diverse sont venues amener la mort de presque tous les malades, dans un temps plus ou moins long. Nous n'avons aucun détail sur le cas de Satzensko, il nous reste donc 23 malades guéris et dont nous connaissons un peu l'histoire consécutive. Neuf d'entre eux sont morts ultérieurement. Trois ont succombé à la phthisie : celui de Verneuil après quinze mois ; celui de Patzelt après cinquante-cinq jours, celui de Rupprecht après sept mois. Les deux opérés de Trendelenburg ont succombé l'un à une carie du rocher après quatre ans, l'autre à des accès fébriles après huit mois. Les opérés dePye Smith et de Langenbeck

sont moris de pneumonie, le premier après dix-huit mois, le second après deux cent dix jours. J'ignore la cause de la mort de l'opéré de T.angenbeck survenue le troisième mois.

L'opérée de Howse mérite une mention particulière, elle guérit et on put fermer la fistule vingt mois après; mais le rétrécissement reparut, la malade s'affaiblit et mourut sans qu'une nouvelle opération eût pu être faite.

Restent donc U opérés chez lesquels la guérison paraît avoir été permanente ou du moins assez longue pour que les observateurs n'aient pas connu leur mort. Or, chose absolument remarquable et sur laquelle j'attire vivement l'attention, chez 10 d'entre eux la perméabilité de l'œsophage était rétablie, à des degrés divers. Un onzième, nègre opéré par Staton, n'introduisait les aliments par la fistule qu'après les avoir mastiqués et insalivés. L'observation de VVhitehead manque de détails et les malades d'Albert et de Dupont avaient conservé l'imperméabilité de l'œsophage.

Chez 5 opérés la perméabilité de l'œsophage se rétablit sans opération ; ceux de Davies Colley et de Bryant pouvaient avaler la viande hachée, ceux de Herff, de Jones et de Mac Namaura avalaient leur salive, cette dernière malade, il est vrai, assez difficilement et l'observation ne va pas au delà de trois mois.

Chez 5 autres opérés le rétrécissement fut guéri chirurgicalement; Albert, Schattauer employèrent la dilatation, Hjort l'électrolyse, Schedé l'œsophagotomie préalable. Bergmann, pour un rétrécissement siégeant au cardia, sentant par la fistule qu'une olive de dilatateur introduit dans l'œsophage n'était séparée de l'estomac que par une faible épaisseur de tissus, mortifia ces tissus par compression et rétablit la perméabilité de l'œsophage.

Lorsqu'on lit les observations de gastrostomie publiées, on peut être frappé de ce fait que, dans un certain nombre de cas, l'opération eut pu être évitée si on eût mieux pratiqué les tentatives de dilatation. La vie ne paraît assurée que si l'on peut ultérieurement rétablir la perméabilité de l'œsophage, c'est donc toujours ce qu'il faudra rechercher; aussi faut-il insister sur la dilatation plus qu'on ne l'a fait trop souvent. Je tiens compte cependant de ce fait que la gastrostomie peut être parfois regardée comme une opération d'urgence, que l'on pratique pour prévenir la mort par inanition et pour se donner le temps d'agir plus tard sur le rétrécissement. Je ne crains pas de dire qu'en employant mon procédé de dilatation immédiate progressive par les bougies coniques avec conducteurs, on évitera souvent la nécessité d'ouvrir l'estomac.