IV. — Du trichiasis

Le trichiasis consiste essentiellement dans la rétroversion d'un ou de plusieurs cils. Il complique généralement l'entropion, et c'est pourquoi ils ont quelques indications communes. Mais il existe souvent à part et offre alors des indications spéciales.

Au total, il y a ici deux grandes indications : ou redresser les cils déviés, ou les détruire; mais on peut agir dans ce double objet ou sur les cils mêmes, ou sur les bulles ciliaires, ou sur le bord palpébral : d'où six méthodes secondaires auxquelles se rattachent encore un plus grand nombre de procédés.

I. Redressement des cils. — Heraclite de Tarente collait les cils déviés aux cils sains; Aétius propose de les coller à la peau de la paupière; Rhazès, de les friser en dehors. Celse, à l'aide d'une aiguille enfilée d'un cheveu de femme, dans l'anse duquel on engageait les cils, leur faisait traverser un pli de la peau de la paupière. Ce procédé est absurde; les autres seraient tout au plus, et momentanément, palliatifs.

II. Arrachement des cils. — Ce procédé paraît remonter à Antonius Musa. On saisit chaque poil avec une pince à disséquer ou une pince à épiler, et on l'arrache par une traction subite. Moyen excellent, mais purement palliatif.

III. Redressement des bulbes et du bord palpébral. — Malgaigne proposait il y a trente ans de pratiquer de la manière suivante cette opération qui n'avait été encore ni tentée ni proposée. On scinderait, disait-il, la portion de peau qui recouvre les bulbes suspects par deux incisions verticales; on décollerait les bulbes du cartilage tarse par urie dissection qui séparerait en deux le bord libre de la paupière; et, pour maintenir ces bulbes renversés en dehors, on aurait le choix entre divers moyens : ou bien une serre-tine appliquée sur la peau de la paupière pour attirer en dehors et en bas le lambeau décollé; ou une serrefme rapprochant les lèvres de l'incision par-dessous le lambeau ainsi refoulé en dehors; ou enfin l'excision et la cautérisation, comme nous les verrons appliquées pour renverser toute l'épaisseur du bord palpébral.

L'opération proposée par Malgaigne a été pratiquée suivant deux procédés analogues par Arlt et par Von Grsefe.

DU TRICHIASIS.

Procédé de Arlt. 7- S'il s'agit de la paupière supérieure, on la saisit avec la pince de Snellen (fig. 373) et l'on enfonce un petit ténotome entre la ligne formée par les cils et la ligne formée

Fie. 373.

Pince do Snellen.

parles oriQces des glandes de Meibomius (fig. 374). Le couteau ressort au-dessus du point qui correspond au bord adhérent du cartilage tarse et mené le long de ce bord en détachant comme un pont un lambeau de peau adhérent seulement par

Fig. 374.

Trichiasis, procc'de' de Arlt. — Sonde cannelée engaç^ée sons le lambeau contenant les cils. L'autre lambeau circonscrit par deux incisions a déjà été enlevé,

ses extrémités et contenant dans son épaisseur les bulbes des cils qu'il s'agit de redresser. Ce premier temps exécuté, on trace une seconde incision au-dessus du bord adhérent et à une distance qui varie avec la somme de raccourcissement qu'il faut ob-

tenir; cette incision et la précédente circonscrivent un lambeau cutané qu'on dissèque et qu'on enlève. On place alors quelques points de suture dont le rapprochement raccourcit la face cutanée de la paupière et relève les cils déviés.

Procédé de Von Grœfe. — 11 consiste à pratiquer l'incision parallèle au bord libre, comme dans, le procédé de Arlt; mais sur chaque extrémité de l'incision AB tombent deux autres incisions verticales CA, DF^, circonscrivant unlambeau quadrangulaire qu'on fait remonter en excisant à sa base un repli de la peau H dont on réunit les bords par des points de suture.

FiG. u75.

Procédé de Yon Graefe.

A,B, incision du bord libre.

CA, DB, incisions verticales.

H, lambeau enlevé.

FiG. 376.

Procédé de Panas.

Le procédé de Arlt a l'inconvénient de ne redresser que très peu les cils qui correspondent aux extrémités de l'incision, là où la perte de substance est minime; mais celui de Von Graefe fait courir le danger de la gangrène du lambeau dont la vitalité est diminuée par l'excision elliptique H (fig. u75).

Procédé de Panas. — On fait à quelque distance du bord libre une incision parallèle à ce bord. De ses extrémités on fait partir deux incisions allant jusqu'au bord libre et circonscrivant un petit lambeau quadrangulaire qu'on détache par dissection de saface profonde jusqu'au bord liljre oii il continue à adhérer (fig. 376). Dans la figure, l'incision a été par erreur trop éloignée de ce bord. Puis on retranche du bord horizontal du

DU TRICHIASIS.

lambeau un liséré plus ou moins large, suivant qu'on veut plus ou moins le raccourcir. On place ensuite des points de suture en nombre suffisant, et en nouant les fils on attire en bas le lambeau, lequel en raison du raccourcissement qu'on lui a fait subir tire en dehors le bord libre et les cils déviés en dedans.

Procédé d'Anagnostakis. — Ce procédé, applicable au trichiasis partiel de la paupière supérieure, est dérivé de celui

FiG. 377.

Procédé d'Anagnostakis (Incisions).

de Graefe. Il consiste à mener deux incisions verticales jusque sur le bord libre et sur la limite des parties présentant des cils déviés (fig. 377) ; puis, ce petit lambeau étant détaché, on en excise l'extrémité libre (lig. 378) et on le rattache par deux points de suture au bord libre de la paupière (fig. 379).

Fig. 378.

Pi'océdé d'Anagnostakis. — Excision du bord du lambeau.

Fig. 379.

Procédé d'Anagnostakis. — Suture-

Procédé de Herzenstein. — 11 a pour but de redresser les cils par une sorte de bascule en exerçant sur leurs bulbes une pression que des adliéic nces, suites de l'inflammation, rendent permanente. L'œil étant protégé par une plaque de métal ou d'ivoire, Herzenstein enfonce entre les cils et la ligne des follicules de MeiLoniius une aiguille à manche dont le chas est percé près de la pointe. L'aiguille, menée perpendiculairement au bord libre, vient ressortir par la peau au-dessus du niveau du

bord adhérent du cartilage tarse. On dégage le fil et on retire l'aiguille. Puis on enlile de nouveau le fil qu'on avait dégagé, l'on réintroduit l'aiguille au point où elle était sortie, et on la mène sous la peau, parallèlement au bord libre, pour la faire sortir plus loin. On répète la môme manœuvre de dégagement du fil et de l'aiguille; on l'arme de nouveau et on la fait cheminer sous la peau, du point d'oii elle venait de sortir, au bord libre de la paupière (fig. 380). On a en définitive mené une anse de fil encadrant le cartilage tarse par son bord adhérent, et dont

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FiG. 380.

Procédé de Herzenstein.

les chefs sortent vers le bord libre de la paupière. Ces chefs sont noués, et la striction qu'ils opèrent fait relever le bord libre du cartilage et par conséquent les cils. Aussitôt que la suppuration paraît, le fil est coupé et enlevé.

De tous ces procédés, celui de Arlt est celui qui paraît devoir donner le plus souvent et le plus sûrement les meilleurs résultats.

IV. Destruction des bulbes. — Déjà Celse indique la cautérisation avec le fer rouge; Aétius propose de diviser les bulbes entravers pour que la cicatrice empêche les poils de croître. Aujourd'hui on emploie le fer rouge, les caustiques et l'extirpation avec le bistouri.

1° Cautère actuel. Procédé de Champesme. — On commence par arracher les cils déviés avec des pinces ; puis, renversant la

DU TRICHIASIS. 47

paupière en dehors et garantissant avec soin le globe de l'œil, on cautérise chaque bulbe en particulier à l'aide d'un cautère actuel terminé par une pointe longue de quelques millimètres, qui supporte un renflement sphérique assez volumineux pour conserver la chaleur nécessaire à l'opération.

11 est fort difficile de porter le cautère dans les bulbes assez rapidement pour qu'il ne soit pas refroidi. Le procédé suivant pare à cet inconvénient.

Procédé de Carron du Villars. — Sans arracher le cil, et en s'en servant au contraire comme guide, on enfonce dans chaque bulbe une épingle à insectes; quand toutes les épingles sont implantées, on les réunit par un petit nœud de iil d'argent bien recuit, et l'on saisit le groupe avec un fer à papillottes rougi à blanc. On préserve l'œil en le recouvrant de papier gris mouillé et maintenu par une cuiller de bois.

Ce procédé n'est guère applicable qu'à deux ou trois cils à la fois; autrement les épingles sont sujettes à s'échapper, et la cautérisation peut aussi dépasser les limites convenables : Desmarres en a vu résulter une perte de substance et un coloboma de 2 millimètres de profondeur.

''2° Electrolyse. Procédé de L. Le Fort. — L'emploi du cautère actuel, même du cautère électrique, est tout à fait inapplicable, car on ne cautérise pas seulement les bulbes mais aussi les parties voisines, et l'on a une large perte de substance. La cautérisation, comme le propose Carron du Villars, est tout à fait illusoire. J'emploie depuis 1872 un procédé très simple et fort efficace. Il consiste à introduire dans chaque bulbe de cil dévié une aiguille à coudre enfilée d'un fil d'argent. Les fils sont tordus en une seule masse qu'on met en rapport avec le pôle négatif d'un appareil à électrolyse. La communication avec l'autre pôle est faite avec une aiguille enfoncée dans un des cils déviés qu'on a réservé sans y placer d'aiguille en rapport avec le faisceau commun (fig. 381). il suffit de faire agir le courant pendant quelques secondes pour que la destruction des bulbes soit complète. Tel était le procédé primitif. J'ai trouvé plus facile d'appliquer sur la tempe un électrode large ordinaire fporte-éponge, ou charbon recouvert de peau de chamois mouillée; et d'enfoncer successivement dans chaque bulbe l'aiguille d'or à manche.

3" Emploi des caustiques. Procédé de Solera. — Il se sert de petits crayons de potasse caustique enduits d'une couche de gomme

OPÉRATIONS SPÉCIALHS.

laque ou de cire d'Espagne. On découvre la potasse dans l'étendue de 1 millimèlre au plus, et on l'applique sur la peau à 2 milli-

FiG. 381.

Procédé de L. Le Fort.

mètres environ du bord palpébral, et parallèlement à sa direction, vis-à-vis des cils déviés. A mesure que le caustique agit, un aide

FiG. 382.

Procédé de Vacca Bcrlinfrhierie.

essuie la peau pour qu'il ne fuse pas vers l'œil. Ti-ois ou quatre attouchements produisent une petite plaie artificielle, qu'il suffit

DU TUICHIASIS. 49

de cautériser ensuite autant de fois pour mettre à découvert les bulbes, qui paraissent sous la forme de filets noirâtres. Dès qu'on les aperçoii on s'arrête; on essuie la paupière avec soin, et on la recouvre d'une compresse imbibée de vinaigre, qu'on renouvelle plusieurs fois dans la journée. Dès le lendemain on peut laisser l'œil à découvert.

Ce procédé demande une attention très active pour ne pas laisser fuser la potasse ; on cite un cas oii l'œil a été atteint et détruit. C'est, en somme, un procédé détestable que je ne rapporte que pour mémoire.

4» Extirpation par le bistouri. Procédé de Vacca Berlinghieri. — On commence par tracer avec de l'enci'e, sur la peau de la paupière, une ligne qui indique exactement dans quelle étendue les cils sont détournés de leur direction normale. Vue lame de métal ou de corne est glissée entre l'œil et la paupière, pour soutenir Puneetgaranlir l'autre ; le chirurgien pratique alors deux incisions verticales qui commencent à 3 millimètres du bord palpébral, et s'y terminent ; puis on les réunit par une incision transversale qui, comme les deux premières, ne pénètre pas plus loin que la peau (fîg. 382). On saisit le lambeau circonscrit pnr ces trois incisions avec l'ongle ou avec une pince, et on le dissèque de manière à mettre à nu les bulbes des cils, situés les uns près des autres, immédiatement sous les téguments. On doit enlever les cils un à un, ou, si le sang empêche de les distinguer, détacher et emporter le tissu cellulaire dans lequel ils sont renfermés; après quoi le lambeau est réappliqué sur la plaie.

Procédé de L. Le Fort. — J'emploie depuis 1866, quand la déviation porte sur un groupe de cils, un procédé qui m'a presque toujours réussi. Après avoir saisi le bord palpébral avec la pince de Snellen, je fais une incision parallèle et sousjacente à la peau en a^.ant de la ligne des cils (fig. 383). Une seconde incision semblable est faite du côté de la conjonctive entre les cils et les glandes de Meibomius; puis avec des pinces à griffes' et des ciseaux minces j'excise ce petit lambeau moyen dans lequel sont compris les cils et leurs bulbes. 11 n'est pas besoin de suture, et la cicatrisation se fait dans les vingt-quatre heures.

V. Agrandissement de la fente palpébrale. — Procédé de Pagenstecher. — On fait sur la commissure externe une incision prolongeant la fente palpébiale, intéressant la peau dans une étendue de 8 millimètres et la conjonctive dans une étendue de

(3 millimètres. Puis ou exerce en haut et en bas une traction verticale, ou réunit alors la conjonctive aux bords de la peau limitant l'incision.

Procédé de Richet. — On fait à la peau de la commissure deux incisions qui se réunissent à angle aigu et l'on enlève le lambeau cutané triangulaire dont le sommet est en dehors et la base à la commissure. Gela fait, on incise linéairement la conjonctive dans l'étendue où ell« est mise à découvert et on suture sur les deux lèvres de la plaie les lambeaux de conjonctive avec la peau de manière à border la peau avec la muqueuse et à empêcher l'adhérence ultérieure des deux bords de l'incision. J'ai mis plusieurs

FiG. 383.

rocédé de L. Le Fort.

OIS en usage ces deux procédés plus théoriques que pratiques, et je n'ai pas eu à m'en louer beaucoup, car une fois la peau incisée la conjonctive se rétracte et l'on n'a plus qu'une surface cruentée dans laquelle on ne peut tailler deux lambeaux conjonctivaux. Si théoriquement le procédé de Richet paraît très avantageux, pratiquement il est inférieur à celui de Pagenstecher.

VL Excision du bord palpébral (Schreger). — Le bord malade de la paupière étant saisi et renversé, l'opération, fort simple, consiste à enlever par une incision en V la portion du bord palpébral contenant les bulbes des cils déviés, et à réunir la plaie par suture; ou même, au besoin, à retrancher avec des ciseaux courbes, dans un lambeau semi-elliptique, toute la portion altérée avec les cils qu'elle contient.

DE L'ECTKOPION. 51

Appréciation. — Il faut tenir compte de l'étendue du trichiasis, s'il n'y a que quelques cils déviés le mieux est de les détruire ; mes procédés par éleclrolyse ou par excision, mais surtout le premier remplissent parfaitement l'indication. Si la déviation porte sur la plus grande partie des cils, on ne saurait les détruire sans défigurer le malade, les procédés de Arlt et de Panas qui recherchenl le redressement par déplacement du bord ciliaire sont applicables. L'agrandissement de la fente palpébrale ne peut convenir que s'il y a en même temps ectropion.