III. — De l'entropion

L'entropion est le renversement des paupières en dedans. Comme sa gravité provient surtout du renversement des cils, qui entretiennent une irritation continuelle de la conjonctive, il a été souvent confondu avec le trichiasis, et les procédés applicables à l'un ont été décrits sous le nom de l'autre. Sans doute il y a quelques indications communes, mais il y en a aussi de particulières.

L'entropion est dû surtout à deux causes : à la contracture du muscle orbiculaire, et il s'accompagne assez souvent, quand il est ancien, d'une laxité considérable de la peau; à la déformation du cartilage tarse. On a cherché à agir soit sur la peau, soit sur l'orbiculaire dans la première variété; on a agi directement sur le cartilage tarse dans la seconde. On a cherché aussi à détruire le principal inconvénient de l'entropion en détruisant les bulbes ciliaires.

I. Laxité des téguments. — On y remédie de deux manières : ou bien en essayant de procurer la rétraction des téguments sans les détruire, ou bien en y opérant une perte de substance. A la première méthode se rattachent la suture et les serresfines; à la seconde, l'excision, les casseaux et la cautérisation,

1'^ La suture. — Déjà connue des hippocratiques et conservée par toute l'antiquité, elle consiste à passer une anse de fil à travers la peau de la paupière, à la plus grande distance du bord palpébral, puis une deuxième anse au voisinage de ce bord; on serrait les deux anses de manière à faire former un pli aux téguments, et on laissait la ligature jusqu'à ce qu'elle tombât d'elle même en sectionnant les parties serrées par le fil. Le procédé étant tombé en désuétude. Von Graefe l'a proposé de nouveau en 1868 et l'a mis en usasre.

1° Les serres-fines. — Goyrand a appliqué les serres-fines à l'entropion, comme les anciens y appliquaient la suture. On saisit entre les mors de deux serres-fines un repli de la peau, assez considérable pour que la paupière soit ramenée en dehors, et on les laisse ainsi trente-six ou quarante-huit heures ; après quoi on les enlève pour les replacer tout à côté, afin que les téguments ne risquent pas d'être ulcérés. Au bout de six ou huit jours de ces applications successives, on les enlève définitivement; la paupière n'a plus de tendance à se renverser en de-

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tlcins. Elle offre bien une légère tuméfaction, mais qui disparaît avec rapidité.

Panas a repris ce procédé, qui a l'inconvénient d'être fort douloureux.

3" Lexcision de la peau. — Elle se pratique en travers ou en long. La section en travers se fait en soulevant la peau avec les doigts, avec des pinces ordinaires ou spéciales, et en enlevant le pli avec des ciseaux, ou bien en cernant le lambeau avec le bistouri etle disséquant; après quoi les uns appliquent la suture, les autres s'en abstiennent.

L'excision longitudinale a été pratiquée par Janson.

Paul d'Égine étreignait la peau entre deux petites attelles jusqu'à mortification. Barlisch avait imaginé pour le même effet un compresseur dont les deux branches étaient rapprochées par une vis. Quadri a provoqué des eschares par la cautérisation avec l'acide sulfurique. D'autres ont eu recours au fer rouge. La cautérisation est un procédé dangereux qui doit être absolument rejeté.

II. Contracture de l'orbiculaire. — Key, en 1825, a excisé quelques-unes des fibres du muscle les plus rapprochées du bord palpébral, après les avoir mises à découvert. L'incision est à la fois plus simple et plus rationnelle ; on l'a pratiquée par deux procédés.

1° Section directe. Procédé de Wardrop. — On divise l'angle externe des paupières d'un coup de ciseaux dirigé transversalement en dehors et comprenant à la fois la peau, le muscle et la muqueuse.

2° Section sous-cutanée. Procédé de Cunier. — On enfonce un ténotome effilé vers le centre de la paupière, au niveau du rebord orbitaire, et l'on en fait glisser la pointe par-dessous le muscle orbiculaire jusqu'au bord palpébral. Alors, en portant le tranchant du côté de la peau, et retirant lentement le ténotome, on coupe le muscle d'arrière en avant; le doigt appliqué sur la peau favorise l'opération en suivant tous les mouvements de la manœuvre. Gomme ce sont, dit-on, les fibres les plus rapprochées du bord palpébral qui sont principalement contractées dans l'entropion, on recommande de faire arriver la pointe du ténotome jusqu'à ce bord, sans quoi le résultat serait incomplet.

Von (Tr^/"e pratique, pour remédier à l'entropion spasmodique,

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9^ édit. H. — 3

l'opéralion suivante (fig. 371) : il fait, au travers de l'épaisseur de la peau, une incision curviligne parallèle au bord de la paupière et allant d'une commissure à l'autre. 11 enlève alors un triangle de peau circonscrit par deux incisions se rejoignant vers le bord adhérent de la paupière, dissèque les lambeaux afin de les mobiliser, et les réunit par quelques points de suture. La

FiG. 371.

Entropion, procédé de Von Gi'ifife.

largeur du triangle à sa base et la longueur de ses côtés varient avec l'étendue de la difformité.

Le blépharospasme est plus le souvent symptomatique d'une inflammation de la cornée ou de la conjonctive, d'une névralgie sus-orbitaire, etc. C'est alors un phénomène réflexe. Dans ce cas, Von Grœfe, sur le conseil de Piombeig, a coupé le nerf sus-orbitaire et a fail cesser la contraction de l'orbiculaire. Cette opération, répétée un certain nombre de fois dans des cas analogues, a le plus souvent été suivie de succès.

Collodion. — Lorsque l'entropion est léger et surtout lorsqu'il est récent et dû à un peu de contracture, comme cela arrive quelquefois après l'opération de la cataracte, on peut se borner à appliquer sur la peau, préalablement lavée avec un peu d'alcool, une légère couche de collodion, qu'on renouvelle tous les deux ou trois jours.

ENTROPION. 39

III. DÉFORMATION DU CARTILAGE TARSE. — Tantôt il paraît seulement raccourci, ou bien il est enroulé et recourbé d'une manière vicieuse.

['' Incision double. Procédé de Guthrie. — On introduit la lame d'un petit bistouri mousse ou celle d'une paire de ciseaux également mousses à l'angle externe de l'œil, et l'on fait à la paupière une incision perpendiculaire comprenant toute son épaisseur et de 6 à 12 millimètres de longueur; une autre incision de même étendue est pratiquée à l'angle interne, en dehors du point lacrymal. Ces deux incisions doivent être prolongées de telle sorte que la portion de la paupière qui contient le cartilage tarse soit parfaitement libre et n'obéisse plus à l'action du muscle orbiculaire. On la renverse alors complètement sur le front, où l'opérateur la maintient avec le doigt indicateur de la main gauche, tandis qu'il achève de couper les adhérences, s'il en existe, qui la laisseraient encore soumise à ce muscle. On la laisse ensuite retomber sur l'œil, et l'on fait relever naturellement la paupière au malade. Si l'on s'aperçoit que le cartilage tarse garde dans ces mouvements une courbure anormale, on enlève, par une incision transversale, une portion de la peau comprise entre les deux incisions, et l'on retranche une portion de ce cartilage suffisante pour que cette ablation détruise sa courbure. C'est surtout près de l'angle interne que se remarque cette exagération de courbure du cartilage, et conséquemment que l'excision doit être le plus considérable. On passe ensuite dans les bords de la plaie transversale quatre anses de fil, dont les extrémités, ramenées sur le front, y sont collées par une bandelette agglutinative, et empêchent la portion détachée de la paupière de se réunir dans les mêmes rapports qu'auparavant. Guthrie fait traverser toute l'épaisseur de la paupière à l'anse placée près de la commissure interne.

^-^ Excision du cartilage tarse. Procédé de Saunders. — Après avoir introduit entre la paupière et le globe de l'œil une plaque mince de corne ou d'argent sur laquelle on tend la paupière du malade, on incise les téguments et le muscle orbiculaire dans la direction du cartilage tarse immédiatement audessus des racines des cils; on dissèque ensuite avec précaution la surface externe de ce carlilage jusqu'à ce que son bord orbitaire soit mis à nu; et enfin on le détache sur les côtés, en se gardant d'intéresser le point lacrymal.

Ce procédé est fondé sur ce fait anatomique que, l'élévateur

de la paupière s'insérant aux téguments et à la conjonctive, l'ablation du cartilage ne lui ôte point ses attaches. La cicatrisation se fait avec rapidité; mais toujours Saunders a vu se développer sur la plaie extérieure un fongus assez considérable qu'il détruisait facilement par les caustiques et mieux encore avec le bistouri.

Au lieu d'attaquer le cartilage par la peau, Tyrrell l'enlevait en incisant la conjonctive.

^^ Procédé de VonGrœfe. — Lorsqu'il s'agit de la paupière supérieure et qu'à l'entropion de cause spasmodique se joint une dé-

FiG. 372.

Opération de Von Graefe, pour l'entropion avec excision triangulaire du cartilage tarse.

formation du cartilage tarse, Graefe emploie le même procédé; mais dans l'aire du triangle cutané il circonscrit un second triangle, inversement disposé, dont la base répond au bord adhérent de la paupière. 11 enlève en ce point les fibres de l'orbiculaire et résèque une portion triangulaire du cartilage (fig. 372), ne conservant que la conjonctive. Les points de suture sont appliqués de telle sorte que le fil moyen passe au niveau de la base du triangle cartilagineux cutané, de manière à en rapprocher les bords. Les autres fils s'appliquent comme dans le procédé précédemment décrit.

Procédé de Streatfield. — 11 pratique à 2 millimètres audessus du bord libre et parallèlement à ce bord une incision qui va jusqu'au cartilage tarse. Des extrémités de cette incision il

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en fait une seconde curviligne à concavité inférieure allant également jusqu'au cartilage et il enlève les parties de peau et d'orbiculaire limitées par ces incisions. 11 fait alors sur le cartilage tarse, mis à découvert, deux incisions parallèles à l'axe de la paupière, légèrement espacées en avant, mais qui se rejoignent vers la face profonde du cartilage et qui interceptent un prisme . triangulaire dont la base répond à la face antérieure du cartilage. Strealfield abandonnait la plaie à la guérison spontanée; par suite de la rétiaction cicatricielle, il comptait que le rapprochement des lèvres de la plaie du cartilage aurait pour effet de le redresser.

Procédé de Snellen. — Il opère comme Streatfield, mais il rapproche les bords divisés du cartilage par des points de suture. La suture est faite avec un fil armé, à chaque bout, d'une aiguille. La première aiguille traverse la lèvre supérieure de l'entaille faite au cartilage, puis la peau du bord libre un peu au-dessus de la ligne des cils, la seconde aiguille traverse de même la peau à 4- millimètres du trou de sortie de la première. Trois lils traversant ainsi l'entaille supérieure du cartilage traversent en six points le bord libre. En serrant les fds on redresse le cartilage.

D'autres procédés employés pour le trichiasis sont aussi applicables à l'entropion.

IV. Excision des bulb^is ciliaires.. Procédé de Schreger. — On fait une incision parallèle au bord de la paupière, assez distante pour comprendre toute la hauteur des bulbes; Hardegg la pratiquait à une ligne de l'insertion des cils. On saisit alors la peaucomprise ei tre l'insertion etlebordpalpébralavec une petite pince à crochet, et on l'attire à soi, en enlevant à petits coups de bistouri toute l'épaisseur occupée par des bulbes ciliaires. II faut éviter de toucher au cartilage, que l'on reconnaîtra facilement à sa couleur blanche, si l'on a soin de faire assidûment essuyer le sang par un aide, et ne laisser aucun des bulbes ciliaires, reconnaissables à leur teinte noirâtre.

11 arrive quelquefois que l'opération détermine des douleurs lancinantes le long du nez; elles cessent une ou deux heures après. On recouvre la plaie de compresses d'eau froide pendant quelques heures, puis on se contente de recouvrir l'œil d'une simple compresse sèche. La plaie guérit ordinairement en huit ou dix jours.