CRÉATION D'UN ANUS ARTIFICIEL

dans le tiers postérieur de sa circonférence. Mais l'espace dans lequel il est ainsi en dehors de la séreuse est très variable, et il faut d'autant plus prendre garde de léser le péritoine en dehors que cette membrane en ce point est très mince, et presque adhérente à l'aponévrose du transverse. Aucun indice certain n'indique cette limite ; bien plus, la position peut seule nous avertir que nous sommes sur le côlon plutôt que sur un autre intestin qui serait recouvert du péritoine pariétal ; car des trois bandelettes longi-

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Anus artificiel — Disposition des points de suture.

tudinales du côlon qui auraient pu nous servir de guides, l'une se trouve en avant, l'autre en dedans, la troisième en dehors; et c'est l'espace compris entre ces deux dernières que nous avons à attaquer en arrière. Heureusement, dans les cas où l'opération est nécessaire, l'intestin est généralement distendu par des matières fécales et par des gaz.

Chez les nouveau-nés, les rapports sont très différents.! Le rein, deux fois plus gros pour le moins, proportionnellement, que chez l'adulte, descend jusque dans le bassin, et occupe conséquemment tout l'espace ilio-costal. Heureusement le côlon'n'est pas en avant, mais descend le long de son bord externe; et c'est

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là qu'il faut le chercher. Si toutefois il s'était porté plus en dedans pour gagner le côté droit, comme dans les anomalies signalées par Huguier, oa remonterait le long du bord externe du rein, sûr de le trouver à sa place normale dans sa partie supérieure.

Procédé d'Amussat. — Je décrirai d'abord l'opération chez l'adulte. Le malade doit être couché sur le ventre, un peu incliné du côté droit, et l'abdomen soulevé par un ou deux coussins. On pratique une incision transversale à la peau, à deiix travers de doigt au-dessus de la crête iliaque, en commençant au bord externe de la masse commune au sacro-lombaire et au long dorsal et poursuivant en dehors dans l'étendue de quatre à cinq travers de doigt. Après la peau et les couches sous-cutanées, on tombe sur le grand dorsal, qu'il faut diviser en travers dans le tiers postérieur de l'incision, et sur le grand oblique, qu'on divise dans les deux tiers antérieurs ; au-dessous d'eux le petit oblique, puis le transverse, puis l'aponévrose. Toutes ces couches musculaires sont divisées d'abord en travers, puis verticalement, pour avoir une incision cruciale et mieux découvrir l'intestin; on peut même au besoin soulever le carré lombaire et inciser son bord externe. On arrive enfin sur le tissu adipeux qui enveloppe le côlon, et qu'il faut enlever avec précaution; après quoi le point important est de s'assurer de la position de l'intestin et de ses limites.

Sur le cadavre, on le reconnaît à sa couleur verdâtre ; ce signe existe aussi quelquefois sur le vivant. Par la percussion, on s'assure bien qu'on se trouve sur un intestin quelconque; la pression avec le doigt fait éprouver une sensation de résistance sur l'intestin, tandis qu'en dehors il y a comme un défaut de résistance : néanmoins, pour ne conserver aucun doute, il faut le mettre à découvert des deux côtés. S'il était contracté, on le chercherait en arrière; quelquefois, dans ce cas, il est complètement caché sous le carré lomlDaire, qu'il faudrait diviser.

Le côlon enfin reconnu, on le traverse en haut et en bas avec deux aiguilles; de telle sorte qu'on puisse le tendre avec les anses de fil, écartées d'environ 3 centimètres l'une de l'autre. Dans l'intervalle des deux anses, on donne un coup de trocart : l'issue des gaz ou même des matières fécales délayées avertit que l'on est bien dans l'intestin, et avec un bistouri herniaire on y fait une incision cruciale. Les matières commencent à sortir; on aide leur expulsion par une ou deux injections d'eau tiède, dirigées dans le bout supérieur et dans le bout inférieur. Quand le ventre est bien dég;igé, on attire en avant l'ouverture faite à l'intestin à