II. — Étranglenient interne. li:ntcrofoiuie. liaparotomie

La création d'un anus anormal au-dessus du point où siège l'étranglement interne a surtout été mise en honneur par Nélaton et pendant assez longtemps les chirurgiens n'ont pas eu recours à d'autres méthodes opératoires. Cependant cette opération était le plus souvent suivie de mort et après y avoir eu recours

plusieurs fois avec l'insuccès ordinaire en pareille circonstance, il me parut qu'elle ne remplissait pas les indications thérapeutiques.

En effet, si elle ouvre une issue aux matières intestinales et fait cesser les symptômes dus à la surdistension de l'intestin, elle n'amène le plus souvent qu'une amélioration passagère. Si en effet il existe un étranglement, il n'en subsiste pas moins et les symptômes reparaissent bientôt avec toute leur violence en prenant de plus en plus ceux d'une péritonite.

J'ai montré en effet en 1865 {Gazette hebdomadaire) que les phénomènes qui accompagnent la hernie étranglée et l'étranglement interne sont dus à l'irritation des nerfs de l'intestin et à sa réaction sur les plexus sympathiques, de là les désordres dans la circulation, la calorification et les douleurs horribles, déprimantes propres à la sensibilité spéciale de ces nerfs, insensibles au contraire aux traumatismes extérieurs. J'ai donné, je crois le premier, l'explication du mécanisme de la mort, parfois si rapide, dans la péritonite, alors qu'en apparence le cœur et le cerveau sont indemnes.

J'ai montré, sans contestation possible, que la suspension du cours des matières n'entrait, par elle-même, que pour une part insignifiante dans les accidents, car dans plusieurs cas, après avoir levé, par l'opération du débridement, un étranglement herniaire, et donné de l'opium à mes opérés, je voyais tous les accidents disparaître de suite, bien que la première garde-robe n'eut lieu que cinq, huit et même neuf jours après l'opération

La véritable indication me parut donc, non pas de livrer un libre cours aux matières, en ouvrant l'intestin au-dessus de l'obstacle, tout en laissant subsister cet obstacle, mais d'aller à la recherche de l'obstacle lui-même et de le lever toutes les fois que cela serait possible. Ce n'est qu'au commencement de 1870 que j'eus l'occasion d'appliquer ces idées sur une malade du service de mon collègue Bucquoyà l'hôpital Cochin, malade âgée que nous pensions tous deux atteinte d'étranglement interne, alors qu'il s'agissait d'un cancer de l'S iliaque.

Dans celte première opération, j'avais fait à l'abdomen au niveau de la ligne blanche une ouverture assez large et j'eus beaucoup de peine à réintroduire dans le ventre les intestins fortement di^tendus par les gaz. Je ne puis même y arriver qu'après avoir pratiqué, avec une aiguille creuse, un certain nombre de ponctions. Cette complication ne contribua pas peu à amener une terminaison fatale.

Pour éviter cette complication, qui n'est pas seulement une

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gêne pour l'opérateur, mais un danger pour le malade dont les intestins restent, quoiqu'on fasse, exposés à l'air, j'ai employé dans un autre cas le procédé suivant.

Il s'agissait d'un jeune homme de dix-huit ans atteint d'un étranglement interne et déjà presque à l'agonie, lorsque je fus appelé auprès de lui. Il y avait un fort ballonnement du ventre. Je fis au-dessous de l'ombilic une incision de cinq à six centimètres ; par cette ouverture se présenta une anse intestinale distendue par les gaz. Je la refoulai dans le ventre en même temps que j'attirai au dehors celle qui lui faisait suite et je continuai cette manoeuvre, faisant ainsi passer sous mes yeux une assez longue portion de l'intestin, jusqu'à ce que je sentis une certaine résistance à la venue de l'intestin. J'introduisis alors deux doicrts dans le ventre, et suivant l'anse sur laquelle je lirais un peu de la main gauche, j'arrivai à sentir distinctement une bride qui retenait l'intestin. Je recourbai le doigt derrière cette bride que je pus amener en face de la plaie. C'était une bride péritonéale, résultant d'une péritonile ancienne; je la sectionnai avec les ciseaux, je réintroduisis l'intestin, fermai le ventre par les sutures ordinaires à double étage; les accidents disparurent de suite et le malade guérit.

On n'est pas toujours aussi heureux et il peut arriver non seulement qu'on ait fait une erreur de diagnostic, mais aussi qu'on ne puisse trouver l'obslacle, ou qu'après l'avoir trouvé on ne puisse le vaincre et le supprimer, comme dans certaines invaginations. Dans ce cas on garde à l'extérieur le bout supérieur, le plus près possible de l'obstacle, on ferme la plaie, sauf dans la partie qui reçoit l'intestin qu'on a conservé et l'on pratique l'anus artificiel avec les précautions ordinaires.

Je donne la préférence à la laparotomie sur l'entérotoniie; maii j'insiste sur un point qui me parait important. En règle générale il ne faut faire l'opération que lorqu'il y a ballonnement du ventre. Lorsque ce symptôme manque on esta peu près sûr d'avoir affaire à une péritonite tuberculeuse ou autre, à des lésions organiques, etc., et non à un étranglement interne.

JIl. — Kntérostoniie.

J'ai cru devoir la rapprocher de la gastrostomie dont elle est l'analogue, voir page 386.